危重病人的营养支持

危重病人营养支持现代临床营养支持已经超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持到功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分营养支持原则：尽早开始。维持机体水、电解质平衡为第一需要。在复苏早期，血流动力学尚未稳定或存在严重的酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时期。任何形式的营养支持，应配合应用胰岛素，控制血糖水平＜8.3mmol／L，以降低碳水化合物或匍萄糖对糖代谢的影响。营养支持途径：肠外营养支持（PN）和肠内营养支持（EN）。只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。 能量补充原则：应急早期，合并有全身炎症反应的急性重症患者，能量供给在20-25K／calKg／d,既所谓“允许性”低热量喂养。对于病程较长、合并感染和创伤的病人，病情稳定后的能量补充需要适当增加，目标喂养可达30-35Kcal／Kg／d。 肠外营养支持（PN） 应用指正：不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人1、胃肠功能障碍的重症病人 2、由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 3、存在尚未控制的部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。早期PN（入ICU或创伤后24h内）与延迟的EN相比，前者感染性并发症明显降低。不宜给予肠外营养支持：1、早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱平衡 2、严重肝功能衰竭，肝性脑病 3、急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 4、严重高血糖尚未控制。 经肠外补充的主要营养素 1、碳水化合物 葡萄糖、乳果糖、山梨醇、木糖 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热量的50-60％，应根据糖代谢状态进行调整。 2、脂肪乳剂 长链脂肪乳剂--提供必需脂肪乳 中长链脂肪乳 剂--不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率。含脂肪的全营养混合液应在24小时内均匀输入。脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间>12小时 脂肪补充量一般为非氮白质热量40-50％：摄入量可达1-1.5g（Kg/d），应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应均匀缓慢输注。 3、氨基酸/蛋白质 一般以氨基酸作为肠外营养蛋白质补充的来源。静脉输注的氨基酸液含有各种必需氨基酸（EAA）和非必需氨基酸（NEAA）。EAA与NEAA的比例为1比1-1比3, 重症患者肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g（Kg/d）,相当于0.20-0.25g（Kgd），热氮比100Kcal比1gN-150Kcal比1gN. 4、水、电解质的补充 5、维生素与微量元素的补充 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成部分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。 肠外营养支持途径及选择原则 经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股静脉和外周中心静脉导管（PICC）途径。首选锁骨下静脉置管途径。 肠内营养支持 重症病人在条件允许的情况下，应尽早使用肠内营养。通常早期肠内营养是指--进入ICU24-48小时内，在血流动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养 肠内营养应用指症：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。 肠内营养无论是在支持疗效、花费、安全性还是可行性都明显优于肠外营养。 肠内营养的禁忌症 1、肠梗阻 2、肠道缺血 3、严重腹胀或腹腔间室综合症 。 肠内营养途径选择及营养灌放置 1、经鼻胃管途径 2、经鼻空肠置管 3、经皮内窥镜 下胃造瘘 4、经皮内镜下空肠造口术 对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的危重的病人，宜选择经空肠营养。 肠内营养的管理：1、头高位（30-45度） 2、严密检查胃腔残留量（6小时1次），如潴留量≦250ml，可维持原速度，如潴留量≦100ml，增加输液速度增加输注速度20ml/h，如果潴留量≧250ml，应暂时停止输注或降低输注速度。3、对肠内营养耐受不良的病人，可用胃肠动力药物 ，4、肠内营养开始时营养液应由稀到浓，使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 5、在喂养管末端夹加温器 不同危重症的营养支持原则 一、sepsis和MODS病人的营养支持 1、应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热量：氮比可进一步降低至80Kcal比 1gN--130Kcal比1gN。 2、支链氨基酸有促进蛋白质合成、抑制蛋白质分解的作用，补充支链氨基酸有重要意义 3、谷氨酰胺可以改善sepsis免疫细胞功能，还可促进肌肉蛋白的合成。（0.3-0.6g/Kg/d） 4、严重sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂 二、创伤病人的营养支持 1、与其他重症病人相比，烧伤病人有胃肠功能时宜及早开始肠内营养，烧伤病人6小时内给予肠内营养是安全、有效的 2、对重度颅脑损伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养 三、急性肾功能衰竭病人的营养支持 接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的营养素 四、肝功能不全病人的营养支持 1、合并肝功能不全的重症病人，营养支持应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例 2、合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热量以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂 3、肝移植术后早期可积极进行肠内营养 五、急性重症胰腺炎病人的营养支持 1、急性重症胰腺炎病人，初期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑空肠营养 2、急性重症胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充 六、急慢性呼吸衰竭病人的营养支持 1、慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养 2、慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白质热量中碳水化合物的比例 七、心功能不全病人的营养支持 心衰病人的营养支持宜选择热量密度较高的营 养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测新功能 热量密度较高的营养配方，适当增加选择 特殊营养素的药理作用 1、谷氨酰胺在重症病人的应用 谷氨酰胺是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60.是肠粘膜、淋巴细胞、肾小管等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功能起调节与促进作用。 接受肠外营养的重症病人应尽早补充药理作用的谷氨酰胺（0.3-0.58g/Kg/d） 静脉补充谷氨酰胺有利于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损伤的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益 2、精氨酸在ICU重症病人的应用 添加精氨酸的场内营养对创伤和手术后的病人有益 严重感染的病人，场内营养不应添加精氨酸 3、鱼油在重症病人的应用 对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持可添加药理作用的鱼油（0.1-0.2g/Kg/d） 重症病人营养支持中的血糖控制 任何形式的营养支持，都应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≦8.3mmol/dl,并应避免低血糖发生

第２４卷第４期　

２００２年８月　右江民族医学院学报　

Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｙｏｕｊｉａｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ　ｆｏｒ　Ｎａｔｉｏｎａｌｉｔｉｅｓ　Ｖｏ１．２４　Ｎｏ．４　Ａｕｇ．２００２　

外科危重病人的营养支持　

黄权　

（广西百色地区人民医院，右江民族医学院附属西南医院普外科，广西百色５３３０００）　

关键词：危重病人医疗借养；肠营养；胃肠外营养；营养和代谢疾病；营养需要　

中图分类号：Ｒ４５９．３　文献标识码：Ａ　文章编号：１００１—５８１７（２００２）０４—０６０３—０２　

近年随着对外科危重病人病理生理及代谢异常改变的深　

入研究，越来越多的学者认识到外科危重病人可因声代谢状态　

导致严重的营养代谢障碍和免疫衰竭，从而易发难以控制的感　

染和不可逆的细胞功能损害，甚至导致病人的死亡Ｌ】ｊ。营养支　持在临床治疗中日趋重要，己成为外科危重病人极为重要的治　

疗措施。现就营养支持在外科危重病人的应用作一综述。　ｉ外科危重病人的代谢改变　外科危重病人因神经内分泌反应而表现出高代谢状态。　有研究表明Ｌ２　Ｊ，此时整体蛋白质分解率较正常增加４０％～　

５０％，尤其是骨骼肌，其降解率提高到６８％～１１３％，分解出的　

氨基酸部分经糖异生作用后供给能量，邵分供肝脏合成急相蛋　

白（（　反应蛋白、抗胰蛋白酶等），此时病人每日约需７０ｇ蛋白　

质。由于蛋白质分解增加，体内的肌酐、尿素与氨生成量增多．　

呈明显的负氮平衡；机体每日可丢失氮２０％・　３０％，严重创伤　时机体氮排出量达２８ｇ／ｄＥ　同时，氨基酸、甘油与乳酸的糖异　

生增加，体内的糖量可较正常增加１５０％～２００％　虽然体内胰　

岛素的分泌量正常，甚至增高。但由于存在胰岛索抵抗，葡萄糖　载体的作用受到抑制，糖的氧化代谢发生障碍，糖利用受限．但　脂肪氧化的速度增加，可达正常速度的２００％引。因此，外科危　重病人的代谢改变使分解代谢明显高于合成代谢，能量消耗增　

加，并有乳酸血症。外科危重病人的代谢改变为营养支持提供　了基础条件。　２外科危重病人营养支持的必要性　

危重患者营养支持试题及答案

危重患者营养支持试题及答案篇一：危重症患者的营养支持

危重症患者的营养支持

现代重症医学与临床营养支持理论和技术的发展几乎是同步的，都已经历了约半个世纪的历史。大量的数据表明，在住院重

症患者中，由于疾病的影响使营养不良难免发生，而这种营养不良，特别是低蛋白性营养不良，不仅增加了住院患者的死亡率，

而且显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出，早期适当的营

养支持治疗，则可显著地降低上述时间与费用。 重症患者营养支持的总目标是供给细胞代谢所需要的能量与营

养底物，维持组织器官结构与功能，通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的

发展与转归。虽然营养支持并不能完全阻止和逆转重症患者严重

应激的分解代谢状态和人体组成改变，但合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，

防治其并发症。因此，临床营养支持作为重症患者综合治疗的重要组成部分，应得到足够的重视。

第一节 概述

虽然危重症医学近年来发展迅速，但住院重症患者营养不良的发生率却未见下降，其原因包括：社会人口老龄化；ICU医学水平

的提高使重症患者生命延长、病情更加复杂迁延；应激时的缺氧

代谢使各种营养底物难以利用；严重的病理生理损害（意识、体

力、消化器官功能）妨碍重症患者进食；部分慢性患者往往存在

长期的基础疾病消耗；病理性肥胖患者的增多；入院时忽视对危重患者营养状态的评估等。任何代谢紊乱或营养不良都可影响组

织、器官功能，而营养状态的进一步恶化又可使器官功能衰竭，因此，营养支持已经成为重症患者治疗中不可缺少的重要内容。

一、营养支持概念

早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充，随着对机体代谢过程的认识加深以及对各种营养底物代谢途

径的了解，人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径给予，对疾病的预后有着显著不同的影响。如不同

危重患者营养支持的原则

危重患者营养支持是在重症病情下提供适当的营养支持，以维持高代谢和高能耗状态，促进患者恢复健康。在危重患者中，营养支持是一项复杂而至关重要的治疗手段，能够改善患者的临床结局、减少并发症、提高生存率和促进康复。

危重患者的营养支持原则主要包括以下几个方面：

1.提供足够的能量：危重患者代谢速率相对正常人增加，急性期和康复期的能量需求很高。根据患者的能量消耗情况，评估每日能量需求，并通过合适的途径供给足够的能量，以满足患者的代谢需求。

2.合理控制蛋白质摄入：蛋白质是组织修复和恢复功能的基本物质，对危重患者而言尤为重要。患者在急性期和康复期均需要足够的蛋白质来保持氮平衡和支持免疫功能。根据患者的病情和代谢情况，评估每日蛋白质需求，通过静脉或肠道途径供给合适的蛋白质。

3.维持水电解质平衡：水和电解质的稳定是维持细胞功能和生理平衡的关键。危重患者由于高能耗和高代谢率，容易出现水电解质紊乱。经过严密观察和检测，及时纠正水和电解质的紊乱，确保维持患者的水电解质平衡。

4.合理选择途径和速度：危重患者的消化功能通常受损，可能无法经口进食，因此需要选择适当的途径供给营养。如口服、胃肠道、肠外等途径，根据患者的具体情况进行选择。同时，逐步增加营养支持的速度，以避免过度负荷和消化系统的不适应。

5.个体化营养支持：危重患者具有很高的异质性，不同的病情和代谢状态需要个体化的营养支持。在制定营养支持计划时，应结合患者的病情、年龄、性别、营养状况等因素进行评估，制定个性化的营养计划，以最大限度地满足患者的营养需求。

6.多学科合作：危重患者的营养支持需要由多个学科共同参与，如医生、营养师、护士、药师等。各学科应密切协作，及时进行营养评估、调整和监测，确保患者得到恰当的营养支持。

综上所述，危重患者营养支持的原则主要包括提供足够的能量、合理控制蛋白质摄入、维持水电解质平衡、合理选择途径和速度、个体化营养支持以及多学科合作。这些原则能够帮助危重患者维持合适的代谢状态，促进康复和恢复健康。