简明疼痛评估量表完整

T/CNAS 01-2019

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简明疼痛评估量表（BPI）

患者姓名： 病案号： 诊断： 评估时间：

评估医师：

1. 大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在 您是否还感到有别的类型的疼痛？

（1）是 （2）否

2. 请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“ X ”标出。

3,请选择下面的一个数字，以表示过去24h内您疼痛最剧烈的程度。

23 4 5 6 7 8 9 10

（无痛） （能够想象的最剧烈疼痛）

4.请选择下面的一个数字，以表示过去24h内您疼痛最轻微的程度。

1 23 4 5 6 78 9 10

（无痛） （能够想象的最剧烈疼痛）

4. 请选择下面的一个数字，以表示过去24h内您疼痛的平均程度。

23 4 5 6 7 8 9 10

（无痛） （能够想象的最剧烈疼痛）

6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。

0 1 23 4 5 6 7 8 9 10

（无痛） （能够想象的最剧烈疼痛）

4. 您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？

5. 在过去的24h内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以 2

表示疼痛缓解的程度。

（无缓解）0 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（完全缓解）

6. 请选择下面的一个数字，以表示过去24h内疼痛对您的影响

（1）对日常生活的影响

0 12 3 4 5 6 7 8 9 10

（无影响）

（完全影响）

（2）对情绪的影响

0 12 3 4 5 6 7 8 9 10

（无影响）

（完全影响）

（3）对行走能力的影响

0 12 3 4 5 6 7 8 9 10

（无影响）

（完全影响）

（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）

疼痛评估量表(通用)

市人民医院疼痛评估量表

科室：

住院号 姓名 床号 性别 年龄岁

疼痛强度（视觉模拟评分法）：

1———2———3———4———5———6———7———8———9———10

无痛 1-3 轻度疼痛（睡眠不受影响）

4-6 中度疼痛（睡眠受影响）

7-10 重度疼痛（严重影响睡眠）

疼痛性质：

刀割痛 □酸胀痛 □闷胀痛 □撕扯痛 □压榨痛 □牵拉痛 □烧灼痛 □针刺痛

电击痛 □切割痛 □暴裂痛 □绞痛 □其他________________________

伴随症状：

恶心 □呕吐 □便秘 □腹泻 □瘙痒 □口干 □眩晕 □麻木

抑郁 □焦虑 □发热 □其他________________________

疾病诊断：

简要病史：

简要查体：

斜线阴影标示疼痛部位

止痛用药：

一阶梯：

1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆

1.2）双氯芬酸钠：英太青

1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生

1.4）布洛芬缓释胶囊：布洛芬芬必得

1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林

1.6）氨基比林：去痛片

1.7）吲哚美辛控释：消炎痛

1.8）对乙酰氨基酚：扑热息痛

1.9）帕瑞昔布：特耐

二阶梯：

2.1）盐酸曲马多：奇曼丁

2.2）氨氛待因

2.3）可待因双克因强痛定

三阶梯：

3.1）盐酸哌替啶：杜冷丁

3.2）氨酚羟考酮：泰勒宁

3.3）地佐辛丁丙诺啡

3.4）吗啡控释片：奥施康定 美施康定

3.5）吗啡缓释片：美菲康

3.6）芬太尼舒芬太尼

WHO疼痛治疗的5个主要原则：

1.口服给药

2.按时给药

3.按三阶梯原则给药

4.用药个体化

5.严密观察患者用药后的变化

本疼痛评估量表由市人民医院制定，用于记录患者的疼痛情况，以便医生更好地进行治疗。

患者的个人信息应该在表格上填写清楚，包括住院号、姓名、床号、性别和年龄。疼痛强度可以通过视觉模拟评分法来评估，分为无痛、轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。同时，疼痛的性质和伴随症状也需要记录在表格上，以便医生更好地了解患者的病情。

疼痛评估表

姓名 _________ 性别_年龄_岁 床号 _____ 住院号 __________

评估日期：

1、疼痛数字评分法

用数字式0~10代替文字来表示疼痛的程度。将一条直线等分为 10段，按0~10

分次序评估疼痛程度。

书写方式为：在描述过去24小时内最严重的疼痛的数字上画圈。

0无痛 1-3轻度疼痛（疼痛不影响睡眠） 4-6中度疼痛

7-9重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒） 10剧痛

0 12 3456 789 10

2、疼痛强度（视觉模拟评分法）：

0 ----- 1 ----- 2 ----- 3 ------ 4 ----- 5 ----- 6 ----- 7 ----- 8 ------- 9 ---- 10

疼痛性质 □刀割痛

□烧灼痛

□其他 □酸胀痛

□针刺痛 □闷胀痛

□电击痛 □撕扯痛

□切割痛 □压榨痛

□暴裂痛 □牵拉痛

□绞痛

□恶心 □呕吐 □便秘 □腹泻 □瘙痒 □ 口干

伴随症状 □眩晕 □麻木 □抑郁 □焦虑 □抑郁 □发热

□其他 0无痛 1-3 轻度疼痛（睡眠不受影响）

4-6中度疼痛（睡眠受影响） 7-10重度疼痛（严重影响睡眠）

三阶梯止痛用药 非甾体 （1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆 （1.2）双氯芬酸钠：英太青

（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生 （1.4）布洛芬缓释胶囊：布洛芬 芬必得

（1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林 （1.6）氨基比林：去痛片

（1.7）吲哚美辛控释：消炎痛 （1.8）对乙酰氨基酚：扑热息痛

（1.9）帕瑞昔布：特耐

弱阿片 （2.1）盐酸曲马多：奇曼丁 （ 2.2）氨氛待因

（2.3）可待因双克因强痛定

强阿片 （3.1）盐酸哌替啶：杜冷丁 （ 3.2）氨酚羟考酮：泰勒宁

（3.3）地佐辛 丁丙诺啡 （3.4）吗啡控释片：奥施康定 美施康定

（3.5）吗啡缓释片：美菲康 （3.6）芬太尼 舒芬太尼

简明疼痛评估量表（BPI）

患者姓名： 病案号：

诊断：

评估时间： 评估医师：

1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是 ⑵否

2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。

3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。

（不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈）

4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。

（不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈）

5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。

（不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈）

2 6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。

（不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈）

7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？

8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。

（无缓解）0 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％（完全缓解）

9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响

（1）对日常生活的影响

（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）

（2）对情绪的影响

（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）

（3）对行走能力的影响

（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）

（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）

（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）