第三章酸碱平衡紊乱

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第三章 外科病人的体液失调

前 言

1、 本课题是一个现代基础医学的重要课程，复杂而又多见，是总论的重点和难点，对其研究尚处于细胞外液阶段。

2、 水电酸碱失衡属某原发病的并发症，失调的形式多种多样，其失调多以丢失为前题。

3、 水、电、酸碱、热卡之间的失调是相互影响的。

4、 人体有着先进的“自控系统”，在治疗过程中忌生搬硬套计算公式。

第一节 概述

一、体液的组成:

(一)、量的构成：体液的主要成份是水和电解质。可分为细胞内液和细胞外液，其量随性别、年龄、肥瘦而异。具体含量见下表。

细胞内液 功能性细胞外液*

体液 （４０％） 组织间液 （１３－１４％）

男占体重60% 细胞外液 (１５％) 非功能性细胞外液**

(女占50%) (20％) 血浆 （１－２％）

(新生儿占80%) （５％）

* 能迅速地和血管内液体或细胞内液进行交换，取得平衡，在维持水电平衡上有着很大作用的组织间液称为功能性细胞外液。

**能缓慢地和血管内液体或细胞内液进行交换，取得平衡，虽也有着各自生理功能，但维持体液平衡作用甚小的组织间液称非功能性细胞外液。包括结缔组织水和所谓的透细胞水．．．．的脑脊液、关节液、消化液等。

透细胞水：由细胞的转送、分泌活动所形成。其成分与血浆不同，在产生或丢失量显著者增多时，也可引起不同类型的体液平衡失调。如霍乱。

（二）、离子分布

细胞内、外液主要阴阳离子分布图表：

细胞外液 细胞内液

阳离子 Ma+(142mmol/L) K+(150mmol/L)

1 第三章 酸碱平衡紊乱

【知识结构提要】

特点：血浆[HCO3+]原发性减少

AG增大型：乳酸酸中毒、酮症酸中毒、肾排酸功能障碍等AG正常型：丢失碳酸氢根离子；含氯盐药物摄入多

缓冲系统：H++HCO3-→H2CO3→H20+CO2，CO2由肺排出

代谢性 代偿调节 肺的调节：H+↑或pH↓→呼吸中枢↑→CO2排出增多

酸中毒 肾的调节：排酸保碱

细胞内外离子交换：H+进入细胞内、细胞内K+外移

心血管系统：回心血减少、心肌收缩力降低等

对机体的影响 中枢神经系统：神经系统功能障碍

骨骼肌改变：影响骨骼发育

特点：血浆[H2CO3]原发性增高

原因：呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓病变等

呼吸性 细胞内外H+与K+交换，HC03-与Cl-交换

酸中毒 肾的代偿调节：泌H+、泌NH3和重吸收HCO3-增加

单纯性 对机体的影响：对中枢神经系统损害突出

特点：血浆[HCO3+]原发性升高

盐水反应性碱中毒：胃肠H+丢失过多、低氯性碱中毒

第四章 酸碱平衡及酸碱平衡紊乱

第一节 酸碱物质的来源及稳态

一、体液酸碱物质的来源（略）

二、酸碱平衡的调节

当体内Ｈ＋负荷增加时是靠各种缓冲系统及肺肾的调节作用来维持体液的pH相对稳定。

（一）体液的缓冲作用

１、细胞外液的缓冲作用 在细胞外液中有：

NaHCO3／H2CO３，Na2HPO4／NaH2PO4，NaPr／HPr

２、细胞内液的缓冲作用 在细胞内液中有：

KHCO3／H2CO3，K2HPO4／KH2PO4，

KPr／HPr，KHb／HHb，KHbＯ２／HHbO２

在血浆和红细胞中，分别以碳酸氢盐缓冲对及血红蛋白缓冲对，氧合血红蛋白缓冲对为主，其中以碳酸氢盐缓冲对的缓冲能力最强。

挥发酸：H2CO3 可以变成气体的CO2从肺排出体外，称之为挥发性酸。

固定酸：不能由肺排出体外，必须由肾从尿中排出的酸性物质，称为固定酸。如S042－、HPO42－、乳酸、有机酸。

体内挥发酸主要由非碳酸氢盐缓冲系统中的Hb缓冲对缓冲。固定酸能被所有缓冲系统包括碳酸氢盐和非碳酸氢盐（Buf－）所缓冲。 （二）肺在酸碱平衡调节中的作用【重点】

肺的调节作用是通过改变肺泡通气量和CO２排出量来实现的。肺泡通气量是受呼吸中枢的控制。延髓的呼吸中枢接受来自中枢化学感受器和外周化学感受器的信息。

（三）肾在酸碱平衡调节中的作用

肾主要调节固定酸，通过排泌H＋和NH3重吸收HCO3－达到排酸保碱的作用。

１、近端肾单位的酸化作用（HCO３－的重吸收）

在近曲小管上皮细胞的基侧膜和管腔膜上各有转运蛋白或

称载体，承担离子转运。在基侧膜上还有钠泵，能主动转运Na＋。

近端肾单位的酸化作用是通过近曲小管Ｎａ＋－Ｈ＋交换完成的。Nａ＋－H＋交换的结果是伴有HCO３－的重吸收。肾小管上皮向管腔分泌1moL的Ｈ＋，也同时在血浆增加 1moL的HCO3－，即每进行一次H＋－Nａ＋交换，就有 一个HCO3－重吸收入血。

酸碱平衡紊乱

1.正常机体酸性物质的来源(多)

挥发酸：各种高分子物质经代谢产生大量CO2，它与水生成H2CO3；可经肺呼吸排出，亦可通过肺调节，称为酸碱的呼吸性调节

固定酸：各种高分子物质含有氮、硫、磷等元素，经代谢可产生尿酸、硫酸和磷酸等。不能经肺排出。可通过肾脏排出，亦可经过肾进行调节，称为酸碱的肾性调节。

2.正常机体碱的来源（少）

体内氨基酸脱氨基产生NH3；蔬菜、瓜果中的柠檬酸盐、苹果酸盐经三羧酸循环可生成NaHCO3、KHCO3。

3.机体对酸碱平衡的调节机制

①血液：血浆缓冲对；红细胞（Hb缓冲对，其他缓冲对）即时，缓冲作用不能持久

②肺呼吸：频率和深度变化调节肺泡通气量，H2CO3→CO2，排出体外；数分钟至数小时，效能最大

③肾脏：排H＋、泌NH3重吸收HCO3－ ，排出固定酸，保碱；数小时至数天，作用持久

④细胞内液：H＋－K＋交换→细胞内缓冲对→细胞外液[H+]

⑤骨骼：骨盐溶解，Ca2＋＋H2PO4 →慢性代谢性酸中毒时的代偿

⑥肝细胞通过合成尿素清除NH3，进行机体的酸碱平衡调节。

4.反映酸碱平衡的常用指标和意义

血浆pH=6.1+lg [HCO3— ] / [H2CO3]

①pH：血液pH通常是指动脉血中H＋浓度的负对数。

pH7.45：失代偿性碱中毒；pH7.35：失代偿性酸中毒

pH在正常范围： 1、正常人，无酸碱平衡紊乱存在2、存在代偿性酸或碱中毒：由于机体的代偿，血浆  HCO3－ / H2CO3 比值仍维持在20/1左右，故pH在正常范围内。3、混合性酸碱平衡紊乱：同时存在使pH变化趋向相反的不同类型的酸碱平衡紊乱，由于pH变化暂时相互抵消，使所测pH尚在正常范围。

②动脉血CO2分压（PaCO2）：PaCO2是动脉血血浆中以物理状态溶解的CO2分子所产生的张力。正常值：4.39 ～ 6.25kPa（33 ～ 46 mmHg）平均为 5.32 kPa（40 mmHg） H2CO3 1.2mmol/L 血浆PaCO2的高低直接取决于肺泡通气量，两者呈反相关的关系。PaCO2是反映酸碱平衡呼吸性因素的最佳指标。