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【经典】8种膝关节常见关节病的X线诊断
作者：聊城市第二人民医院葛英霖
（下方为视频讲解内容）
（下方为视频对应图文内容）膝关节常见关节病
•骨性关节炎
•类风湿关节炎
•关节结核
•幼年特发性关节炎
•血友病性关节炎
•痛风性关节炎
•弥漫型腱鞘巨细胞瘤
•滑膜软骨瘤病
一、骨性关节炎
•临床：
以老年人居多，随年龄增长发病率增加
可与创伤、职业或肥胖有关
•分布：
双侧多见，多不对称
主要累及内侧胫股间隙及髌股间隙
•X线表现：
1.本身无明显骨质疏松（可为全身性骨质疏松累及）
2.关节间隙不均匀狭窄（以内侧胫股间隙及髌股间隙为著）
3.关节面硬化、光整，边缘骨赘形成，软骨下囊变
4.缺乏骨侵蚀
类风湿关节炎：临床：
•多见于女性
•可以发生于任何年龄，30~50岁为高峰
•血清类风湿因子（RF）以及抗环瓜氨酸多肽（CCP）阳性，血
沉快
分布：
•双侧多见，可对称或不对称
•内外侧胫股间隙多均匀受累，可同时累及髌股间隙
由葛英霖老师主讲的骨神联合授课的影像视频课程在影领千聊直播间上线，感兴趣的朋友可收藏，随时收听。
患者膝关节x线片显示明显骨赘、关节间隙疑似变窄,根据k-l分级标准属于iii级概述说明以及解释1. 引言1.1 概述膝关节是人体最大、最复杂的关节之一，在日常生活中起着承重和运动支持作用。
然而，随着年龄的增长和生活方式的改变，越来越多的人面临膝关节问题，如骨赘和关节间隙变窄等。
这些问题给患者带来明显的不适和运动功能障碍，严重影响了他们的生活质量。
本文将聚焦在患者膝关节X线片上显示出明显骨赘并伴有关节间隙疑似变窄的情况。
我们将对X线片上观察到的这些表现进行解释，并根据K-L分级标准对患者进行分类和分析，并提供相应的治疗建议。
1.2 文章结构本文共分为五个部分：引言、膝关节X线片显示明显骨赘、关节间隙疑似变窄、根据K-L分级标准属于III级患者简介与分析以及结论。
接下来将详细介绍各个部分内容。
1.3 目的本文旨在通过对患者膝关节X线片上观察到的明显骨赘和关节间隙疑似变窄的分析，以及根据K-L分级标准对患者进行分类和分析，提供相关的解释、治疗建议和康复预后评估。
通过全面了解患者膝关节情况，帮助医生和患者更好地理解病情，并做出正确的治疗决策，以提高患者的生活质量和康复效果。
请问是否还需要其他方面的补充说明？2. 膝关节X线片显示明显骨赘:2.1 解释骨赘的概念:骨赘是指在关节表面或骨量中出现的新生物质，通常是由于膝关节退行性病变引起的。
它们可以形成在膝盖骨（股骨和胫骨）的关节表面上，导致关节轮廓不规则并增加摩擦，最终损害关节功能。
2.2 分析X线片上的骨赘表现:对于患者膝关节X线片显示明显骨赘这一情况，我们需要仔细分析X线片上的表现。
通常，X线片会显示出位于股骨和胫骨之间或者股骨远端的颗粒状或团块状物质。
这些物质会导致关节间隙的不规则扩大，并且可能伴有软组织钙化。
此外，在X光片上还可以观察到关节边缘产生额外的硬化和毛刺。
这些异常改变会使得正常光滑运动受到限制，并可能导致疼痛和僵硬感。
2.3 骨赘可能对膝关节功能造成的影响:膝关节的骨赘会对其正常功能产生直接的影响。
【医学科普】详细解读骨关节炎的X光片
骨关节炎是中老年人群中最为常见的骨关节疾病之一，是一种由于机械性、代谢性、炎症和免疫等因素作用造成关节软骨变性、破坏和骨质增生为特征的一种慢性关节退行性病变。
骨关节炎是一个非常大的范畴，涉及的发病机制、病理特征及临床特点等等阿土伯在以后的科普中会逐步进行介绍。
这里仅以一个典型的骨关节炎X光片为例向大家介绍下骨关节炎在影像学检查上的典型表现。
看到下面这张X光片，相信即使对医学知识毫无概念的朋友们也能够发现哪一侧的膝关节出了问题。
首先看到的是骨关节炎侧的膝关节关节间隙狭窄乃至消失。
关节间隙的存在其实就是软骨的存在，软骨组织在X线中并不显影，当关节软骨存在时可以看到膝关节胫骨与股骨之间存在间隙。
而当晚期骨关节炎时，关节软骨彻底磨损消失，在X光片上关节间隙也就随之消失。
但对骨关节炎患者的X光片不仅仅是观察有无关节间隙的狭窄，下面的示意图中，标示了在X光片上常见的骨关节炎的各种表现。
严重的骨关节炎在X光片上会有这些明确的表现，而骨关节炎程
度较轻的患者，在X光片上通常难以发现问题，这时候就需要进一步进行磁共振检查。
在后续的章节中阿土伯会对骨关节炎在磁共振上的表现做一步进行解读！
来源：骨科阿土伯，版权归原作者所有。
X线入门骨关节X线片，读完这篇快速掌握！01X线检查在骨科的意义•了解骨折、脱位和骨的病变•是骨科最基本、最重要的辅助检查•是骨科伤病的第一道检查手段•是骨科伤病治疗过程中的基本监测手段•是评价治疗效果的基本手段02骨科X线检查的基本体位必要时可拍斜位、切线位、轴位或其他特殊位。
包括远、近关节；与正常侧对比。
03阅读X线片的一般原则•想像患者就站在你的面前（解剖标准体位）•原则上以X线标明的左、右侧为准•你的左侧就是病人（X线上）的右侧•按照医生习惯的方式呈放X线片•绝对不要在X线片上涂划、写字！04第一眼应该掌握的信息•是什么位置的X线片（正、侧、斜……）？•是左侧还是右侧？•X线显示的区域和范围•是什么类型的骨折？•不要忽视软组织和其他细节！05骨折部位的判断近端？远端？关节内？关节外？关节内骨折：内侧？中央？外侧？关节内骨折：关节面压缩？粉碎性？劈裂型？关节外骨折：横形？斜形？螺旋形？粉碎性？节段性？嵌插骨折？有无骨质疏松？注意骨骼的质量注意小儿生长板骨化中心、骨骺线理清X线片的逻辑顺序：•Length—长度•Angulation—骨折成角•Rotation—骨折远、近段的旋转•Displacement—骨折远端段的移位1.Length—长度2.Angulation—骨折成角正位：外翻与内翻？侧位：向前或向后？股骨颈骨折的成角判断：正常颈干角：125 - 135°小--内翻大--外翻成角的另一种方法：3.Rotation—骨折段的旋转判断内、外翻：永远指的是远端判断有无旋转：远近端都要考虑4.Displacement—远端移位06读片思路1.摄片体位2.左右侧识别3.什么骨、什么关节4.什么部位关节内：- 内侧、外层、中央- 压缩、粉碎、劈裂关节外：- 哪一段（远、中、近）- 什么形状- 详细描述（LARD）5. 骨的质量、其他细节07正常骨关节结构正常肩关节正常肘关节正常腕关节正常骨盆正位片正常膝关节正位片正常踝关节正常足侧位片正常足正位片正常胸椎正常腰椎08骨科常见疾病--骨折脱位1.锁骨骨折：•常发生在中段；•多为横断或斜行骨折；•内侧断端受胸锁乳突肌的牵拉常向上后移位；•外侧端受上肢的重力作用向内、下移位；•形成凸面向上的成角、错位缩短畸形。
膝关节影像解剖细节标注及意义剖析骨关节解剖特别是影像断层解剖是影像诊断的基础。
因为各种疾病的影像表现都以解剖为基础，反映病理、病理生理信息，表达为X 线检查或CT密度、MRI信号强度，或超声回波强弱，以及器官、结构或病变的形态。
各种疾病的病理改变都是在正常解剖和组织中发生、发展的。
病变的修复又回归于或结局于修复性组织。
因此，为适应现代医学影像发展的要求，我们不仅要熟悉人体整体解剖、局部解剖，更应熟悉影像断层解剖、组织和病理。
点击下方图片，查看肩、肘、腕关节影像解剖细节标注及意义剖析髋关节影像解剖细节标注及意义剖析膝关节膝关节是全身第二大关节，由股骨髁、胫骨平台和髌骨组成。
股骨髁和胫骨髁形成人体重要的持重关节，膝关节还包括髌股关节以及腓骨小头与胫骨外髁后面形成的胫腓近端关节。
膝关节冠状位X线、大切片解剖A.标本X线检查显示股骨远端、胫骨近端各有残留骺线（黑箭头），骨小梁以纵行骨小梁为主（黑箭），股骨髁间窝顶部有厚骨板（白箭），胫骨干骺部有小骨岛（斜边白箭）；B.该标本大切片显示：膝关节间隙有内侧半月板（白箭头）和外侧半月板（细长黑箭），内侧副韧带（黑三角），外侧韧带，胫骨平台髁间隆突处有前交叉韧带（白箭）。
标本中残留骺线显示欠佳（黑箭头），股骨髁间窝顶部（黑箭）膝关节轴位X线、大切片解剖A.标本X线检查显示髌骨（B），股骨内髁（M）和骰骨外髁（L）。
关节两侧为关节囊、支持带（白箭头）。
髁间窝顶骨板增厚（白箭）；B.标本大切片显示关节两侧关节囊，支持带（黑箭头），注意股骨髁间关节软骨深层带状坏死（白箭头）。
股骨髁间窝顶部骨板很微密（粗黑箭），股骨下端轴位显示骨小梁主要向后几乎平行排列（细黑箭）髌股关节膝关节标本轴位大切片：髌骨与股骨切迹构成髌股关节，髌骨前面有股四头肌腱（长粗箭）。
外侧髌骨支持带（短粗箭），内侧髌骨支持带（细长箭）左膝正常半月板左膝MRI冠状位梯度回波显示股骨髁与胫骨平台之间为内侧半月板（长黑箭）呈三角形，外侧半月板（小黑箭）体部亦呈三角形，其外缘与外侧副韧带分离呈液性高信号强度，半月板为纤维软骨均呈低信号强度正常半月板实体（但与内侧关节囊和侧副韧带没有相贴）右膝关节冠状位梯度回波T2WI序列正中偏后层面显示：两侧半月板均呈三角形低信号实体，上面为股骨面，下为胫骨面。
详细的膝关节X线解剖+解读+测量※※打造影像人自己的医学影像平台※※◎让学习成为一种习惯◎让知识成为一种内涵◎让专业成为一种交流◎让我们成为一世朋友※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※膝关节X线解剖膝关节X摄影标准【标准侧位X片要求】：①股骨内侧髁后缘与外侧髁后缘重叠，且投射管球与内外侧后髁的重叠缘垂直。
②最好能够清楚的显示胫股关节间隙与髌股关节间隙。
具体操作：管球从内侧向外侧投照，管球与每个病人膝关节的距离都应是一样的（图01）。
首先在X光透视下调整冠状位的投射角度，使内外侧后髁的轮廓线大体一致且两者的最凸点在一个水平（如下面图02右中红色虚线所示）。
然后再根据具体情况让病人将其大腿（股骨）内旋或外旋，从而使内外侧后髁完全重叠。
因此，股骨前内侧髁与前外侧髁可以不重叠；而股骨内侧髁远端与股骨外侧髁远端也可以不完全重叠，如图03-图04。
图05是一个非常不标准的侧位X光片。
从腓骨头的位置来看，这个片子中的股骨过于内旋了，导致内外侧后髁离得很远。
图06这个图比图例05稍好一些，但是从腓骨头的位置来看，片子的外旋稍大。
我们首先需要稍稍调整一下管球的投照角度，使内外侧后髁的轮廓基本一致，然后需要让病人适度内旋才能使内外侧后髁完全重叠。
图07这个图基本上符合标准侧位的要求了。
但是内外侧后髁还是没有完全重叠，因此病人再稍微旋转一点点就更理想了。
图08～图11是几个完美的标准侧位X光片【标准正位X片要求】：①投射角度需近似与胫骨平台平行，以清晰的显露胫股关节，并使胫骨平台的前后缘重叠；如果不能同时保证内、外侧胫骨平台的前后缘都重叠，那么需要优先保证磨损较轻一侧胫骨平台的前后缘重叠。
②膝关节正位X光片应包括股骨的远端1/4和胫骨的近端1/4。
③可清晰看到内外股骨上髁最凸点；而胫骨髁间棘刚好位于股骨髁间窝的中央。
④胫骨近端与腓骨近端稍有重叠，而髌骨位于滑车沟稍上方且位于中线或中线的稍外侧。
图12是标准的膝关节正位X光片【什么样的正位X光片是理想的】：最理想的是既可观察到明显的胫股关节间隙，同时又使内侧胫骨平台前后缘完全重叠（图13-图14）。
一篇文搞懂常见膝关节疾病X光片判读
常见膝关节疾病有以下三种：
(1) 退化性膝关节炎
(2) 类风湿性关节炎
(3) 自发性骨坏死
其他较为少见的类别包括创伤性膝关节炎、细菌性或是结核菌性膝关节炎、血友病膝关节炎、痛风膝关节炎等。
退化性膝关节炎
退化性膝关节炎的发生，综合了基因和后天施予膝关节承载的压力所致，常见因子如下：
概念上来说，退化性膝关节炎是“使用的结果”，是劳动负重工作或是体重过重导致关节磨损较快，这也是为什么减重就目前为止仍然是对于膝关节保养的重要因素之一，另外大腿肌力的不足也会使得膝关节内压力上升，进而增加磨损，根据2013年美国骨科医学会第二版治疗指引，减重、规律运动以及强化肌力、消炎止痛药物的使用对于退化性膝关节炎症状改善最有帮助，怎么解读这些资讯呢？
基本上就是如果有明显症状，短期使用消炎止痛药物缓解症状，待症状缓解之后，就要督促自己规律运动和训练大腿肌力，另外合并饮食控制来减重，达到长期的症状稳定，与疼痛症状“和平相处”。
退化性膝关节炎的X光表现
退化性膝关节炎『三大特点』
(1)不对称的关节缝隙狭窄
软骨的磨损好发在内侧，越是磨损内侧，整体轴线就越呈现内翻(O型腿)，内侧压力及磨损就更为增加，呈现恶性循环。
(2) 长骨刺
内侧受力增加，骨头的自然反应，就是长出许多赘生骨(骨刺)，企图增加面积、承载相同的力道，如此压力可较为降低，骨刺的出现，代表内侧所承受压力超过正常负荷，病患膝盖的弯曲伸直角度活动也常因为骨刺的出现而感到“卡卡”而使得活动受限。
(3) 膝盖变形
正常的膝盖呈现略微外翻(X型腿)，但多数退化性膝关节炎因内侧磨损，使得外观变得越来越内翻(O型腿)，内侧韧带组织孪缩、外侧韧带组织松弛，呈现张力不平衡及疼痛症状。
退化性膝关节炎X光分期
门诊常有病患询问关于退化性关节炎的X光分期，共分成四期，其中一二期较为轻微，三四期较为严重，在较为轻微的分期使用各类保守治疗(ex. 玻尿酸、维骨力、PRP等)治疗效果较为明显，而较为严重的分期，常需要口服止痛药或是关节内注射类固醇，或是需要接受手术，较能有效缓解疼痛。
特殊困难个案
在某些特别严重的退化性关节炎，需要手术医师具备较为丰富的手术经验、或是需要特殊设计的人工关节组件，以确保手术后病患具备稳定的关节及良好的功能。
反曲变形
反曲变形指的是膝盖能够伸直到超过水平180度，变成“向后凹”的一个状态，这样表示非常严重的退化性关节炎合併外侧和后侧的软组织松弛，人工关节置换手术当中需要谨慎而计画性的切割、或是甚至需要用到特殊设计的膝关节组件(ex. 铰链式人工膝关节, rotating hinge knee, RHK)，才能达到成功的手术结果。
髌骨脱臼
正常的髌骨轨道要坐落在股骨的正中央, 在某些严重的退化性膝关节炎的病患身上，髌骨会有严重向外脱位的状况，导致严重的膝盖前
方疼痛和影响关节弯曲伸直角度，人工关节置换手术当中借由正确的装置股骨、胫骨和髌骨组件，能够让髌骨轨迹重新回到股骨的正中央。
极度外翻膝
多数的退化性膝关节炎都是内翻膝(O型)，外翻(X型)比例较低，偶有遇到角度非常大的外翻膝合併严重的退化性关节炎，此时通常合併髌骨轨道严重向外偏移，借由人工关节置换手术当中正确的调整各个组件的位置，以及评估关节稳定性而决定是否需要使用较为限制型的人工关节 (ex. 髁骨限制性膝关节, condylar constrained knee, CCK) 来达到膝关节稳定、手术的成功。
类风湿性膝关节炎
类风湿性关节炎，是一种自体免疫疾病导致的关节内破坏，可以影响的重要关节包括肩、肘、膝、髋等上下肢重要活动关节，好发在中年以上的妇女，由于生物制剂治疗模式的大幅进步，有效控制疾病对于关节的破坏，因为重度类风湿性关节炎而需要接受人工关节置换手术的病患已经大幅减少。
类风湿性膝关节炎的X光表现
(1) 关节面侵蚀
类风湿性膝关节炎的起因，是由发炎的滑膜组织往软骨、韧带、骨头进行侵蚀破坏的反应，有别于退化性膝关节炎的不对称缝隙狭窄，可以观察到广泛、均匀的软骨破坏，对比正常的平滑软骨表面，类风湿性膝关节炎的软骨表面坑坑疤疤的，相当不平整。
(2) 软组织肿胀
类风湿性膝关节炎通常合併严重的滑膜炎以及关节内积水，发炎反应相当厉害，临床症状表现严重疼痛以及关节角度活动受限，对比正常X光片，可以观察到许多关节旁的“黑线”，就是软组织肿胀的表现，手术当中与一般稻草色的关节液不同，比较像洗米水的混浊白
色，需要与关节感染做出区别。
(3) 关节周遭骨质流失
类风湿性关节炎的疾病活性范畴很广，从很轻微到很严重都有，严重的类风湿性膝关节炎，病患往往因为疼痛使得行走功能严重受限，四肢骨头，特别是下肢在缺乏负重使用的情形之下，会产生很厉害的骨质流失，对比退化性膝关节炎的病患，X光可观察到骨头较“ 黑、透明”，而正常的骨头比较“ 白、不透明”。
类风湿性膝关节炎的手术考量
1. 病患疾病控制状况及药物停用评估
2. 极差的骨质和软组织状况
3. 感染风险增加
类风湿性膝关节炎，因为广泛的膝关节内破坏，所以高位胫骨截骨矫正手术或是部分膝关节置换手术基本上没有角色，全人工膝关节置换手术才能有效的处理症状及恢复功能，但这类病人手术前需充分评估身体状况，与风湿免疫科医师讨论个别药物停用以及复用的问题，手术医师需小心处理骨质和软组织较差的情形以避免术中骨折或是伤口愈合不良等併发症，另外，此类病患需特别注意伤口恢复状况以及做好相关预防手术感染的措施。
自发性膝盖骨坏死
自发性骨坏死，拆成两个字词，“自发性”指的是没有药物或是疾病所导致的疾病，“骨坏死”就是俗语所说“蛀洞”，就是骨头缺乏血液供应所造成的坏死塌陷。
自发性骨坏死，好发于65岁以上，女生较多，绝大多数发生在股骨内侧，单侧发生。
其发生的原因不明，但有理论指出可能跟停经后的骨质疏松、内侧受力较多、或是微小血管血流供应不良有相关，常造成症状为内侧膝盖疼痛合併关节积水疼痛。
其他续发性造成膝盖骨坏死包括使用类固醇、凝血异常或是其他代谢疾病，发生率相对少见。
自发性膝盖骨坏死的X光表现
(1)蛀洞
基本上的认识就是股骨内髁的蛀洞，可以看到X光上有不平整的凹洞，而凹洞的周围有一圈较白的新生骨，是蛀洞周遭所刺激的骨质新生，与髋关节股骨头缺血性坏死的X光片有异曲同工之处。
自发性骨坏死的手术考量
病患表现多为内侧关节面疼痛以及积水，虽然关节面不平整，但在较为年轻的病患仍然可以借由高位胫骨截骨矫正手术达到症状缓解，虽然蛀洞的部位在矫正后的追踪X光片上不会完全复原，但症状的缓解是明显的。
在较为年长的病患族群，部分(单髁人工关节置换)或是全人工膝关节置换手术在保守治疗无效的族群可提供相当的症状改善以及功能恢复。
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