脑卒中2
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脑出血
cerebral hemorrhage
主讲人：李学玲
二、病因
♦病因
高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；
先天性动脉瘤；
颅内动-静脉畸形；
脑动脉炎及血液病。
三、发病机制和病理变化
♦发病机制
高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂
出血
高血压→血管痉挛―――→坏死、破裂
三、发病机制和病理变化
♦病理变化
70％脑出血发生于基底节区
的壳核及内囊区。
出血→血肿→颅内容积↑
↓↓↓脑疝―→脑干→死亡。
脑组织水肿―→颅内压↑
四、临床表现
♦临床特点
多见于50岁以上有高血压病史者；
体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；
起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；
血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢
体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。
四、临床表现
♦基底节区（内囊）出血
壳核出血量< 30ml或丘脑数毫升出血
对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲
轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视
失语
系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致
四、临床表现
♦基底节区（内囊）出血
壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血
对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲
重型高热、昏迷、瞳孔改变
呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）
丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致
四、临床表现
♦脑桥出血
脑干出血最常见部位。
立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐
咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性
呼吸衰竭、四肢瘫痪。
多于48小时内死亡。
四、临床表现
♦小脑出血
轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平
衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。
重者发病时或发病后12－24小时内出现颅
内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而
死亡（血肿压迫脑干之故）。
四、临床表现
♦脑室出血
轻者头痛、呕吐、脑膜刺激
征，多无意识障碍及局灶症状。
重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩
小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性
瘫痪而迅速死亡。
四、临床表现
♦脑叶出血
顶叶出血最常见。
头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出
血破入珠网膜下腔）。
偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症
状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。
五、辅助检查
♦血常规
WBC增高。
♦尿常规
蛋白尿及尿糖阳性。
♦血生化
血尿素氮、血糖、血脂
增高等。
五、辅助检查
♦头颅CT或MRI（首选检查项目）
病后立即出现高密度影像。
五、辅助检查
♦脑脊液（非常规检查）
外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。
应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。
♦脑血管造影
动脉瘤、血管畸形征像。
六、诊断要点
♦50岁以上高血压患者
♦体力活动或情绪激动时突然发病
♦迅速出现局灶定位症状和全脑症状
♦头颅CT或MRI呈现高密度影像
七、治疗要点
♦治疗原则
防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；维持机体功能；防止并发症。
七、治疗要点
♦控制血压
随颅内压下降血压亦降低。
血压高于220/120mmHg时行降压处理。
常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。
七、治疗要点
♦控制脑水肿
20％甘露醇、速尿、10％复方甘油、地塞
米松、10％白蛋白。
注意甘露醇的致肾衰作用和激素的的致
应激性溃疡作用。
七、治疗要点
♦应用止血和凝血药物
对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病
所致必须应用。
6－氨基己酸、安络血等。
H2－RA、冰盐水内加去甲肾上腺素等。
♦手术治疗
开颅血肿清除术；脑室引流术等。
蛛网膜下腔出血
subarachnoid hemorrhage
主讲人：李学玲
一、概念
♦珠网膜下腔出血
（subarachnoid hemorrhage，SAH）
各种病因导致脑底部或脑及脊髓表面血管
自发性破裂，血液直接流入珠网膜下腔。
又称原发性SAH。
脑出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液
流入蛛网膜下腔称继发性SAH。
二、病因和发病机制
♦病因
先天性动脉瘤（最常见）、脑血管畸形、高
血压动脉硬化性动脉瘤、脑底异常血管网病（moyamoya病）、感染性脑动脉炎、颅内肿瘤、结缔组织疾病、血液病。
二、病因和发病机制
♦发病机制
动脉瘤和动静脉畸形
管壁薄弱
血管破裂蛛网膜下腔三、病理
♦颅内容物增加致颅内压增高
♦血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征
♦血液刺激丘脑下部和脑干致高血压和心
律紊乱
♦血细胞分解释放5-羟色胺及内皮素和缓
激肽等致脑动脉痉挛甚至脑梗死
四、临床表现
♦临床特点
可见于各年龄组；
多有明显诱因而无前驱症状；
剧烈头痛及呕吐和脑膜刺激征阳性；
眼底玻璃体膜下片状出血和血性CSF；
发病后2－3天低到高热。
四、临床表现
♦并发症－再出血
蛛网膜下腔出血的致命性并发症。
出血破裂口修复尚未完好而诱因存在；
多见于起病4W内且尤以第2W最多；
症状和体征又复出现或加重；
CT和CSF检查提示新的出血。
四、临床表现
♦并发症－脑血管痉挛
死亡和伤残的重要原因。
系血凝块对血管的直接刺激。
早发性（出血后，历时数十分至数小时）；迟发性（出血后4－15天，可继发脑梗死）；意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等。
五、实验室及其他检查
♦头颅CT（首选）
蛛网膜下腔出现高密度影像。
♦脑脊液（非首选和必检项目）
CSF呈血性。
♦脑血管造影
确定动脉瘤和血管畸形位置。
六、诊断要点
♦三方面资料
突发剧烈头痛伴恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性、伴或不伴意识障碍；
无局灶性神经缺损体征；
CSF呈均匀血性、压力增高；
眼底检查见玻璃体膜下出血；
CT示珠网膜下腔高密度影像。
七、治疗要点
♦一般治疗
绝对卧床4－6W；
避免一切可致血压及颅内压增高的诱因（用力排便、咳嗽、情绪激动等）；
烦躁不安者给予镇静剂；
心电监护；
保持呼吸道通畅、降温、维持水电解质平衡、防止褥疮等。
七、治疗要点
♦脱水降颅压
20％甘露醇、速尿、白蛋白、复方甘油等。
♦防止再出血（止血）
6－氨基乙酸（EACA）、立止血、止血敏、
止血防酸（PAMBA）、vitK3等。
♦防治脑血管痉挛
Ca++桔抗剂：尼莫地平、尼群地平等。
七、治疗要点
♦其他疗法
腰穿放出脑脊液10-20ml／次，可降低颅内压，减轻头痛。
有诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。
♦手术治疗
去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉挛、防止复发。
在发病后24－72小时进行。
E N D。
