护理不良事件知识培训.pptx

护理不良事件发生的处理
善于主动学习和借鉴他人经验, 别人流血，自己得到教训，这 是最小的教训,自己流血，自己 得到教训，这是最大的教训,自
己流血
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别人得到了教训，自己还没有 得到教训，这是最可悲的教训。 发生不良事件后————— —按照不良事件上报制度进行
相关工作相信您一定能做到
护理不良事件发生的处理
创伤操作要和患者双向确认无误后才能执行 。另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作 中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员来 说，执行任何一项护理技术操作时，必须在 有意注意的状态下才能保质保量完成护理任 务
常见护理不良事件的预防
加强工作中评估和沟通工作 的及时性、有效性：善用各 种告知书和评估量表。(入院
当事人应在24小时内填写《护理不良事件报告表》 并做好层级报告。登记发生不良事件的经过、分 析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。 发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验 结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自 涂改、销毁。护士长应在一周内负责组织对本单 元发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，从 人、机、物、环、法几方面分析存在的问题，确 定事件的真实原因并提出改进意见或方案，填写 《护理不良事件报告表》。并在一周内上交护理 部。
各项护理措施实施到位，健康教 育达到预期效果，防止烫伤、冻 伤和压疮的发生，降低护理风险
提高护士安全防范意识，对一些 特殊用药一定要有安全警示，可 用红笔做标示加以提醒，认真落 实操作前、中、后的查对
PART 07
护理不良事件发生的处理
事件定义|事件分级|报告制度|分析影响
护理不良事件发生的处理
护理评估单
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患者跌倒/坠床风险评估单、 手术风险评估单、Braden压 疮风险评估单等)

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跌倒/坠床风险防范
风险评估及预防措施
评估：对患者 进行全面的跌 倒/坠床风险评 估，包括病情、 年龄、身体状
况等。
预防措施：根 据评估结果， 采取相应的预 防措施，如增 加床栏、使用
约束带等。
定期检查：对 预防措施进行 定期检查，确 保其有效性和
可靠性。
培训：对医护 人员进行跌倒/ 坠床风险防范 的培训，提高 其意识和技能
定期评估和监督， 确保实施效果
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管道脱落风险防范
风险评估及预防措施
定义：对管道脱落的风险进行评 估，并采取相应的预防措施
预防措施：加强患者教育，提高 患者配合度；规范管道固定方法； 加强医护人员操作培训等
添加标题
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风险因素：患者不配合、管道固 定不当、医护人员操作不当等
实施方案：制定管道脱落风险防 范制度，加强医护人员的培训和 教育，提高患者的满意度和依从 性等
护患沟通与教育干预
提升护士和患者 之间的沟通技巧
针对不同人群开 展用药安全教育
增强护士对药物 使用的警觉性
减少用药错误的 频率和风险
改进方案及效果评价
用药错误风险防范培训 制定改进方案 实施方案并跟踪效果 效果评价及反馈
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自杀/走失风险防范
风险评估及预防措施
危险因素：患者自身、家庭、 社会等多方面因素
评估工具：采用有效的评估 量表
预防措施：加强看护、定期 巡视、及时沟通等
培训教育：提高护理人员的 安全意识和技能水平
自杀/走失案例分析
患者背景：年龄、性别、疾病类 型
防范措施：实施安全教育、安装 防护栏、使用安全带等
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。
应急处理
制定针对不同类型护理 不良事件的应急处理预 案，确保在第一时间采
取有效措施。
持续改进
定期对护理不良事件进 行汇总分析，提出改进 措施并持续改进护理质
量。
护理不良事件处理
04
与报告流程
现场处理措施及原则
立即停止相关操作
评估患者情况
在发生护理不良事件时，护士应立即停止 相关操作，避免事件进一步恶化。
走失
患者因认知障碍或环境不熟悉等原因 离开病区或医院，存在安全隐患。
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管道滑脱
如胃管、尿管、引流管等管道意外滑 脱，可能影响患者治疗或引发并发症 。
识别方法与技巧
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观察法
密切观察患者病情变化及异常 表现，及时发现潜在的不良事
件。
询问法
主动询问患者及家属有无不适 或异常情况，获取第一手信息
原因分析及教训总结
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教训总结
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加强护理人力资源配置，减轻 护士工作负荷，提高工作效率
。
加强护士专业技能和知识水平 培训，提高风险防范意识。
完善医院管理制度，建立有效 的监督和惩罚机制，确保患者
安全。
预防措施建议
加强护理安全教育和培训 ，提高护士的安全意识和 风险防范能力。
严格执行护理核心制度， 如查对制度、交接班制度 等，确保患者安全。
培训与教育
医院应加强对护士的培训和教育 ，提高护士的安全意识和操作技 能水平，减少护理不良事件的发 生。
护理不良事件案例
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分析
典型案例介绍
案例一
患者跌倒事件。某医院内，一位 患者在无人陪伴的情况下在病房 内行走，因地面湿滑不慎跌倒，

带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查九对制度。 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素。
责任心不强 01
技术水平低 03
02 不遵守规章制度
04 违反操作规程
➢ 某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上， 结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
➢ 还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患 者的身上，造成后者过敏性休克死亡。
案例4：发生在实习生身上的事。
上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水 挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄 庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应 是，接液体时家属问什么作用?回答：“护胃 的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答： “今天临时加的”并自己在输液卡上加上了 这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名 不对，来询问，发现接错液体。
案例2：药物剂量查对失误。
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院 治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一 支全部注射了，拨针时才记起出问题， 立即采取补救措施，到北京同仁医院去 治疗，好在患儿没有留下后遗症。这 名护士被医院除名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误。
护理不良 事件的分享
护理不良事件是指由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍 带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
案例1：药名查对错误。
有一名产妇住院分娩，医嘱是50％葡萄糖40毫升静脉注射，值班护士以为5毫升 一支安瓿的就是50％葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静 脉注射，当注射到8毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍末停 止注射查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死亡。 产妇死后，医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。