护理__文书书写规范和质量控制

护理文书书写质量监管制度
一、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

二、护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用中文。

三、护理文件书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原有记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的痕迹。

四、护理文件书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

五、实习、试用期与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。

六、护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

七、护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。

护理文书书写质量控制标准1. 病情变化危及生命，告病危等未及时记录；2. 抢救病人后未在6 小时内补记护理记录；3. 病危病人未按要求每班记录病情一次；4. 输全血或者成份输血无两人签名，交叉配血、血型；5. 院外压疮入院评估单及特护单第一次未详细记录；6. 护理记录与病情严重不符。

1. 无执照护士及实习生书写的各项记录及治疗执行签名后，带教老师未签名或者学生代老师签名，同事之间相互代签名，书写签名。

2. 三测单40C 线上要求的手术、分娩等未标记，转科死亡。

3. 高热病人39.5C 以上，未按要求进行三测(每天 6 次)，高热处理降温后三测单未标记或者特护单无降温后的体温记录；4. 房颤病人三测单未绘制；5. 药物过敏，三测单底栏及入院评估单无记录；6. 抗菌素皮试无结果或者无两人签名；7. 输液卡签名不及时；8. 输液执行卡无配药、核对者签名；9. 暂时医嘱无执行时间及执行人签名；10. ST 医嘱未在15 分钟内执行；11. 入院首次护理记录未按要求记录(性别、年龄、入院病因、入院时间、护理体查、主要的治疗、饮食要求、护理要点、所实施的护理措施、健康宣教、下班需重点观察的内容)12. 各项护理操作(插胃管、导尿、上呼吸机、灌肠、卧气垫床等无记录；13. 未总“日间小结”或者“24 小时总结”；14. 新病人特护单未按要求记录(白、晚、夜班各记录一次)；15. 病危病人未每班在病情栏内标记危字及重字；16. 病危病人、截瘫病人或者因病情需绝对卧床病人，每班未记录皮肤及卧位，医嘱开卧床休息或者绝对卧床歇息必须要记录皮肤及卧位。

17. 重要的、特殊的治疗用药无记录、无用药后效果反馈记录。

(止血、强心、止痛等)18. 院外压疮除详细记录外，处理后无转归记录，一天或者两天记录一次；19. 告病重无病情记录；20. 专科病人无专科情况记录。

(泌尿外科的尿液量、性质)各班工作职责主班：1、接麻醉药品、仪器、心电监护机器并登记；2、核对夜班医嘱并签名；3、参加晨会及床头交接班；4、处理上下午的医嘱；5、接收12：:00 前入院、转科的新病人；6、准备好新的各类执行单及病历；7、核对中午12:00 —14:30 间的医嘱；8、接应红灯；9、绘制白班三测单；10、书写交班报告；11、上午负责值班室，下午负责护士站、配置室的清洁交班；12、护士长不在，代各种行政事务。

护理病历书写规范及质量控制1、何为病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

2、何谓病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

3、何谓护理病历是指护理人员在护理活动的过程中所形成的文字、符号等资料。

4、何谓护理记录是病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。

5、护理病历主要内容主要包括：体温单、医嘱单（长期、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单。

《医疗事故处理条例》《病历书写要求》1、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。

2、书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。

3、书写时每项记录字、行之间不得留有空格。

4、书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。

5、护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。

6、在书写过程中，出现错字时，应当用双线划在“错字”上，再进行更正。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

7、书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。

8、实习、试用期的护理人员书写的护理病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员（带教老师）审阅、修改并签名。

9、进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后才能书写护理病历。

10、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理病历的责任。

修改时，应当注明修改日期、修改人员签名、并保持原记录清楚、可辨。

11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

12、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗一一有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。

护理文书质控问题及整改措施记录范文护理文书质控问题及整改措施记录一、前言医疗卫生质控是现代临床医学与卫生管理的重要内容之一。

作为医疗卫生质量控制系统的一部分，护理文书质控在整个医疗过程中起着至关重要的作用。

良好的护理文书质量不仅能够有效记录患者的病情及护理过程，还能够为后续的诊断、治疗和评估提供重要依据。

因此，对护理文书质量进行全面的质控工作是非常必要的。

本文将整理护理文书质量控制中常见的问题，并提出相应的整改措施，以期提高护理文书的质量，保障患者的安全和病情诊治的准确性。

二、质控问题分析1. 护理文书编写不规范（1）问题表现：护理记录表格不完整，缺失患者基本信息、护理措施、观察指标等内容。

（2）问题影响：会影响医务人员对患者病情的准确评估和护理计划的制定。

（3）整改措施：加强护理记录表的完善，包含必要的基本信息、护理措施和观察指标等内容，并定期对护理文书进行更新和修改。

2. 护理记录不及时（1）问题表现：护理记录存在漏写、漏记、延迟填写等情况。

（2）问题影响：会导致患者的护理过程不完整，影响对患者的观察和病情变化的及时发现。

（3）整改措施：建立健全的护理文书填写制度，明确护理记录的责任人和时间要求，加强对护理记录的监督和检查，确保记录的及时性。

3. 护理记录内容不准确、不完整（1）问题表现：护理记录中存在护理措施不清楚、量化指标不具体、观察结果不准确等问题。

（2）问题影响：会影响医务人员对患者病情的判断和下一步的诊疗方案的制定。

（3）整改措施：护理人员应提高专业知识水平，明确护理措施的具体要求和操作方法，严格按照规范进行护理操作，并对观察结果进行准确记录。

4. 护理记录存在病情漏报和病情误报（1）问题表现：护理记录中存在部分患者病情观察结果的漏报或误报。

（2）问题影响：会导致患者的病情评估出现偏差，进而影响对患者的合理护理。

（3）整改措施：加强对护理人员的培训和教育，提高其对病情观察和报告的重视性，引导其准确、全面地进行护理记录。

护理文书质控原因分析及整改措施范文随着医疗改革的深入推进和医疗护理质量的不断提高，护理文书质量控制成为了医院管理的重要组成部分。

护理文书是护理工作的重要组成部分，是医护人员对患者病情、治疗过程和护理措施的记录，是医疗质量和安全的保证。

然而，在实际工作中，护理文书质量控制仍然存在一些问题，影响了医疗质量和安全。

本文将对护理文书质控原因进行分析，并提出相应的整改措施。

一、护理文书质控原因分析1. 医护人员沟通不畅在实际工作中，医生和护士之间的沟通不畅是导致护理文书质量问题的重要原因之一。

医生和护士在记录和填写内容时，由于缺乏有效的沟通，容易出现时间和内容不一致的情况，从而导致护理文书质量问题。

2. 护理文书书写不规范护理文书书写不规范是影响护理文书质量的另一个重要原因。

部分护理文书存在记录不全、字迹潦草、术语使用不当等问题，这些问题不仅影响了护理文书的可读性，也影响了医疗质量和安全。

3. 病情观察不严密护理文书是对患者病情、治疗过程和护理措施的记录，病情观察的严密性直接影响到护理文书的质量。

部分护士由于业务水平较低、工作不到位，对患者的病情观察不够严密，导致护理文书内容与实际病情不符。

4. 护士法制观念淡薄部分护士对护理文书的重要性认识不足，法制观念淡薄，缺乏自我保护意识。

没有充分认识到护理记录书写的法律效力，使得护理记录不够严谨。

5. 责任心不强部分护士责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不够认真负责。

在护理文书书写过程中，容易出现漏记、错记等现象，影响护理文书质量。

6. 护理人员素质参差不齐护理人员观察病人能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。

二、护理文书质控整改措施1. 加强医护沟通，保证信息一致性医院应加强医护之间的沟通，确保医生和护士在记录和填写内容时时间和内容的一致性。

可以通过医护共同查房、医护联席会议等方式，加强医护之间的沟通和协作。

护理文书书写质量控制标准一、前言护理文书是护理工作中记录患者病情、护理措施的重要工具，直接关系到患者诊疗质量和护理效果的评估。

为了保证护理文书的质量，提高护理工作的规范化、科学化水平，制定本质量控制标准。

二、适用范围本标准适用于各级医疗机构的护理部门。

三、书写要求1. 规范字迹（1）书写应工整清晰，使用本科室规定的字体、字号。

（2）患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息必须准确无误。

（3）书写时注意书写位置，避免书写偏斜、上下重叠等情况。

（4）整个文书中不得出现涂改或塞写现象，如有错误应有清晰的标注，并签名确认。

2. 完整规范（1）护理记录内容应完整，不得遗漏关键信息。

（2）可以使用缩写，但必须是常用缩写，且应在记录中明确注释其意义。

（3）标明记录的时间，包括年、月、日、小时和分钟。

3. 学术规范（1）尽量避免使用俚语、随意缩写、方言等，以保证文书的专业性。

（2）积极学习新的医学知识和专业技能，提高护理文书的科学性。

（3）遵循伦理规范，保护患者隐私，不得泄露患者隐私信息。

4. 规范流程和记录方法（1）记录护理过程和护理效果，如患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的观察记录，以及护理措施的实施和效果评价。

（2）每天进行患者巡视，记录巡视过程中观察到的问题和需采取的措施。

（3）每次交班时，将接班人员应注意的事项做好记录，确保信息的连续性和完整性。

（4）应在文书上备注患者重要的医疗事件和意外情况。

五、质量监控1. 护理质量评估（1）每季度组织对护理文书进行抽查评估，确认是否符合标准要求。

（2）针对评估结果，及时进行反馈和指导，帮助护理人员改进书写质量。

对于严重的问题，要进行个人指导和培训。

2. 定期培训（1）每年至少进行一次护理文书书写培训，提高护理人员的书写能力和质量意识。

（2）引入新的护理文书或更新的规范，及时进行培训和指导。

3. 定期修改更新（1）根据实际情况和变化需求，对护理文书书写质量控制标准进行定期修订和更新，确保标准的科学性和实用性。

手术室护理文书书写质量控制不足和对策措施摘要：手术室护理文书书写质量对于确保手术安全至关重要。

然而，目前存在一些问题，如书写不规范、不准确等，影响了护理文书的质量。

本文就手术室护理文书书写质量控制不足的原因进行了分析，并提出了相应的对策措施，以提高手术室护理文书书写质量。

一、问题分析及原因1.书写不规范：（1）字迹潦草：由于手术室工作强度大、时间紧迫，护士在书写护理文书时经常匆忙草率，字迹潦草不清，容易造成理解不准确，给后续工作带来风险。

（2）排版不规范：部分护士没有按照标准格式书写护理记录，导致信息混乱，难以阅读。

（3）书写无逻辑：有些护士在书写护理记录时，没有按照事件发生的顺序进行记录，导致信息的逻辑性差，不便于回顾和分析。

2.书写不准确：（1）信息缺失：有些护士在书写护理记录时，对于重要信息容易疏忽，导致其他工作人员无法准确了解患者的状态。

（2）患者识别错误：由于手术室工作强度大，有时护士会将患者的姓名、住院号等信息写错，给患者安全带来潜在风险。

二、对策措施1.加强培训和教育（1）定期开展手术室护理文书书写规范化培训，包括字迹书写规范、格式排版要求等方面的内容。

（2）加强护士的信息意识和责任心培养，使其意识到护理文书书写的重要性和准确性对患者安全的影响。

2.制定文书书写规范（1）制定手术室护理文书书写格式和排版要求，明确每个部分的书写内容和顺序，确保书写逻辑性和易读性。

（2）明确护理文书书写的责任主体和书写时间要求，减少书写的时间压力，提高书写质量。

3.实施双重核查机制（1）在书写护理记录前，护士应当进行自我核查，检查信息的准确性和完整性。

（2）书写完成后，另一位护士应进行核对和校对，确保信息的正确性和一致性。

4.利用电子化系统（1）推行电子化护理记录系统，减少书写的繁琐，使护士能够更加专注于患者护理工作。

（2）利用电子化系统的自动校对功能，减少护士书写错误的几率，提高书写准确率。

5.加强质控和监督（1）建立质控小组，对手术室护理文书的书写质量进行定期审查和评估。