卒中中心绿色通道的建设(课堂PPT)

◆ 诊治流程（绿色通道）不完善 ◆ 门/急诊/病房未启用绿色通道（目前我院DNT延误主要原因，
化验、影像、导医、神经内科医务人员、护士及患者对溶栓治 疗及溶栓流程认识不足 ◆ 各部门间衔接延误
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Hale Waihona Puke 14解决方法◆定期对急诊、门诊、病房、影像、检验科医师、护士、卒中团队进行溶栓 知识培训
中国：患病率>336.3/10万每人
该研究来自119项研究的汇总，其中58项来自高收入国家，61项来自低收入国家
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Lancet. 2014; 383(9913): 245-255
卒中给我国带来巨大的医疗和经济负担
现有卒中患者1
1110万
每年死亡卒中患者1
110万
每年新发卒中患者1
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Stroke. 2011;42:1658-1664
开展中国卒中中心建设是提高卒中诊疗水平的关键
• 参考国内外先进经验，提出解决之道：开展中国卒中中心建设！
关于印发医院卒中中心建设与管理指导原则（试行）的通知 ➢ 各地要加大对医院卒中中心建设管理 工作的指导和监管力度；指导完善医 院卒中中心管理的制度规范和工作流 程，落实相关诊疗指南、技术操作规 范和临床路径 ➢ 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员 会办公室要指导专家组对各地医院卒 中中心的建设、评估和管理进行技术 支持和指导
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静脉溶栓缩短DNT时间的流程管理
4、检验科接到盖“绿色通道”的申请单，要求 45分钟内出示报告（最好35分钟内），电话通 知溶栓小组医师。
5、首诊医护人员（溶栓病房）电话通知心电图 室，心电图报告45分钟内完成，结果通知溶栓 小组医师。（急诊入院可于急诊完成心电图检 查，若时间紧，可于溶栓病房完成）。
卒中中心绿色通道的建设
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1 卒中中心建设是提高卒中诊疗水平的关键 2 绿色通道是卒中中心建设的核心
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中国是全世界卒中发病率最高的国家之一
➢ 中国卒中发病率是全世界最高的国家之一 ➢ 与俄罗斯，蒙古等属于第一方阵
2010年按年龄调整后的卒中发生率（每100,000患者·年）
◆加强医务人员（特别是门诊、急诊接诊医生）对卒中 绿色通道处理流程的培训
◆各科室之间紧密合作 ◆加强对患者及家属脑卒中知识的培训 ◆每季度对静脉溶栓存在问题进行分析并改进
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静脉溶栓缩短DNT时间的流程管理
1、急诊分诊应在5分钟内完成，带领患者快速 就诊： ➢ 由急诊分诊护士采用FAST量表对到诊患者进
≥90%得20分
≥80%得10分
低于80%得0分
完成NIHSS评 分者所占比率
完成急诊CT扫 描的平均时间
100%完成得3分 低于100%得0分
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2018年卒中防治中心评分指标体系（试行）
≤25min得4分 超过25min≤35min得2分 超过35min得0分
静脉溶栓率
≥4%得30分 ≥2%得20分 低于2%得0分
病人或家属知情同意， 溶栓病房静脉溶栓
<60分钟
不符合溶栓条件 非溶栓治疗路径
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完善的卒中急诊绿色通道需要……
医政部门积极协调 多学科紧密合作 科学的流程管理 合理的岗位设置 明确的岗位职责
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构建完善的 急诊绿色通道
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静脉溶栓缩短DNT时间的流程管理
6、溶栓小组成员迅速判断溶栓指征，再次与患 者家属交代病情及溶栓存在的问题，当CT除外 出血、化验（血常规、血糖）及心电图报告完成 后，家属签知情同意，迅速给尿激酶或rt-PA静 脉溶栓。（等结果过程中判断病情、知情同意）
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240万
每年直接经济负担2
1031.25亿
1. Circula2t0io20n/.42/10117 Feb 21;135(8):759-771. 2. 中华流行病学杂志, 2014; 35(11): 1263-1266
1. 基于NESS-China研究 2. 基于国家卫生服务调查数据
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时间就是大脑： 急性卒中治疗的关键在于尽早开通阻塞的血管
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JAMA. 2011;305(4): 373–380
1 卒中中心建设是提高卒中诊疗水平的关键 2 绿色通道是卒中中心建设的核心
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我国推动卒中诊疗质量改善所进行的努力
制定卒中相关指导规范
中国脑卒中一级预防指导规范、中国短暂性脑缺血发作早期诊 治指导规范、中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范、中国急 性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范、中国脑卒中防治血压管理 指导规范、中国脑卒中血糖管理指导规范、中国缺血性脑卒中 血脂管理指导规范、中国血管性认知障碍诊疗指导规范、中国 脑卒中血管影像检查指导规范、中国脑卒中护理指导规范等等
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国家卫生计生委办公厅关于印发医院卒中中心建设与管理指导原则（试行）的通知
建立卒中中心可显著增加溶栓治疗率、减少死亡 等不良预后
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未建立卒中中心
建立卒中中心 12
10
P<0.001
8
P<0.001
12.5 10.1
患者比例（%）
6 4.8
4
2
1.7
0
溶栓治疗率
30天死亡率
一项来自纽约州的观察性研究，纳入30947例急性缺血性卒中患者，其中15297例在卒中 中心接受治疗，评价在卒中中心治疗和死亡率的相关性
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静脉溶栓缩短DNT时间的流程管理
➢3、急诊医师陪同患者行头CT检查，CT室医生 接到有“绿色通道”的申请单，应立即检查， 出报告，（要求25分钟内扫描完成、报告在35 分钟内完成），陪同医师在此过程中初步向家 属说明溶栓事宜，不等结果直接回到溶栓病 房。CT扫描结束，初步判定无出血，电话通知 溶栓小组，准备床位，备好药品。
急诊血常规+血 糖检验报告出 具的平均时间
≤15min得2分 超过15min得0分
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卒中中心中绿色通道相关的标识配备
设置醒目的指引标志 方便引导120及患者
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设置卒中患者 优先标识
设置卒中患者和绿 色通道医护人员的
专属标识
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绿色通道、尽早溶栓、抓紧决胜“60分钟” 入院到溶栓治疗时间(DNT)≤60分钟
再灌注时间每延误45min
良好预后可能性下降10%
通过分析IMS Ⅲ研究中240例经过血管内治疗达到再灌注的卒中患者的临床数据，评估患者 良好预后（3个月mRS评分为0-2分）与再灌注时间之间的关系
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Lancet Neurol. 2014 Jun;13(6)：567-74.
目前我国急性脑梗死溶栓治疗的比例仍然很低， 院内延误情况较为严重
静脉溶栓绿色通道流程图：
疑似时间窗内 急性缺血性卒中患者（急诊分诊）
≤15分钟
急诊室：建立静脉通路、开化验（血常 规、凝血、血生化、 血糖），开CT、心 电图，通知相关科室，NIHSS评分
≤25分钟
急诊头颅CT
与病人或家属沟通
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≤40分钟
所有检查结果回报 卒中小组筛选与评估
符合溶栓
rtPA溶栓比例 仅2.4%的患者进行了溶栓治疗
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入院-溶栓（DTN）
指南建议DTN 时间≤60分钟 116
100
90
80
68
50
中位时间（分钟）
未采用rtPA治疗的患者68.13%是 因为院内延误
0
全球
加拿大
美国
中国
中国国家卒中登记数据库（CNSR）纳入14702例急性缺血性卒中患者，其中2514例在发病 3h内入院。
行简单评估。 ➢ 如发现任何一项异常，应考虑为脑卒中，并
进行快速分诊，启动绿色通道，带领患者快 速就诊。
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静脉溶栓缩短DNT时间的流程管理
2、急诊、门诊、病房医生：迅速识别脑卒中， 发现时间窗内的患者，直接进入绿色通道（去 急诊或神经内科办理住院），电话通知溶栓小 组，进行神经系统查体、初步NIHSS评分，同 时测血糖、开血常规、凝血四项、生化、心电 图、头颅CT检查单（电话预约），开通静脉通 路（以上在15分钟内完成），所有检查申请单 盖“绿色通道”章，完善时间管理表。
2020/4/11 中华急诊医学杂志. 2017,26(9):995-998.
改善 卒中治疗
现状
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绿色通道建设的技术标准
技术标准
静脉溶栓治疗 DNT中位数
≥50%患者≤45min得30分 ≥50%患者≤60min得20分 ≥50%患者超过60min得0分
有桥接动脉内 溶栓/动脉内取 栓指征的患者 上转+治疗率
到达急 诊的疑 似卒中 患者
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医师评估、 实验室检 查、开通静 脉 血常规、血
生化、凝 血、血糖； 通知科室 （头CT、心
通知卒中小 组，神经系 统检查， NIHSS评分
CT扫 描及 读片 完成
实验室 检查、 CT报告 完成
符合溶栓 指征患者 给予溶栓
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院内延误、DNT超时原因分析