《放射诊疗许可证》
校验申请表
校验年度
医疗机构（盖章） ________________________________ 申请日期
______________________________
《放射诊疗许可证》校验申请表
（
年）
申请编号 （ ）（）第
放射诊疗人员情况
审查意见
放射诊疗许可现场审核表
窗口受理日期年月日窗口受理人员
监督机构承办科室审查意见：
监督员（签名）：科室负责人（签名）：
年月日年月日
卫生监督执法机构上报意见：
负责人（签名）：（审查机构盖章）
年月日
卫生局责任科室审核意见：
科室承办人（签名）：科室负责人（签名）：
年月日年月日
卫生行政机关审批意见：
负责人（签名）：（公章）
年月日
备注：序号中带“ * ”的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不适用”项不列入审核统计。
审核标准。
江苏省卫生计生行政许可
申请表
申请项目
申请单位
申请日期
江苏省卫生和计划生育委员会制
填表说明
一、本表用于申请江苏省放射诊疗许可校验.
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定.
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。
四、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章,并按规定的顺序排列，装订成册。
五、表中的“负责人”，法人单位是法定代表人姓名;非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。
六、凡文字后有“□"者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数.
九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量"应当按照有关标准计算得出。
十、申请单位填写完毕,将申请表和所附材料送交江苏省卫生和计划生育委员会行政许可受理服务中心。
放射诊疗许可校验申请
放射诊疗工作人员一览表单位名称（盖章):
3
放射防护与质控设备清单单位名称(盖章):。
附表1：
放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目
医疗机构(盖章)
填表日期
江西省卫生厅制
填写说明
规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），一、申请材料应使用A
4
申报的各项内容应真实、完整。
申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。
二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺
序排列，装订成册。
三、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则
填写主要负责人姓名。
五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线
束能量等主要性能参数。
七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号
内填写该级别工作场所个数。
八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗工作人员一览表
注：附表内人员任职资格证书、相应专业培训进修证明、法规与防护知识培训证明及职业健康检查、个人剂量检测结果（复印件）
放射安全防护设施设备、防护用品及质控设备清单
附表2：
放射诊疗许可现场审查表
备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”。
审查标准。
放射诊疗许可校验申请表医疗机构(盖章)：
许可证申请日期：
申请校验日期：
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可校验内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名，非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
九、申请材料请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚，填写栏目不够时可自行增加。
申请单位自行下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。
所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。
十、申请材料除注明外，均为原件，一式一份，并按申请提交材料顺序依次装订成册，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。
5。
