《放射诊疗许可证》申请校验
应提交资料
根据《放射诊疗管理规定》第十七条第一款之规定《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》同时校验，申请校验时应提交如下资料：
一、本周期放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告。
二、本周期放射诊疗工作人员健康监护人员职业健康体检报告〈两次
检查间隔时间不超过两年〉，个人计量监测报告〈测读记录〉4次/年资料。
三、本周期放射诊疗工作展开情况报告。
四、提交下年度职业病防治工作计划及实施方案。
黔西县卫生监督所。
附表1：
放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目
医疗机构(盖章)
填表日期
江西省卫生厅制
填写说明
规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），一、申请材料应使用A
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申报的各项内容应真实、完整。
申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。
二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺
序排列，装订成册。
三、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则
填写主要负责人姓名。
五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线
束能量等主要性能参数。
七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号
内填写该级别工作场所个数。
八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗工作人员一览表
注：附表内人员任职资格证书、相应专业培训进修证明、法规与防护知识培训证明及职业健康检查、个人剂量检测结果（复印件）
放射安全防护设施设备、防护用品及质控设备清单
附表2：
放射诊疗许可现场审查表
备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”。
审查标准。
办理项目(放射诊疗许可证校验)申请须知《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》《医疗机构管理条例》《放射诊疗管理办法》《卫生行政许可管理办法》《上海市放射诊疗许可证发放管理暂行办法》受理范围市卫生行政部门负责其发放的《放射诊疗许可证》的校验管理各区县卫生行政部门负责其发放的《放射诊疗许可证》的校验管理提供资料（用A4纸打印并按下列顺序排列，所附材料必须加盖公章）（一）《放射诊疗许可证》正、副本（原件）；（二）《上海市放射诊疗许可校验申请表》（一式三份）；（三）放射诊疗人员清单及变动情况（一式三份）；（四）放射诊疗专业技术人员相关资质证书（复印件）；（五）验证周期放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告（复印件）；（六）放射诊疗人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况；（七）放射诊疗工作和放射防护管理工作开展情况报告；（八）放射事件发生与处理情况；（九）卫生行政部门要求提供的其他材料。
提交资料说明放射诊疗专业技术人员相关资质证书（复印件）包括以下内容：（一）开展放射治疗工作（单独开展核素敷贴治疗除外）的，应当提供（以下每类证书至少各提供1件）：放射肿瘤医师中级以上专业技术职务任职资格证书；病理学、医学影像学专业技术人员相关证书；医学物理人员大学本科以上学历证明或中级以上专业技术职务任职资格证书；医学物理人员、放射治疗技师和维修人员的《大型医用设备上岗人员技术合格证》。
单独开展核素敷贴治疗的，应当提供执业范围为“医学影像和放射治疗专业”人员的《医师执业证书》。
（二）开展核医学（单独开展放射免疫除外）工作的，应当提供（以下每类证书至少各提供1件）：核医学医师中级以上专业技术职务任职资格证书；病理学、医学影像学专业技术人员相关证书；核医学技师或技术人员的大学本科以上学历证明或中级以上专业技术职务任职资格证书。
单独开展放射免疫工作的，应当提供医学检验人员相关证书。
（三）开展介入放射学工作的，应当提供（以下每类证书至少各提供1件）：放射影像医师大学本科以上学历证明或中级以上专业技术职务任职资格证书；放射影像技师相关证书；相关科室的专业技术人员证书。
