2021 ACOG ：胎儿生长受限(FGR)管理指南

胎儿生长受限护理常规胎儿生长受限（FGR）是指胎儿受各种不利因素影响，未能达到其潜在所应有的生长速度。

表现为足月胎儿出生体重〈2500g；指出生胎儿体重低于同胎龄应有体重第10百分位数以下，或低于其平均体重2个标准差的新生儿。

【临床表现】1、内因性均称型FGR：其特点为新生儿的体重、头径、身高相称，但和孕期不相称;各器官的细胞数减少、脑重量低；半数新生儿有畸形，能危及生存。

2、外因性不均称型FGR胎儿内部器官基本正常，新生儿发育不均称，头围和身体与孕期相符合而体重偏低；外表呈营养不良或过熟状态。

3、外因性均称型FGR是一种混合型，其特点为新生儿体重、身长与头径均减少，同时有营养不良状态；各器官体积均小，肝脾更严重。

【治疗原则】治疗越早，效果越好，小于孕32周开始治疗效果好，孕36周后治疗效果差。

1、一般处理：卧床休息：左侧卧位。

2、进行病因治疗，积极营养补充，改善胎盘血供。

3、产科处理：适时分娩。

【护理评估】1、评估孕妇营养状况、体重、有无妊娠合并症及并发症。

2、评估胎儿宫内发育情况，宫底高度、腹围、B超结果等。

3、评估孕妇的心理耐受程度，及孕妇、家属对疾病的认知程度。

【护理措施】1、左侧卧位，做好数胎动自我监护，间歇给氧改善宫内状况。

2、注意胎心变化，加强监护，有变化随时听，并作必要的处理。

预防和发现胎儿宫内窘迫。

3、遵医嘱予以低右、氨基酸等治疗。

4、合理饮食，加强营养。

5、监测胎儿宫内发育情况，定期行超声检查。

6、予以心理支持。

【健康指导】1、加强产前检查，早期发现，早期治疗。

2、孕期注意卫生营养,减少疾病,避免接触有害物质,禁烟酒。

3、在医生指导下安全用药。

4、积极防治妊娠合并症及并发症。

义。
1、病史采集要点：
（1）核实胎龄。月经周期是否规则，妊娠早期超声测量的 胎儿头臀径或双顶径。
（2）FGRC出现的时间，是否随孕周增长而进行性加重。
（3）注意询问导致FGR的高危因素。不良妊娠史和分娩史， 孕期是否接触致畸物质如放射线，孕早期有无病毒感染，饮 食习惯，有无吸烟饮酒，有无妊娠合并症如妊娠期高血压疾 病、心脏病、糖尿病、感染性疾病等。
5、胎儿生长受限的预防与治疗：
（2）小剂量阿司匹林和肝素的应用。小剂量的阿司匹林对 母亲和胎儿均较安全，且能选择性抑制血栓素A2(TXA2)的 产生，使得PGI2占优势，纠正子宫胎盘血管中PGI2/TXA2 比值，促进子宫胎盘循环的血供。临床上亦采用输液疗法来 预防FGR，通过输注低分子右旋糖酐及加用活血化瘀的中药 （如丹参），疏通微循环均取得了较好的效果。另外应用肝 素来改善血液高凝状态，降低血液粘稠度，保护血管内皮细 胞，使子宫胎盘血液循环得到改善，并且肝素不通过胎盘， 不致畸，通过掌握其合适的剂量来防止出血等副反应亦使肝
出时，应吸净口鼻腔的羊水及粘液，处理好第一口呼吸，，预防 胎粪吸入，不要将脐血挤入胎儿血循环，以减少红细胞增多症的 发生。分娩后注意保暖，早喂糖水，预防发生低血糖，适当应用 抗生素。
对FGR儿应加强近期或远期随访，指导母乳喂养，婴儿辅以生长 发育所需要的维生素及药物，减少并发症的发生。
谢 谢！
3、辅助检查要点：
（1）实验室检查。
①血、尿常规有无贫血，红细胞压积是否升高，有无尿蛋 白。
②血生化有无低蛋白血症，血糖是否正常。 ③抗心磷脂抗体：若为阳性要注意复查以确诊是否有抗心
磷脂抗体综合征。 ④母血HPL和尿/血E3：了解胎盘功能。
3、辅助检查要点：

产前胎儿监护实践指南(2021年版)解读产前胎儿监护的目的是降低死胎及死产的风险。

胎心监护、实时超声及脐动脉彩色多普勒血流监测已经作为产前胎儿监护的主要技术运用于胎儿健康状况评估。

产前胎儿监护已常规应用于已经存在母体疾病（如高血压、糖尿病）和已出现妊娠相关并发症（如胎儿生长受限等）的孕妇发生胎儿死亡风险的评估。

基于此，美国妇产科医师学会（ACOG）于2021 年发布了《产前胎儿监护实践指南（2021 版）》［1］，以替代之前2014年版，旨在对产前胎儿监护提供更为科学的临床管理和指导。

1 产前胎儿监护技术1.1胎动评估孕妇自觉胎动减少可能是胎儿死亡的征兆之一［2］。

因此，胎动作为产前胎儿监护的有效方法之一，孕妇可将其作为自我评估胎儿宫内情况的有效方法。

解读：临床上存在多种胎动计数方法。

ACOG提出了2种胎动评估的方法：（1）孕妇取侧卧位［3］，2h内胎动计数≥10次为满意。

（2）指导孕妇每周进行3 次，每次1h的胎动计数，确定胎动次数的基线水平，胎动计数达到或超过基线水平为满意［4］。

无论采用何种胎动计数方法，若胎动未达到满意计数，则需进行进一步的胎儿监护。

值得注意的是，一项涵盖5 项随机对照试验及纳入超过45 万名胎儿的荟萃分析发现，接受胎动评估（胎儿踢腿计数法）与未接受胎动评估的孕妇围产期结局差异无统计学意义。

胎动评估组的围产期死亡率为0.54%（1252/229 943），非胎动评估组为0.59%（944/159 755）。

两组的围产期不良结局发生率差异无统计学意义。

然而，胎动评估组在早产率、引产率及剖宫产率略高于非胎动评估组，分别为7.6%vs. 7.1%、36.6% vs. 31.6%、28.2% vs. 25.3%，差异有统计学意义。

需要更多的研究确定胎动评估是否有益，此外，还需警惕胎动评估所致的医源性分娩干预对母胎造成的危害［5］。

1.2 宫缩应激试验（CST）CST以胎心率对宫缩的反应为基础。

胎儿宫内生长受限（FGR）产房徐艳定义胎儿宫内生长受限指孕37周后，胎儿出生体重小于2500g,或低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。

病因病因多而复杂，约40%病因尚不明确。

主要危险因素有：（1）孕妇因素：最常见，占50%〜60%。

包括①遗传因素：胎儿遗传性疾病。

②营养因素：孕妇偏食、妊娠剧叶等。

③妊娠病理：如妊娠髙血压病、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等。

④其他：孕妇年龄、体重、身高、子宫发育畸形、吸毒、酗酒、接触放射线或有毒物等。

（2）胎儿因素：胎儿基因或染色体异常、胎儿代谢紊乱、各种因子缺乏等。

（3）胎盘脐带因素：胎盘的各种病变导致胎盘血流量减少、胎儿血供不足，脐带过长过细、脐带扭转、打结等。

分类（1）内因性均称型FGR：属原发性FGR,抑制生长的因素在妊娠早期，致使胎儿内部异常，或由遗传因素引起。

（2）外因性不均称型FGR：属继发性FGR,多在孕晚期才受到有害因素的影响。

（3）混合型FGR：多由双方的影响和缺乏营养物质，或有害物质的影响所致，在整个妊娠期间均产生影响。

临床表现（1）内因性均称型胎儿宫内发育迟缓：胎儿的体重、头径、身高相称，但比孕周小：各器官细胞数少、脑重量轻；半数新生儿有畸形，危及生存。

（2）外因性不匀称型胎儿宫内发育迟缓：妊娠早期胎儿发育正常，多在妊娠屮晚期发生异常。

胎儿的身高、头围一般不受影响，但体重轻，发冇不均，不成比例：胎儿可出现营养不良或过熟表现。

胎儿常发生缺氧，代谢不良表现，各器官细胞数正常，但体积小。

出生后易发生低血糖，常有神经损伤。

（3）混合型胎儿宫内发冇迟缓为上述二类的混合型。

胎儿头围、身材、体重均减少，有营养不良现象；缺氧-•般少见，但常出现代谢不良现象：各器官体积均小，细胞数减少，尤以肝脾为重。

诊断2012年3月妇儿组护理査房4.疏通微循环，增加胎盘灌注量用药方法：①低分子右旋糖500ml加复方丹参注射液10ml，静脉滴注，每天1次，7- 10天为一疗程；②小剂量肝素疗法，5%葡萄糖500沁加肝素12. 5-25mg,静脉滴注，每天1 次，7天为一疗程；③肝素合剂，低分子右旋糖500ml加肝素25mg.复方丹参注射液10沁，配成合剂，静脉滴注，每天1次，7天为一疗程.视孕周及病情可重复。

2021 ACOG门诊胎心监护适应证指南解读（No.828）产前胎儿监测的目的是降低死产的风险。

但是由于导致死产的风险及原因众多，以及难以进行前瞻性的研究，因此确定产前胎儿监测的最佳方案是具有挑战性的。

2021年6月美国妇产科医师协会（ACOG）发布了《产前胎儿监测》的实践指南（No.229）重点介绍了各种产前胎儿监测方法的原理、利弊及如何选择等。

为给门诊产前胎儿监测的适应证、时机及频率提供指导，ACOG 于 2021 年发布了与之相匹配的《门诊产前胎儿监测适应证》指南（No.828）。

1建议及结论◆ 当没有与相关胎龄死产发生风险的数据时，委员会关于何时开始产前胎儿监测的建议是基于报告的死产风险，开始监测的时间通常分为三大类：32+0/7 周或之前；36+0/7 周或之前；39+0/7 周之后（如果未分娩）。

◆ 我国：中华医学会妇产科学分会产科学组颁布的《孕前和孕期保健指南（2018）》建议电子胎心监护作为32-34孕周低危孕妇的备查项目，37周开始作为必查项目，低危孕妇出现胎动异常、羊水量异常、脐血流异常等表现时，如果胎儿有存活可能，应及时进行CTG，以便进一步评估胎儿情况。

然而，应就是否和何时开始进行产前胎儿监测进行个性化的考虑。

◆ 对于大多数高危患者，在孕 32 周或之后开始进行产前胎儿监测是合适的。

然而，对于有多种或特别令人担忧的高危状况的孕妇（如疑似有胎儿生长受限的慢性高血压），监测应从当分娩对围产期存在获益的孕龄开始。

◆ 与其他所有监测和干预一样，在为有死产高风险的孕妇或存在多种增加死产风险合并症的孕妇，考虑或提供产前胎儿监测前，孕妇与医生之间的共同决策至关重要。

这在涉及胎儿结构或遗传异常的情况下，或在胎儿存活阈值附近启动产前胎儿监测时尤为重要，孕妇的妊娠护理目标对决策也至关重要。

◆ 表 1 对特定情况下产前胎儿监测的时间和频率给予了建议。

◆ 必须强调的是，本指南中提及的指导意见应仅解释为建议；本指导意见不应被解释为强制的或包括了所有情形。

胎儿生长受限FGR的最新指南和共识胎儿生长受限〔fetal growth restriction，FGR〕是指经超声评估的胎儿体重低于相应孕周应有胎儿体重的第10百分位数，低于第3百分位数属于严重FGR。

FGR可致死胎、早产、低出生体重、胎儿缺氧、新生儿窒息、胎粪吸入综合征、新生儿红细胞增多症等，远期将影响神经行为发育，并增加代综合征的发生风险。

近年来FGR的临床和根底研究成为产科的热点问题，大量的研究结果陆续发布。

由此，2021年英国皇家妇产科医师学院发布了“The investigation and management of the small-for-gestational-age fetus〞指南，美国妇产科医师学会同年也发布了“Fetal growth restriction〞指南，现基于近年来国外最新指南和共识，总结归纳FGR的预测诊断方法及临床管理方案。

FGR的预测危险因素：FGR的危险因素涉及到孕母、胎儿及胎盘脐带3方面。

FGR的孕母危险因素有：高龄、合并慢性疾病〔高血压、糖尿病、肾病、甲状腺功能亢进症、自身免疫性疾病、紫绀型心脏病和抗磷脂综合征等〕、营养不良或低体重、药物暴露与滥用〔苯妥英钠、丙戊酸、华法令、烟草、酒精、可卡因、毒品等〕。

FGR的胎儿危险因素有：多胎妊娠、宫感染〔风疹、巨细胞病毒、弓形虫、疟疾、梅毒等〕、先天畸形与染色体异常。

FGR的胎盘脐带危险因素有：单脐动脉、帆状胎盘、轮廓状胎盘、副叶胎盘、小胎盘、胎盘嵌合体等。

此外，一些严重的妊娠并发症〔如不明原因的产前出血和胎盘早剥等〕也是FGR的危险因素。

因此，首次产前检查时即应当评估FGR的危险因素，妊娠20~24周时须再次根据唐氏综合征母血清学筛查结果和胎儿系统超声指标等再次评估。

一旦诊断FGR，应再次详细询问孕母病史，筛查FGR的危险因素，复习血清学筛查的结果，检查胎儿有无先天性感染的表现〔如颅或肝钙化灶、巨脑室〕。

小剂量APC:可改善子宫胎盘血循环。 丹参：促细胞代谢、改善循环、降低毛细血 管通透性，利于胎盘功能的维持。
产科处理
1
经过治疗后胎儿生长 发育迟缓被纠正,胎盘 功能和胎儿宫内状况 良好,可继续妊娠至足 月
2
如治疗效果不满意,胎 盘功能不良,羊水减少 应考虑终止妊娠
3பைடு நூலகம்
如产科并发症或内科
合并症病情加剧,须终 止妊娠
2015/10/20
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沈颖 胎儿生长受限最新指南和共识
胎 儿 生 长 受 限 (fetal growth restriction ， FGR) 是指经超声评 估的胎儿体重低于相应孕周应有胎 儿体重的第 10 百分位数，低于第 3 百分位数属于严重FGR。FGR可致死 胎、早产、低出生体重、胎儿缺氧、 新生儿窒息、胎粪吸入综合征、新 生儿红细胞增多症等，远期将影响 神经行为发育，并增加代谢综合征 的发生风险。我国的发生率为 6.39% ，是围生儿死亡的第二大原 因。
2015/10/20
阿司匹林
FGR 的预防
对于有胎盘血流灌注不足疾病史(如 FGR、子痫前期、抗磷脂综合征)的 孕妇，可以从妊娠12～16周开始服 用小剂量阿司匹林至36周 妊娠期应停止吸烟 抗凝治疗能改善胎盘功能障碍疾病 的预后，对于高危孕妇预防FGR应 该具有一定疗效，但目前缺乏有关 不良反应及新生儿长期预后方面的 证据支持，亦没有充分证据支持其 预防应用。
戒烟
低分子肝素
LOREM IPSUM DOLOR
吸氧
FGR 的预防
虽然有研究发现吸氧可以增加胎儿 体重，降低围产期病死率，但目前 仍缺乏充证据支持孕妇常规吸氧来 治FGR
增加饮食、补充孕激素或静脉补充 营养无法治疗或预防FGR[1]

①胎儿体重、身长及头径均相称，但均小于此 孕龄的正常值，新生儿身材矮小发育不全， 外观无营养不良；
②脑重量轻，常有脑神经发育障碍，多伴有智 力障碍；
③胎盘组织结构无异常，但体积重量小；
④半数有先天畸形。
2、外因性不均称型FGR 常见
不良因素主要作用在妊娠中、晚期。多因子宫 胎盘功能低下，常见于妊娠期高血压疾病、 慢性高血压、糖尿病、胎盘病变等。其特点 是：
➢ 脊柱裂(spina bifida)
脊椎管未闭合所致，有三种情况：隐性脊柱裂； 脊髓脊膜膨出；脊髓裂。胎儿脊柱骨化过程若椎 体两半不融合则形成脊椎裂。B超可确诊。
➢ 脑积水(hydrocephalus)
胎头脑室内外有大量脑积液潴积于颅腔内， 颅腔体积增大，卤逢变宽，囟门增大，常伴脊 柱裂足内翻。腹部检查：胎头高浮，跨耻征阳 性。超声检查：脑室率大于0.5，颅内大部分为 液性暗区，中线偏移或漂动。确诊后应行穿颅 引产。
病因
1、母亲因素 占50-60％ 营养因素 合并症和并发症 感染 其他 酗酒，吸毒等
病因
2、胎儿因素 ✓内分泌和代谢 ✓先天性疾病 ✓基因突变 3、胎盘和脐带因素
分类与临床表现
➢ 第一阶段：妊娠16周前，主要是细胞增 殖、细胞数量增多；
➢ 第二阶段：妊娠17周至32周，细胞继续 增殖但速率下降，细胞体积开始增大；
胎儿病情危重，产道条件欠佳，阴道分 娩对胎儿不利，均应行剖宫产。
如果经治疗，胎儿在宫内情况良好，胎 盘功能正常，胎儿成熟，宫颈成熟度评 分≥7分，羊水量及胎位正常，无其它禁 忌症者可经阴道分娩；
①FGR儿容易发生胎粪吸入综合征。分娩时应 做好新生儿窒息急救及复苏的准备工作。处 理好第一口呼吸，预防胎粪吸入。

FGR/IUGR
治疗
3.产科处理：关键在于分娩时机和分娩方 式选择 时机：接近预产期的IUGR，尽快终止 孕龄小的IUGR，治疗效果好，期待； 效果差，终止 方式：
FGR/IUGR
思考题
• IUGR的病因
FGR/IUGR
诊 断
1.内因性均称型IUGR：少见。多因染色体 异常，感染性疾病及环境有害物质胚胎 早期受损。其特点是：①脑重量轻，常 有脑神经发育障碍；②生长相称，但与 孕周不相符；③新生儿发育不全或身材 矮小，外观无营养不良；④半数有先天 畸形。
FGR/IUGR
诊 断
2.外因性不均称型IUGR：常见，多继发于 PIH、糖尿病、过期妊娠等疾病。其特点 是：①胎儿各器官细胞数量正常，但体 积小；②身长和头径与孕周相符，但体 重偏低；③新生儿特点为大头、外观呈 营养不良，发育不均称。
FGR/IUGR
诊 断
3.外因性均称型IUGR：为上述两种的混合 型，常由于营养不良所致。其特点为： ①体重、身长、头径均减小，但相称； ②外表有营养不良表现；③各器官体积 均小，尤以肝脾为著；④胎儿无缺氧表 现。
FGR/IUGR
治疗
1.一般治疗:去除不良因素，改善胎儿供氧 及营养状况。 ⑴纠正不良生活习惯 ⑵卧床休息，取左侧卧位 ⑶积极治疗孕妇的各种合并症。 ⑷增加血氧浓度：
FGR/IUGR
治疗
1.一般治疗:去除不良因素，改善胎儿供氧 及营养状况。 ⑸改善子宫胎盘绒毛间隙的供血 ⑹改善锌、铁、钙、维生素E及叶酸，静 脉点滴复方氨基酸，改善胎儿营养供应 ⑺口服小剂量阿司匹林
FGR/IUGR
治疗
2.胎儿宫内情况的评估 ⑴羊水量： ⑵胎心电子监护及B超 ⑶胎盘成熟度及胎盘功能检查

胎儿生长受限FGR的最新指南和共识胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）是指经超声评估的胎儿体重低于相应孕周应有胎儿体重的第10百分位数，低于第3百分位数属于严重FGR。

FGR可致死胎、早产、低出生体重、胎儿缺氧、新生儿窒息、胎粪吸入综合征、新生儿红细胞增多症等，远期将影响神经行为发育，并增加代谢综合征的发生风险。

近年来FGR的临床和基础研究成为产科的热点问题，大量的研究结果陆续发布。

由此，2013年英国皇家妇产科医师学院发布了“The investigation and management of the small-for-gestational-age fetus”指南，美国妇产科医师学会同年也发布了“Fetal growth restriction”指南，现基于近年来国内外最新指南和共识，总结归纳FGR的预测诊断方法及临床管理方案。

FGR的预测危险因素：FGR的危险因素涉及到孕母、胎儿及胎盘脐带3方面。

FGR的孕母危险因素有：高龄、合并慢性疾病（高血压、糖尿病、肾病、甲状腺功能亢进症、自身免疫性疾病、紫绀型心脏病和抗磷脂综合征等）、营养不良或低体重、药物暴露与滥用（苯妥英钠、丙戊酸、华法令、烟草、酒精、可卡因、毒品等）。

FGR的胎儿危险因素有：多胎妊娠、宫内感染（风疹、巨细胞病毒、弓形虫、疟疾、梅毒等）、先天畸形与染色体异常。

FGR的胎盘脐带危险因素有：单脐动脉、帆状胎盘、轮廓状胎盘、副叶胎盘、小胎盘、胎盘嵌合体等。

此外，一些严重的妊娠并发症（如不明原因的产前出血和胎盘早剥等）也是FGR的危险因素。

因此，首次产前检查时即应当评估FGR的危险因素，妊娠20~24周时须再次根据唐氏综合征母血清学筛查结果和胎儿系统超声指标等再次评估。

一旦诊断FGR，应再次详细询问孕母病史，筛查FGR的危险因素，复习血清学筛查的结果，检查胎儿有无先天性感染的表现（如颅内或肝内钙化灶、巨脑室）。

胎儿生长受限（ACOG2021.01指南）
第227号（替代2019.02第204号）
胎儿生长受限，也称为宫内生长受限，是一种常见的妊娠并发症，与各种不良围产结局有关。

有关胎儿生长受限的术语、病因和诊断标准缺乏共识，关于生长受限胎儿的最佳管理和分娩时间尚不确定。

另一个挑战是，很难区分先天性小且具有生长潜力的胎儿和由于潜在的病理状况而不能实现生长潜力的小胎儿。

本文件的目的是回顾胎儿生长受限的主要问题，重点是术语、病因、诊断和监测工具，以及管理和分娩时间的指导。

推荐和结论
以下建议和结论是基于良好和一致的科学证据（A级）：
•脐动脉多普勒血流速度与标准胎儿监护相结合使用，如NST和（或）生物物理评分，可改善胎儿生长受限预后。

•如果在妊娠33 6/7周前分娩，建议使用产前皮质类固醇，因为可改善早产儿的预后。

此外，对于预期在34 0/7周至36 6/7周之间7天内的晚期早产，且之前没有接受过治疗的建议使用产前皮质类固醇。

•对于32周前分娩的病例，应考虑使用硫酸镁用于胎儿和新生儿的神经保护。

•预防胎儿生长受限的营养和饮食补充策略无效，不推荐。

以下建议和结论是基于主要共识和专家观点（C级）：
•单独的胎儿生长受限不是剖宫产指征。

•胎儿生长受限的最佳分娩时机取决于生长受限的潜在病因（如已知）、估计孕龄和其他临床表现，如产前胎儿监护。

风险评估与预防
孕妇年龄与产次
生活习惯与营养状况
高龄产妇或多产次孕妇胎儿生长受限的风 险相对较高，需加强孕期监测和管理。
孕妇的不良生活习惯（如吸烟、饮酒）和 营养不良可能导致胎儿生长受限，应改善 生活习惯并保证充足营养。
孕期并发症与合并症
遗传因素
孕期高血压、糖尿病等并发症或合并症可 能增加胎儿生长受限的风险，需积极治疗 并加强监测。
背景
胎儿生长受限是一种常见的妊娠期并发症，其发病率较高，对母婴健康造成严 重影响。随着医学技术的不断进步，对胎儿生长受限的诊断和治疗手段也在不 断改进。
胎儿生长受限的危害
对胎儿的危害
可能导致胎儿宫内发育迟 缓、低出生体重、新生儿 窒息、围产儿死亡等不良
结局。
对母体的危害
可能增加母体妊娠期高血 压疾病、胎盘早剥、产后
心理干预
针对孕妇可能出现的焦虑 、抑郁等心理问题，进行 心理干预和辅导，帮助孕 妇保持良好的心态。
随访观察
定期产检
孕妇应定期进行产检，以便医生及时了解胎儿的生长情况和孕妇的身 体状况。
胎心监护
通过胎心监护仪等设备，对胎儿的心率、胎动等进行监测，以及时发 现异常情况。
超声检查
定期进行超声检查，可以直观地了解胎儿的生长情况、羊水量、胎盘 位置等，为治疗提供依据。
宫高腹围增长缓慢
宫高腹围的测量值低于正常孕周的平 均值，也是胎儿生长受限的常见表现 。
影像学检查
B超检查
通过B超测量胎儿的双顶径、头围、腹围、股骨长等参数，评 估胎儿大小是否与孕周相符。同时，可以观察胎盘、羊水等 情况，辅助诊断胎儿生长受限。
多普勒超声检查
可以检测胎儿脐动脉血流情况，了解胎儿是否存在宫内缺氧 等问题。

概念
胎儿生长受限（FGR）：估计胎儿体重小 于对应孕龄体重第10百分位数的胎儿。 小于胎龄儿的术语（SGA）：出生的新生 儿体重小于对应孕龄体重的第10百分位数。 不足：仅描述体重位于正常低限，不指示 病理性生长异常
先天性小发育正常，体重正常但生长 发育速度异常 。
病因
母体因素 胎盘因素 胎儿因素
遗传咨询与产前诊断
确诊IUGR 后，如有可疑胎儿畸形的，超 声软指标阳性的，或无明显胎盘血流灌注 不足证据的，应行创伤性检查来排除多倍 体畸形胎儿。
相关治疗
鱼类，低脂肉类，谷物，水果和蔬菜的摄 入增加;食用低盐饮食;补充铁，锌，钙， 蛋白质，镁和维生素D。（无效，不推荐） 卧床休息（无效） 由于胎盘血流灌注不足引起的IUGR，没有 证据明确药物干预有效。 肝素（不推荐）
3. International standards for fetal growth based on serial ultrasound measurements: the Fetal Growth Longitudinal Study of the INTERGROWTH-21st Project. Lancet 2014;384:869-79. 柳叶刀 21世纪生长项目
生物测量指标可以是组合起来计算出胎儿估计重量量。 95％的病例估计体重可能偏离出生体重高达20％， 5％的病例偏差甚至超过20％。 如果超声检测估计胎儿体重低于孕龄的第10个百分位， 则应考虑进一步评估，如羊水评估和脐动脉多普勒血 流评估。
诊断
胎儿估重 ＜10th 胎儿腹围 ＜10 th
多普勒血流评估
生长发育标准
1. Racial/ethnic standards for fetal growth: the NICHD Fetal Growth Studies. Am J Obstet Gynecol 2015;213:449.e1-41. 美国标准

2021 ACOG ：胎儿生长受限（FGR）管理指南胎儿生长受限（Fetal growth restriction, FGR），也叫做宫内生长受限（intrauterine growth restriction,IUGR），是妊娠的常见并发症，与各种不良的围产期结局有关。

胎儿生长受限的定义、病因和诊断标准缺乏共识，围绕生长受限的胎儿的最佳管理和分娩时间亦尚未达成一致。

另外，如何将已经实现了生长潜力、仅仅体格较小的胎儿和因潜在的病理状况而未能实现生长潜力的胎儿区分开来，也仍然存在挑战。

2021 年1 月，美国妇产科医师协会（ACOG）发布胎儿生长受限管理指南，围绕定义、病因、风险、诊断及孕期管理进行详细阐述，重点补充强调了孕期胎儿脐动脉血流超声监测的意义，并根据美国母胎医学会推荐，更新了终止妊娠时机的建议。

定义传统上，FGR 的最常用定义是估计的胎儿体重或腹围小于相应胎龄的第十百分位。

但如前所述，该定义可能无法识别虽然体格较大、但仍旧未达到生长潜能、并且可能发生不良结局的胎儿，亦可能将已经达到了生长潜力、仅仅体格较小的胎儿误诊为FGR。

尽管已有胎儿个体化生长标准的计算公式发表，但未能证明其可以改善妊娠结局。

病因孕妇合并症：妊娠糖尿病，肾功能不全，自身免疫性疾病（例如系统性红斑狼疮），紫绀性心脏病，妊娠期高血压疾病，抗磷脂抗体综合征；烟草、酒精、可卡因、麻醉毒品的使用或滥用；多胎妊娠；致畸物暴露（例如环磷酰胺、丙戊酸或抗血栓药物）；传染病（例如疟疾、巨细胞病毒感染、风疹、弓形虫病或梅毒）；遗传病或畸形（例如13 三体、18 三体、先天性心脏病或腹裂畸形）；胎盘疾病（胎盘早剥、胎盘梗死、轮状胎盘、胎盘血管瘤、绒毛血管瘤）和脐带插入点异常（帆状胎盘、球拍状胎盘）。

单脐动脉与FGR 风险尚未得到确认。

风险FGR 会增加死胎、新生儿病率和新生儿死亡的风险。

此外，流行病学研究表明，生长受限的胎儿发生儿童期认知障碍和成年后肥胖、2 型糖尿病、冠心病、脑卒中的风险增加。

ACOG胎儿生长受限指南要点解读（全文）1.背景胎儿生长受限（Fetal growth restriction, FGR），也称宫内生长受限（intrauterine growth restriction,IUGR），是一种常见的妊娠并发症，与多种不良围产结局有关。

由于缺乏相应的共识，胎儿生长受限相关术语、病因和诊断标准未完全确定，其最佳管理方法和分娩时机也存在争议。

同时，目前仍然难以区分本身生长发育较慢但已经实现其生长潜能的胎儿和由于潜在的病理状况而未能实现其生长潜力的胎儿，即真正需要关注的生长受限胎儿。

2019年美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians andGynecologists, ACOG）在2013年胎儿生长受限指南的基础上发布了临时更新版，本文将对这一更新进行解读。

2.定义各国妇产医师学会对于胎儿生长欠佳所用术语稍有区别。

我们比较了ACOG、英国皇家妇产科学院（RCOG）和加拿大妇产科医师学会（SOGC）三家指南中相关术语的定义（见下表）。

3.病因胎儿生长受限的病因大致可分为母体，胎儿和胎盘，原因见下表。

4.近远期并发症胎儿生长受限显著增加胎死宫内、新生儿病率和死亡的风险。

同时，生长受限胎儿容易发生儿童期认知迟缓和成年期相关疾病（如肥胖，2 型糖尿病，冠状动脉疾病和中风）。

5.筛查和评估（1）病史和体格检查指南建议可在妊娠24-38 周之间测量宫高，用于粗略判断胎儿生长情况。

宫高测量值小于对应孕周数值3以上，应考虑胎儿生长受限可能。

但同时指南也指出孕妇肥胖、妊娠次数较多和子宫肌瘤等可能导致误差较大。

（2）超声诊断和评估如果EFW低于相应孕龄第10个百分数，则应考虑进一步检查，如羊水指数和脐动脉多普勒血流监测，同时建议行胎儿系统超声检查。

但是指南指出，95％的病例计算出EFW偏离出生体重最高可达20％，剩余的5％偏差甚至超过20％。

大多数生长受限胎儿可每隔3-4周进行一次检查，但不应该小于2周。

2021ACOG指南晚期早产与早期足月的医学指征（中期更新）晚期早产和早期足月分娩的新生儿风险已被确定，小于39 0/7周择期分娩的潜在新生儿并发症也已被明确描述。

然而也有许多母体、胎儿和胎盘并发症需要晚期早产或早期足月分娩。

在此类情况下，分娩时机必须平衡晚期早产、早期足月分娩的产妇和新生儿风险，以及继续妊娠相关风险。

如果有提前分娩的医学或产科指征，不建议推迟到第39周分娩。

如果有明确适应症表明晚期早产或早期足月分娩对产妇或新生儿有利，那么无论肺成熟度测试结果如何，都应进行分娩。

相反，如果在肺不成熟情况下可以安全地延迟分娩，那么也就说明没有明确指征提示可以晚期早产或早期分娩。

此外，仍有一些情况目前尚无数据支持分娩时机，包括子宫裂开或慢性胎盘早剥。

在这种情况下，分娩时机应因人而异，并以目前的临床情况为基础。

该委员会的意见正在修订，以包括常见早期分娩的产科情况，并采用最新证据支持分娩建议。

推荐ACOG和SMFM做出以下建议：如果有早期分娩的医学或产科指征，则不建议分娩推迟至第39周。

表1给出了一些特定情况下的分娩时机建议。

对于预期晚期早产的，之前未使用皮质类固醇，预计7天内分娩的孕妇使用单疗程产前倍他米松。

但是，医学指征的晚期早产不能因产前类固醇使用而延迟。

表1 妊娠合并症/并发症分娩时机推荐合并症/并发症一般时机建议的明确时机胎盘/子宫指征前置胎盘晚期早产/早期足月36 0/7–37 6/7周可疑胎盘植入晚期早产34 0/7–35 6/7周前置血管晚期早产/早期足月34 0/7–37 0/7周前次古典剖宫产晚期早产/早期足月36 0/7–37 0/7周前次肌瘤切除需要剖宫产早期足月（个体化）37 0/7–38 6/7周子宫破裂病史晚期早产/早期足月36 0/7–37 0/7周胎儿指征羊水过少（孤立或无合并症，最大羊水深度＜2cm）晚期早产/早期足月36 0/7–37 6/7周或超过此时限的最晚诊断孕周羊水过多（轻度、特发）完全足月（早期足月不常规推荐）39 0/7–40 6/7周生长受限（单胎）无合并症、无其他异常发现，EFW介于3rd-10rd百分位数早期足月/完全足月38 0/7–39 0/7周无合并症、无其他异常发现，EFW＜3rd百分位数早期足月37 0/7周或超过此时限的最晚诊断孕周脐动脉多普勒异常：血流阻抗增加（如S/D、PI或RI指数超过孕周水平的95th），无E DF缺失早期足月37 0/7周或超过此时限的最晚诊断孕周脐动脉多普勒异常：EDF缺失早产/晚期早产33 0/7–34 0/7周或超过此时限的最晚诊断孕周脐动脉多普勒异常：EDF反向早产30 0/7–32 0/7周或超过此时限的最晚诊断孕周合并其他情况（羊水过少、母体合并症如子痫前期、慢性高血压）晚期早产/早期足月34 0/7–37 6/7周多胎妊娠-无并发症DCDA 早期足月38 0/7–38 6/7周MCDA 晚期早产/早期足34 0/7–37 6/7周月MCMA 早产/晚期早产32 0/7–34 0/7周三胎以上妊娠早产/晚期早产个体化多胎妊娠-并发症DCDA合并孤立性FGR 晚期早产/早期足月36 0/7–37 6/7周DCDA并发症晚期早产个体化MCDA合并孤立性FGR 早产/晚期足月32 0/7–34 6/7周同种免疫不需宫内输血早期足月37 0/7–38 6/7周需要宫内输血晚期早产或早期足月个体化母体指征妊娠期高血压慢性高血压：孤立、无并发症、控制良好、无需药物早期足月/完全足月38 0/7–39 6/7周慢性高血压：孤立、无并发症、药物控制良好早期足月/完全足月37 0/7–39 6/7周慢性高血压：难以控制（需要经常药物调整）晚期早产/早期足月36 0/7–37 6/7周妊娠期高血压：血压处在安全范围早期足月37 0/7周或超过此时限的最晚诊断孕周妊娠期高血压：血压处在严重范围晚期早产34 0/7周或超过此时限的最晚诊断孕周子痫前期不合并严重临床表现早期足月37 0/7周或超过此时限的最晚诊断孕周子痫前期合并严重临床表现，母胎情况稳定、胎儿可存活（包括慢高并发子痫前期）晚期早产34 0/7周或超过此时限的最晚诊断孕周子痫前期合并严重临床表现，病情不稳定或并发症、胎儿可存活（包括慢高并发子痫前期和HELLP）母体稳定后尽早母体稳定后尽早子痫前期合并严重临床表现，胎儿不能存活母体稳定后尽早母体稳定后尽早糖尿病PGDM良好控制完全足月39 0/7–39 6/7周PGDM伴有血管病变、血糖控制不佳或死胎史晚期早产/早期足月36 0/7–38 6/7周GDM：饮食及锻炼血糖控制良好完全足月39 0/7–40 6/7周GDM：药物血糖控制良好完全足月39 0/7–39 6/7周GDM：血糖控制差晚期早产/早期足月个体化HIV胎膜完整、病毒载荷＞1000 copies/ml 早期足月剖宫产38 0/7周抗病毒治疗，病毒载荷＜1000 copies/ml 完全足月（无指征早期足月产）39 0/7周后妊娠期胆汁淤积症：总胆酸＜100 µmol/L晚期早产/早期足月36 0/7–39 0/7周或超过此时限的最晚诊断孕周妊娠期胆汁淤积症：总胆酸≥100 µmol/L晚期早产36 0/7或超过此时限的最晚诊断孕周产科指征PPROM 晚期早产34 0/7周-36 6/7周或超过此时限的最晚诊断孕周PROM（37 0/7周以上）一般在诊断时一般在诊断时前次死胎史完全足月（不常规推荐早期足月产）个体化红色字体部分为此次中期更新修改或新红色红色字体部分为中期更新修改或新增。

2021年ACOG特殊情况下胎儿监护的时间和频率（全文）ACOG提出以下建议和结论
专家共识对以下两种情况提出对胎儿监护的指导意见和建议：
1、死胎发生率超过0.8/1000（生物物理评分或改良生物物理评分的假阴性率）；
2、与低危妊娠相比，死胎发生的相对风险（RR）或OR大于2.0。

没有关于胎龄校正后死胎发生风险的数据，关于何时开始产前胎儿监护的建议是基于所报告的死胎风险，一般分为三大类：（1）在32 0/7周或之前，（2）在36 0/7周或之前，或（3）在390/7周或之后（如果未分娩）。

但是，建议对是否以及何时开始产前胎儿监护应个体化。

在32 0/7周及以后开始产前胎儿监护对大多数高危患者是合适的。

但是，对于有多种或特殊高危疾病的孕妇（如，慢性高血压疑似胎儿生长受限，产前胎儿监护可在考虑准备分娩的孕周开始。

与所有检测和干预一样，当考虑对具有高死胎风险或死胎风险增加的多种疾病的个体提供产前胎儿监护时，孕妇和临床医生之间的共同决
策至关重要。

在涉及胎儿结构或遗传异常情况下，或在可存活孕周附近启动胎儿监护时，孕妇的期望目标在决策中非常重要。

表1给出了针对特定情况的产前胎儿监护的时间和频率建议。

本共识重在强调建议意见而非强制或涵盖所有情况。

关于产前胎儿监护的有效性和基于证据的对产前胎儿监护的时间和频率的推荐缺乏证据；因此，对于大多数情况，产前胎儿监护的建议主要基于专家共识和相关观察研究结论。

表1 死胎相关风险因素与可存活后产前胎儿监护策略建议。