122.骨软骨瘤临床路径-1

遗传性多发性骨软骨瘤临床路径（2017年版）一、标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为先天性多发性骨软骨瘤（ICD-10 Q78.403）行肿瘤切除术（ICD-9-）（二）诊断依据。

1.病史：患者自出生后逐渐出现多处临近关节处肿物，肢体畸形，双下肢不等长等。

2.体格检查：病变部位多发，可触及包块，患肢功能受限。

3.辅助检查：患肢平片、CT、全身骨扫描等。

4.病灶活检：提示骨软骨瘤诊断。

（三）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合先天性多发性骨软骨瘤（ICD-10 Q78.403）。

2.全身情况允许手术。

3.除外全身有恶变部位。

4.首选肿瘤切除、截骨矫形、内固定术。

（四）标准住院日为≤10天。

（五）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目（1）血常规、血型、尿常规、便常规；（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）、血沉；（3）胸部X线平片、胸部CT、心电图；（4）骨科X线检查、患肢CT、全身骨显像、患肢动静脉血管彩超。

2.根据患者病情进行的检查项目超声心动、肺功能、血气分析、肌电图等。

（六）治疗方案的选择。

根据患者影像学显示病变范围及活检病理提示，选用肿瘤切除、截骨矫形、内固定术。

前提：多发病变，恶变几率较高，必要时可对多个可疑部位进行活检，若有恶性证据，不能进入本路径，按照软骨肉瘤进行治疗。

有严重畸形，需要进行矫正。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.建议使用第一、二代头孢菌素；2.术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物。

（八）手术日。

为入院后第1-3天。

1.麻醉方式选择腰-硬膜外联合麻醉或全身麻醉。

2.手术方式：股骨远端病灶切除、截骨矫形、内固定术。

3.手术内植物：根据病损情况，选择适当的内固定材料，必要时植骨。

4.术中用药：麻醉用药、抗生素。

5.输血：视术中具体情况而定。

（九）术后恢复。

1.大约七天；2.必须复查的项目：血常规、X光片。

内生性软骨瘤临床路径（2016年版）一、内生性软骨瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为内生性软骨瘤（ICD10：D16.-）行软骨瘤切除术（ICD9CM-3：80.902）。

（二）诊断依据。

根据《手外科学》（第三版，2011年，王澍寰编著，人民卫生出版社）、《手外科手术学》（第二版，2010年，复旦大学出版社）、《格林手外科手术学》（第6版，北京积水潭医院译，人民军医出版社）1.病史：局部肿胀或膨隆，无痛或轻痛，或病理性骨折；2.体格检查：局部肿块，表面光滑，质地坚硬，有时有压痛；有时出现肿胀、疼痛、活动受限、畸形，反常活动等病理性骨折征象；3.辅助检查：X线检查发现骨内有密度减低区，或呈磨砂玻璃状上有散在的砂粒样钙化点，较大的肿瘤，骨皮质可呈梭形膨大。

有时骨皮质破裂，呈病理性骨折。

必要时可做CT或MRI检查。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《手外科学》（第三版，2011年，王澍寰编著，人民卫生出版社）、《手外科手术学》（第二版，2010年，复旦大学出版社）、《格林手外科手术学》（第6版，北京积水潭医院译，人民军医出版社）1.全身状况允许手术；2.根据情况选择单纯病灶刮除术、刮除植骨术、或植骨内固定术。

（四）标准住院日为8-12天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD10：D16.- 内生性软骨瘤疾病编码；2.单发的指骨或掌骨内生性软骨瘤；3.除外多发性内生性软骨瘤病（Ollier氏病）；4.除外病变范围较大、破坏严重，需要行整段骨切除或整块骨移植者；5.除外对手术治疗有较大影响的疾病 (如心脑血管疾病、糖尿病等)6.需要进行手术治疗。

（六）术前准备（术前评估）1-3天，所必须的检查项目。

1.血常规、血型、尿常规、肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能检查、感染性疾病筛查；2.胸部X光片、心电图；3.手部X线检查，必要时行CT或MRI检查；4.其他根据患者情况需要而定：如超声心动图、动态心电图等；5. 有相关疾病者必要时请相应科室会诊。

骨肉瘤切除手术临床路径表单（2011年版）概述本文档是针对骨肉瘤切除手术的临床路径表单，制定于2011年，旨在指导医务人员在手术过程中的关键步骤和注意事项。

操作步骤1. 患者准备- 完善病历记录和相关检测结果，确认手术适应症。

- 提供必要的术前准备说明，包括禁食禁饮等。

- 确保患者签署知情同意书。

2. 术前准备- 配置手术所需器械、设备和药品。

- 进行术前标记，确定手术切口位置。

- 准备术前抗生素和其他必要的药物。

3. 麻醉- 由麻醉科医生负责评估患者的麻醉方法和麻醉风险。

- 根据麻醉方案进行合理的麻醉操作。

4. 切除手术- 按照手术预定方案进行皮肤切口。

- 完善切口扩展，并逐层解剖。

- 移除骨肉瘤组织，确保彻底切除。

- 根据需要进行相关组织或骨骼修复。

5. 术后处理- 警惕术后出血、感染等并发症，并及时处理。

- 配置术后所需的引流管、拆线器等器械。

- 根据患者病情，制定个体化的术后护理计划。

6. 术后随访- 定期进行术后随访，评估患者康复情况。

- 监测患者骨肉瘤复发和转移的风险。

注意事项- 手术过程中应遵循无菌操作原则，减少感染风险。

- 术前准备和麻醉方案应根据患者的具体情况做出调整。

- 手术过程中应密切监测患者的生命体征，及时处理出现的异常情况。

- 术后护理应包括伤口处理、药物治疗、康复训练等方面。

- 术后随访应重点关注患者的病情变化和康复效果。

请注意，本文档内容仅供参考，请在具体实施过程中结合医生的指导进行操作，并根据最新的临床指南进行相应调整。

骨样骨瘤临床路径（最全版）一、骨样骨瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为胫骨近端骨样骨瘤（ICD－10 M919100）行病灶穿刺射频消融、植骨术（二）诊断依据。

1.病史：患病部位疼痛明显。

2.体格检查：一般没有明显体征。

3.辅助检查：患肢平片、CT、MRI等。

（三）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合骨样骨瘤（ICD－10M919100）。

2.全身情况允许手术。

3.排除多发病变、可疑恶变、病变范围过大、切除后对骨强度有明显影响病例。

4.首选病灶穿刺射频消融、植骨术。

（四）标准住院日≤4天。

（五）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目（1）血常规、血型、尿常规、便常规；（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）、血沉；（3）胸部X线平片、心电图；（4）骨科X线检查、患肢CT、MRI、患肢动静脉血管彩超。

2.根据患者病情进行的检查项目超声心动、肺功能、血气分析、全身骨显像等。

（六）治疗方案的选择。

根据患者影像学显示病变范围，选用病灶穿刺射频消融、植骨术。

患肢骨皮质缺损范围较小，对骨强度降低作用不明显，骨折风险低。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.建议使用第一、二代头孢菌素；2.术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物。

（八）手术日。

为入院后第1－2天。

1. 麻醉方式选择腰－硬膜外联合麻醉或全身麻醉。

2. 手术方式：胫骨近端病灶穿刺射频消融、植骨术。

3. 术中用药：麻醉用药、抗生素。

（九）术后恢复。

1.大约三天；2.必须复查的项目：血常规、X光片。

3.可选择的检查项目：生化、凝血、血管彩超。

4.术后首选第一、二代头孢菌素，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

5.术后24小时开始预防应用抗凝药物。

6.术后即刻开始应用镇痛治疗。

7.其他药物：消肿，促进骨愈合，神经营养药物。

8.逐步行下肢功能锻炼。

（十）出院标准。

目录青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单................... 错误！未定义书签。

强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单................... 错误！未定义书签。

颈椎病（脊髓型）临床路径表单....................... 错误！未定义书签。

胸椎管狭窄症临床路径表单........................... 错误！未定义书签。

腰椎间盘突出症临床路径表单......................... 错误！未定义书签。

退变性腰椎管狭窄症临床路径表单..................... 错误！未定义书签。

髋关节发育不良临床路径表单......................... 错误！未定义书签。

髋关节骨关节炎临床路径表单......................... 错误！未定义书签。

肱骨干骨折临床路径表单............................. 错误！未定义书签。

肱骨髁骨折临床路径表单............................. 错误！未定义书签。

尺骨鹰嘴骨折临床路径表单........................... 错误！未定义书签。

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股骨下端骨肉瘤临床路径建议表单..................... 错误！未定义书签。

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单发性骨软骨瘤临床诊疗指南1 【制定规范的依据】《临床诊疗规范—关节骨科分册》中华医学会编著2【概述】骨软骨瘤也称外生骨疣，是发生于骨表面的具有软骨帽的骨性突起，实质上是生长方向的异常和长骨干骺区再塑形的错误，是最常见的良性骨肿瘤。

3 【临床表现】3.1 好发于20岁以下者。

肿瘤常见于四肢长管状骨干骺端，尤以股骨下端和胫骨上端最为多见。

3.2 主要症状是缓慢生长的局部胂块，骨性硬度，突出于皮肤表面。

部位不同可压迫神经、血管等产生相应的症状。

4 【辅助检查】4.1 X线：长骨干骺端向皮质外突起一菜花状肿块，基底部与皮质相连。

瘤体表面可见点状或环状钙化。

4.2 CT与骨质相连的骨性突出，顶端有软骨帽覆盖，并能清楚显示肿瘤的附着部位。

4.3 MRI可清楚区分骨、软骨和骨髓的各种成分。

在Tl加权像上显示病变内的骨髓与患骨相连，T2加权像上可以确定高信号的软骨帽的厚度。

如果软骨帽在儿童超过3cm，成人超过lcm，则有恶性变的可能。

4.4 病理学检查：骨性结构上覆盖透明软骨样组织。

5 【诊断】5.1 20岁以下者，长管状骨干骺端出现的缓慢生长的局部肿块，骨性硬度，突出于皮肤表面。

5.2 典型X线表现。

5.3 病理学检查。

6 【治疗】无症状者可不予手术，但需密切观察，有下列情况者，需作彻底切除：6.1 出现疼痛。

6.2 成年后持续生长。

6.3 位于中轴部位，如脊柱、肩胛骨、骨盆等处，较大肿瘤合并压迫症状或伴有滑囊炎。

6.4 有恶变先兆。

6.5 影响关节功能，肢体功能障碍者。

手术范围包括骨膜、软骨帽盖、骨皮质及基底周围正常骨质，术中避免伤及邻近组织和骨骺板。

肿瘤科疾病临床路径目录1甲状腺癌临床路径 (1)2结肠癌临床路径 (10)3胃癌临床路径 (20)1甲状腺癌临床路径（2009年版）一、甲状腺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为甲状腺癌（ICD-10：C73 ,D09.301）行腺叶及峡部切除或全甲状腺切除术，同期颈淋巴结清除术(ICD-9-CM-3：06.2-06.4)（二）诊断依据。

根据《UICC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《AJCC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《NCCN甲状腺癌临床实践指南》（中国版，2008年第一版）1.症状及体征：声音嘶哑，体格检查有甲状腺结节，有或无颈部肿大淋巴结；2.影像学：主要依靠彩超诊断，其他如CT、MRI及SPECT 等可提供参考；3.病理：组织病理诊断或术中冰冻活检诊断，有条件者提倡针吸细胞学检查（滤泡癌除外）。

（三）治疗方案的选择。

根据《UICC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《AJCC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《NCCN甲状腺癌临床实践指南》（中国版，2008年第一版）甲状腺癌可以分为乳头状癌（PTC）、滤泡癌(FTC)、髓样癌(MTC)和未分化癌（ATC），根据不同类型实施治疗方案：1.原发灶处理：（1）一侧腺叶及峡部切除，及同侧V1区探查，清扫转移淋巴结；（2）全甲状腺切除及双侧V1区清扫（双侧有癌灶，或高危病例）。

2.颈部淋巴结处理：颈淋巴结证实有转移者行同侧或双侧颈淋巴结清扫（II—V1区），N0者可以观察。

3.姑息性手术和/或气管造瘘术：适用于肿瘤晚期无法彻底切除者。

4.其他术式：如具备手术条件，对累及周围组织、器官的患者，行扩大切除及修复术。

5.其他治疗：（1）131I治疗：适用于全甲状腺或近全甲状腺切除后的PTC及FTC，大多用于已有肺转移及骨转移者。

（2）TSH抑制治疗：TSH应控制在0.1μIu/L以下。

（3）骨转移者可用：双磷酸盐。

（四）标准住院日为15-20天。

股骨下端骨肉瘤临床路径释义
鱼锋
【期刊名称】《中国研究型医院》
【年(卷),期】2017(004)005
【摘要】【主编述评】骨肉瘤是最常见的原发性恶性骨肿瘤,好发于股骨下端和胫骨上端。

骨肉瘤虽然发病率低,但由于其好发于青少年,恶性程度高,肿瘤不仅危害患者的肢体,严重影响生活质量,肿瘤肺转移会危及生命。

规范化治疗不仅能提高患者的保肢率,也将骨肉瘤的治愈率提高到了60%以上,因此应高度重视骨肉瘤的规范化诊断和治疗。

本＂路径＂通过循证医学建立医师共识,将股骨下端骨肉瘤的诊断、治疗方案、药物选择等进行规范,
【总页数】7页(P62-68)
【作者】鱼锋
【作者单位】北京积水潭医院,北京市西城区新街口东街31号 100035
【正文语种】中文
【相关文献】
1.股骨下端骨肉瘤保肢治疗6例报告 [J], 吴兆亚;古敏
2.股骨下端骨肉瘤临床路径释义 [J], 鱼锋;
3.制定/修订《临床路径释义》的基本方法与程序(2020年更新版) [J], 《临床路径释义》制定/修订工作组
4.临床路径管理在骨肉瘤患者护理中的应用效果观察 [J], 陈文娟;王琳
5.股骨下端骨肉瘤溃破出血一例 [J], 池雷霆;岑石强;屠重琪;宋跃明;杨志明
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目录一、呼吸内科疾病临床路径1.11.21.31.41.51.6二、消化内科疾病临床路径2.12.22.3用2.42.52.62.7无胆管炎或胆囊炎的胆管结石2.8慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除2.9肝脓肿2.10胃恶性肿瘤2.11慢性胆囊炎2.12胆总管结石合并胆管炎2.13胆囊结石合并急性胆囊炎2.14脾破裂2.15上消化道出血2.16十二指肠溃疡出血2.17胃溃疡合并出血三、神经内科疾病临床路径3.13.23.33.43.53.6重症肌无力3.7脑挫裂伤3.8脑梗死3.9病毒性脑炎3.10成人全面惊厥性癫痫持续状态四、心内科疾病临床路径4.14.24.34.44.54.64.74.8急性左心功能衰竭临床路径五、血液内科疾病临床路径5.15.25.2．15.2.2六、肾内科疾病临床路径6.16.26.36.4IgA肾病行肾穿刺活检七、内分泌疾病临床路径7.17.27.37.47.5八、普通外科疾病临床路径8.18.28.38.48.58.68.78.88.9九、神经外科疾病临床路径9.19.29.39.49.59.69.7创伤性急性硬脑膜下血肿 9.8创伤性闭合性硬膜外血肿 9.9颅骨良性肿瘤9.10前窝底脑膜瘤十、骨科疾病临床路径10.110.210.310.410.510.610.710.8股骨头坏死10.9肋骨骨折合并血气胸10.10尺桡骨干骨折10.11胫腓骨干骨折10.12股骨下端骨肉瘤10.13青少年特发性脊柱侧凸 10.14强直性脊柱炎后畸形10.15胸椎管狭窄症10.16髋关节发育不良10.17退变性腰椎管狭窄症 10.18锁骨骨折10.19肱骨干骨折10.20肱骨髁骨折10.21尺骨鹰嘴骨折10.22股骨髁骨折10.23髌骨骨折10.24髋关节骨关节炎10.25膝内翻10.26膝关节骨关节炎十一、泌尿外科疾病临床路径 11.111.211.311.411.511. 6睾丸鞘膜积液11.7精索静脉曲张十二、胸外科疾病临床路径 12.112.312.4非侵袭性胸腺瘤12.5平滑肌瘤12.6管裂孔疝12.7肺良性肿瘤十三、心外科疾病临床路径 13.113.213.313.413.5十四、妇科疾病临床路径14.114.214.314.414.5十五、产科临床路径15.115.215.3十六、儿科临床路径16.116.216.316.4十七、小儿外科疾病临床路径17.117.217.317.417.5支气管肺炎17.6新生儿胎粪吸入综合征十八、眼科疾病临床路径18.118.218.318.418.518.6白内障囊外摘除联合人工晶体植入术 18.7角膜裂伤临床路径18.8翼状胬肉十九、耳鼻喉科疾病临床路径19.119.219.319.419.5慢性扁桃体炎19.6突发性耳聋19.7鼻出血19.8鼻中隔偏曲二十、口腔科疾病临床路径20.120.220.320.420.520.620.7乳牙中龋20.8乳牙慢性牙髓炎20.9个别乳磨牙早失20.10复发性口腔溃疡20.11口腔扁平苔癣20.12口腔念珠菌病二十一、皮肤科疾病临床路径21.121.221.321.4二十二、肿瘤科疾病临床路径22.122.222.322.4原发性肝癌22.5直肠癌22.6食管癌22.7甲状腺良性肿瘤二十三、肛肠科疾病临床路径23.1肛瘘23.2肛裂社区获得性肺炎临床路径（2009年版）一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

肢体骨肉瘤化疗临床路径一、肢体骨肉瘤临床路径标准（-）适用对象。

第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD-10：C40 ） o（二）诊断依据。

根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，陈孝平，人民卫生出版社，2005年），《骨与软组织肿瘤学》（徐万鹏，人民卫生出版社，2008年）。

1.病史：局部疼痛和/或软组织肿块。

2.体征：可有患处皮温升高、浅静脉怒张、压痛、包块，有的出现相邻关节活动受限。

3.X线片：肢体骨破坏、边界不清、溶骨或有成骨，常有软组织包块，可见Codman S角、日光射线征，有的出现病理性骨折。

4.CT和MRI：清晰显示骨皮质破坏情况和髓腔内肿瘤浸润范围，胸部CT早期发现有无肺转移。

5.ECT （全身骨扫描）：病灶处核素异常浓聚，同时排除多发骨肉瘤的可能。

6.实验室检查：可有血清碱性磷酸酶（AKP）和乳酸脱氢酶（LDH）升高。

7 .病理检查可明确诊断。

（三）治疗方案的选择。

根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，陈孝平，人民卫生出版社，2005年），《骨与软组织肿瘤学》（徐万鹏，人民卫生出版社，2008年）。

1.手术：应该行肿瘤广泛切除术。

包括保肢和截肢。

2.化疗：常用药物有顺车白、阿霉素、异环磷酰胺、大剂量甲氨蝶吟。

（四）进入路径标准。

1 .第一诊断必须符合肢体骨肉瘤疾病编码（ICDT0：C40）。

2.应该排除多发骨肉瘤和有肺转移的骨肉瘤。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（五）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、血型、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图（4）局部X线片、增强CT或MRI。

（5）胸部X线片或胸部CT、ECTo（6）穿刺活检。

（六）治疗方案与药物选择。

1 .新辅助化疗（术前化疗）：采用单药序贯治疗，每2〜3周为一个周期，共4个周期。