3.病历书写基本规范(卫医政发{2010}11号)

欢迎阅读病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状。

体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录可辨清楚、，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

?实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

家庭病床病历书写规范
1. 基本要求：参照卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第一章。

2. 家庭病床病历内容包括建床录、医嘱单、病程记录、撤床记录、辅助检查报告单和家庭病床服务协议书。

3. 建床录内容：
3.1 主观资料: 包括主诉、现病史、既往史、个人史和家族史；
3.2 客观资料:包括体格检查和辅助检查结果；
3.3 诊断：指建床诊断；
3.4治疗计划：包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育等。

4病程记录是建床期间治疗过程的经常性、连续性记录，包括病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查床意见、采取诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及家属告知的重要事项和健康教育等。

5.责任医师应在建床、查床后24小时内完成病历书写。

6.各项检查、化验报告单要及时粘贴，如结果异常应用红笔在化验单上做标记。

7、会诊记录内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。

申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

8.撤床记录包括诊断、治疗过程、转归和撤床医嘱。

卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知卫医政发〔2010〕11号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。

《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。

在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。

现印发给你们，请遵照执行。

执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。

附件：病历书写基本规范.doc二〇一〇年一月二十二日病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为.第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范.第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状。

体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺,标点正确.第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录可辨清楚、，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历.第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门(急）诊手册封面)、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

病历书写基本规范（2010版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

竞赛活动主题：质量万里行，你我他同行知识竞赛分四个环节：第一环节：先声夺人必答题第二环节：当机立断抢答题第三环节：险中求胜风险题第四环节：趣味互动互动题基础分500分Ppt标语口号：持续改进质量，保障医疗安全第一部分必答题18道1、卫生部卫医政[2010]11号文件要求《病历书写基本规范》于（ B ）实施。

A.2010年2月9日B.2010年3月1日C.2010年3月9日D.2010年5月1日2、我院发现甲类传染病疑似病人时，确诊前（A）A.在指定场所单独隔离治疗B.通知患者到传染病医院就诊C.通知患者到四川大学华西医院就诊D.嘱其回家等待通知3、护士执业注册的有效期为（ B ）A 2年B 5年C 8年D 10年4、医师开具处方应遵循（ C ）原则。

A. 安全、经济B.安全、有效C. 安全、有效、经济D.安全、有效、经济、方便5、《权责任法》第七章将医疗行为引发的民事责任定名为：（A）A．医疗损害责任 B.医疗事故责任C. 医疗差错责任D.医疗错误责任6、目前所用的《中华人民共和国传染病防治法》实施的时间（ C ）A.2002年12月1日B.2002年8月28日C.2004年12月1日D.2004年8月28日7、以下描述中最符合抢救记录书写要求的是（ C ）。

A.抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后8小时内补记B.凡是下病危通知书的患者，必须每天都要有抢救记录C.抢救必须有副高级以上专业职称的医务人员参加并在抢救记录中记载D.抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的人员8、护士发现医师医嘱可能存在错误，但仍旧执行错误医嘱，对病人造成严重后果，该后果的法律责任承担者是（ C ）A开写医嘱的医师B 执行医嘱的护士C 医师和护士共同承担D 医师和护士无需承担责任9、市第三人民医院首任院长为（ E ）A陈志潜B黄克维C曾子耀D杨振华E戚寿南10、患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（A）内补记，并加以注明。

《病历书写基本规范》（2010年版）主编：国家卫生部医正司编出版社：科学出版社2010年版规格：1册32开定价：45.00元国家卫生部医政司编目录卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知病历书写基本规范第一章概论第一节：病历和病案在概念及历史第二节：病历的作用和意义第三节：病历的分类及组成第四节：病历书写的原则字及基本要求第五节：病历书书写规范对既往病历书写要求的改进第二章门（急）诊病例书写要求与示例第一节：门（急）诊病历记录内容及基本要求第二节：初疹病历书写要求与示例第三节：复诊病历书写要求与示例第四节：急诊病历书写要求与示例第五节：门（急）诊会诊病历写要求与示例第六节：急诊观察室观察记录写要求与示例第三章住院病历书写要求第一节：住院病历书写内容及注意事项第二节：住院病历（俗称大病历）书写要求及格式第三节：入院书写要求及格式第四节：再次和多次入院记录书写要求及格式第五节：24小时内入出院书写要求及格式第六节：24小时内入院死亡记录书写要求及格式第七节：表格病历书写要求及格式第四章专科入院书写要求与示例第一节：呼吸科入院记录及示例第二节：心内科入院记录及示例第三节：消化科入院记录及示例第四节：内分泌科入院记录及示例第五节：肾脏病科入院记录及示例第六节：神经内科入院记录及示例第七节：血液科入院记录及示例第八节：精神科病例书写的要求及示例第九节：传染病科入院记录要求及示例第十节：结核科病历书写要求和示例第十一节：风湿科病历书写要求和示例第十二节：老年病病例书写要求及示例第十三节：肿瘤科病历书写要求及示例第十四节：皮肤科病历书写要求及示例第十五节：儿科病历书写的要点及示例第十六节：心理科病历第十七节：中医科病历书写在要点及示例第十八节：普通外科入院记录及示例第十九节：胸外科入院记录及示例第二十节：泌尿科入院记录及示例第二十一节：骨科入院记录及示例第二十二节：神经外科入院记录及示例第二十三节：心血管外科入院记录及示例第二十四节：肝胆外科入院记录及示例第二十五节：烧伤外科入院记录及示例第二十六节：肛肠外科入院记录及示例第二十七节：肾移植科入院记录及示例第二十八节：微创外科入院记录及示例第二十九节：整形外科入院记录及示例第三十节：美容外科入院记录及示例第三十一节：妇科病历入院记录及示例第三十二节：产科病历入院记录及示例第三十三节：眼科入院记录书写及示例第三十四节：耳鼻喉科入院记录书写及示例第三十五节：口腔颌面外科病历入院记录书写及示例第三十六节：高压氧诊疗记录书写及示例第五章病程记录书写要求与示例第一节：首次病程记录书写要求与示例第二节：日常病程记录书写要求与示例第三节：上级医师查房记录书写要求与示例第四节：疑难病例讨论记录书写要求与示例第五节：交（接）班记录书写要求与示例第六节：转出（入）科记录书写要求与示例第七节：阶段小结书写要求与示例第八节：抢救记录书写要求及示例第九节：会诊记录书写要求及示例第六章手术科室相关记录第一节：术前小结书写要求第二节：术前讨论记录书写要求第三节：麻醉记录书写要求第四节：手术记录书写要求第五节：术后首次病程记录书写要求第七章其他记录书写要求与示例第一节：病危通知单的书写要求及格式第二节：出院记录在书写要求及格式（含表格式出院记录）第三节：出院通知书的书写要求及格式第四节：死亡记录的书写要求及格式第五节：死亡通知单的书写要求及格式第六节：居民死亡医学通知书在书写要求及格式第七节：死亡病例讨论的书写要求及格式第八节：在死亡报告的书写要求及格式第九节：在死亡报告的书写要求及格式第十节：尸体解剖申请单、意见书及报告单书写示例第十一节：欠费通知书书写示例第八章病历首页的书写要求及格式第九章知情同意书书写要求第一节：概述第二节：知情同意权履行主体及方式第三节：知情同意书书写形式肯内容第四节：必须允许履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目第五节：允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目第六节：知情同意书示例第十章医嘱第一节：概述第二节：长期医嘱的书写要求及格式第三节：临时医嘱在书写要求及格式第十一章护理文书第一节：护理文书概述第二节：护理文书书写内容及要求第十二章辅助检查申请单和报告单第一节：辅助检查申请单书写要求第二节：辅助检查报告单书写要求第三节：辅助检查申请单和报告单示例第十三章医疗预防保健文书书写第一节：职工医疗保健病历第二节：职工医疗保健处方第三节：定期健康查体第四节：计划免疫第五节：疫情报告及管理第十四章病历排列与整理第一节：病历排列顺序第二节：病历整理第十五章医疗事故（纠纷）鉴定意见书在书写第十六章病历档案管理第一节：病案现代化管理技术第二节：国际疾病分类（ICD）第三节：病案编号与分类第四节：医院随访工作第五节：电子病历（EMR）在临床上的应用第六节：病理复印及复制第七节：病历借阅第八节：病历封存第九节：疾病肯有关健康问题在国际统计分类（ICD_10）第十七章处方第一节：处方的类型第二节：处方的格式与项第三节：处方的书写第四节：处方的评价第五节：处方的管理第六节：处方的重要性第十八章病历质量考评方法及标准第一节：病历书写质量考评方法第二节：门（急）诊病历质量考评标准第三节：住院病历质量考评标准科学出版社 32开定价：45元注：另有《2010年版最新病例书写基本规范实施手册》人民卫生出版社 2010年3月出版 16开精装定价：198元。