《江苏省三级综合医院医疗技术水平标准(2021版)》doc

江苏省三级综合医院评审标准实施细则2017版江苏省三级综合医院评审标准实施细则（２０１７版）江苏省卫生计生委２０１８年１月江苏省三级综合医院评审标准实施细则（２０１７版）第一章至第六章各章节的条款分布１第一章医院功能与任务２１－１依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划２１－２医院有承担符合医院功能和任务的基本规模、设施、设备３１－３坚持医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应社会职责义务６１－４承担突发公共事件的医疗救援与公共卫生事件的防控工作１１１－５临床教育、科研及成果推广１２第二章医院服务１４２－１门诊服务管理１４２－２预约诊疗服务１７２－３入院、出院、转科、转院服务流程管理１８２－４基本医疗保障服务管理２０２－５医患合法权益２１２－６投诉与医疗纠纷管理２３２－７就诊环境管理２５第三章医疗技术应用及管理２７３－１依法依规开展医疗技术２７１３－２医疗技术临床应用管理２８３－３医疗技术水平和服务能力３０第四章医疗质量安全管理与持续改进４６４－１质量与安全管理组织４６４－２医疗质量管理与持续改进４８４－３临床路径与单病种质量管理与持续改进５１４－４住院诊疗管理与持续改进５３４－５手术治疗管理与持续改进６０４－６麻醉管理与持续改进６８４－７急诊管理与持续改进７５４－８重症医学科管理与持续改进８１４－９感染性疾病管理与持续改进８３４－１０中医管理与持续改进８７４－１１康复治疗管理与持续改进８９４－１２疼痛诊疗管理与持续改进９２４－１３精神类疾病的管理与持续改进（可选）９３４－１４药事和药物使用管理与持续改进９５４－１５临床检验管理与持续改进１０７４－１６病理管理与持续改进１１７４－１７医学影像管理与持续改进１２６４－１８输血管理与持续改进１３１４－１９医院感染管理与持续改进１３８２４－２０介入诊疗管理与持续改进１４６４－２１血液净化管理与持续改进１５１４－２２临床营养管理与持续改进１５６４－２３医用氧舱管理与持续改进（可选）１５８４－２４放射治疗管理与持续改进（可选）１６２４－２５其他特殊诊疗管理与持续改进：本标准用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等。

《三级医院医疗服务能力标准（综合医院）》（征求意见稿）中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会医政医管局2014年07月04日编写说明为落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）和《国务院关于印发卫生事业发展“十二五”规划的通知》（国发〔2012〕57号）文件精神，进一步明确三级医院的功能定位，完善医疗服务体系,推进分级诊疗，适应人民群众不断增长的健康需求和经济社会发展对卫生事业发展的新要求，我们起草了《三级医院医疗服务能力标准（综合性医院）》。

医疗服务能力是指以病人和一定社会人群为主要服务对象, 以医学技术、设备、诊疗环境为基础服务手段, 能够提供实际医疗产出的、非物质形态的服务的最大程度。

医疗服务能力包含的主要要素，即医院资源配置、技术人员、工作效率与效果、医疗诊治能力与医疗技术水平等。

本标准由六章组成，涵盖了三级综合医院基本设置、运行绩效、疾病/手术覆盖、临床专科服务能力、医技科室服务能力，用客观数据来衡量三级综合医院各方面的真实水平。

客观数据来源于《二、三级医院医疗服务能力基线调查》。

本标准适用于三级综合医院。

三级医院（综合医院）目次1基本设置 (3)1.1床位规模 (3)1.2诊疗科目 (3)1.3医疗设备 (4)1.4人力资源 (5)2运行绩效 (5)2.1工作负荷 (5)2.2工作效率 (5)2.3服务质量 (6)3 临床专科医疗服务能力 (6)3.1内科 (7)3.1.1心血管内科 (7)3.1.2呼吸内科 (8)3.1.3消化内科 (10)3.1.4神经内科 (12)3.1.5内分泌科 (15)3.1.6肾病学 (17)3.1.7血液内科 (18)3.1.8免疫学 (20)3.2外科 (22)3.2.1普通外科 (22)3.2.2骨科 (25)3.2.3神经外科 (28)3.2.4泌尿外科 (30)3.2.5胸外 (31)3.2.6心脏大血管外科 (33)3.3妇产科 (35)3.3.1妇科 (35)3.3.2产科 (37)3.5儿科 (38)3.5.1新生儿 (38)3.5.2儿科其他 (40)3.6眼科 (46)3.7耳鼻咽喉科 (49)3.8口腔科 (55)1三级医院（综合医院）3.9皮肤科 (57)3.10感染科 (59)3.11肿瘤科 (62)3.12急诊医学科 (63)3.13康复医学科 (65)3.14麻醉科 (66)3.15重症医学科 (67)3.16中医学科 (69)4医技科室医疗服务能力 (69)4.1药剂科 (69)4.2检验科 (70)4.3病理科 (77)4.4医学影像科 (78)5临床路径单病种平均住院日列表 (81)6 疾病病种/手术及操作覆盖 (85)2三级医院（综合医院）1基本设置三级综合医院是跨县（区）、市、省提供医疗卫生服务，具有全面医疗、教学、科研、公共卫生服务等功能的医疗机构。

1基本设置三级综合医院是跨县（区）、市、省提供医疗卫生服务，具有全面医疗、教学、科研、公共卫生服务等功能的医疗机构。

应具有与其相适应的基本设置，包括床位规模、诊疗科目、医疗设备以及结构合理的卫生技术人员，以满足三级医院服务功能、技术水平及管理要求。

1.1床位规模1.1.1外科床位数占医院实际开放床位数比例≥30%。

1.1.2重症医学科（含所有专业ICU）的床位数占医院实际开放床位数比例2%~8%。

1.2诊疗科目1.2.1一级诊疗科目必设一级诊疗科目：预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、精神科、传染科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、重症医学科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科。

可选一级诊疗科目：小儿外科。

1.2.2二级诊疗科目1.2.2.1内科必设二级诊疗科目：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、血液内科、肾病学科、内分泌科。

可选二级诊疗科目：免疫学科、老年病科、变态反应科。

1.2.2.2外科必设二级诊疗科目：普通外科、骨科、神经外科、泌尿外科、胸外科。

可选二级诊疗科目：心脏大血管外科、整形外科、烧伤科。

1.2.2.3妇产科必设二级诊疗科目：妇科、产科。

可选二级诊疗科目：计划生育科、生殖健康与不孕症科、优生学科。

1.2.2.4儿科必设二级诊疗科目：新生儿科可选二级诊疗科目：小儿传染病科、小儿消化科、小儿呼吸科、小儿心脏病科、小儿肾病科、小儿血液科、小儿神经病科、小儿内分泌科、小儿遗传科、小儿免疫科。

1.2.2.5医学检验科必设二级科目：临床体液、血液专业，临床微生物学专业，临床化学检验专业，临床免疫、血清学专业，临床细胞分子遗传学专业。

1.2.2.6医学影像科必设二级科目：X线诊断专业、计算机断层扫描（CT）诊断专业、磁共振（MRI）成像诊断专业、核医学专业、超声诊断专业、心电诊断专业、脑电及脑血流图诊断专业、神经肌肉电图专业、介入放射学专业、放射治疗专业。

附件:
江苏省医院评价标准与细则
（三级综合医院）
医务科部分
江苏省卫生厅
二○○六年七月
※核心制度:如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。

※主要质量效率指标：入、出院诊断符合率≥９５%;手术前、后诊断符合率≥95％;临床主要诊断与病理诊断符合率≥９5％；病房危重病员抢救成功率≥８8%；
无菌手术切口甲级愈合率≥97%;无菌手术切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日;平均住院日≤15天；病床使用率85～9３%等等。

省卫生厅根据医院发展实际对指标内容及要求实行动态调整。

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三、医疗技术(总分1８０分,其中附加分30分）
※探索性医疗技术指医疗机构引进或自主开发的在国内、省内尚未使用的新技术。

※SCＩ科学引文索引ＩSTP科学会议录索引EI全程索引ＩSR科学评论索引
七、医院信息（总分1０0分,其中附加分25分）。

三级综合医院评审标准实施细则2021版(word版)第一章坚持医院公益性1.1 医院设置、功能和任务符合规划要求评审标准：医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。

卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1，病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1，全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。

临床科室主任具有正高职称≥90%，护士中具有大专及以上学历者≥50%，平均住院日≤12天，床位使用率≤93%。

医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设立标准。

1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

评审标准：主要承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病的诊疗，急诊科独立设立，承担本区域急危重症的诊疗，重症医学床位数占医院总床位的2%～5%，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

1.3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定，重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。

评审标准：诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准，并获得执业许可登记。

一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。

保持医院在上一周期三级部门规定的标准，并且在医院评审时达到相应的层次。

医院需要提供前一年手术和住院的前十大病种。

符合“Ｃ”要求，并且有省级卫生行政部门批准的临床重点专科的医院可以符合“Ｂ”要求。

符合“Ｂ”要求，并且有卫生部批准的临床重点专科的医院可以符合“Ａ”要求。

医技科室需要满足临床科室的需求，并且项目设备、人员梯队和技术能力需要符合省级卫生行政部门的标准。

医务科需要符合省级卫生行政部门的规定，并且专业技术水平和质量需要处于本省前列。

医技科室服务需要满足临床科室的需求，并且项目设备、人员梯队和技术能力需要符合省级卫生行政部门的标准。

江苏省卫生厅关于印发二级以上综合医院重症医学科等专科技术标准的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 江苏省卫生厅关于印发二级以上综合医院重症医学科等专科技术标准的通知（苏卫办医〔2011〕61号）各市卫生局，厅直属有关医院：2006年以来，我厅陆续下发了二、三级综合医院《江苏省医院评价标准与细则》（以下简称《标准与细则》），为完善《标准与细则》的技术标准，进一步提升我省二、三级综合医院的医疗技术水平，我厅组织制定了二、三级综合医院重症医学科和三级综合医院老年医学科技术标准，现印发给你们。

请各医院对照该标准加强技术建设，不断提高医疗技术临床应用能力和水平，更好地为人民健康服务。

执行过程中，如有问题和建议，请及时与我厅医政处联系。

联系人：仇晓明，联系电话：************，传真：************。

附件：1、江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）重症医学科技术标准2、江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）老年医学科技术标准3、江苏省医院评价标准与细则（二级综合医院）重症医学科技术标准二○一一年四月八日附件1：江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）重症医学科技术标准注：重点科室应同时达到一般科室的标准。

专科一般科室重点科室重症医学科1、设立包括监测体温、心电、血压、呼吸、血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征的独立监护单元。

2、有创血流动力学监测（动静脉置管技术，肺动脉漂浮导管和/或脉搏指示持续心输出量监测）。

3、呼吸功能监测。

4、血气分析、血糖、电解质床旁监测。

5、胃液pH监测和腹内压力监测。

6、尿量、尿比重以及肌酐清除率监测。

附件：江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）江苏省卫生厅二○○六年七月一、行政管理（总分140分，其中附加分20分）标准评审细则院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1、管理体制21分1-1实行院长负责制6分1-1-1 实行院长负责制，院长是法人代表。

2分查阅资料做不到不得分，做不好扣1分葛建一院办1-1-2 院领导班子结构与分工合理，职责清楚。

2分查阅资料，现场随访有1项做不到扣1分，做不好扣0.5分葛建一院办1-1-3 院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。

2分查阅资料有1项做不到扣1分，做不好扣0.5分葛建一院办1-2科室实行科主任负责制6分1-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。

6分查阅资料，现场考核做不到不得分，做不好扣3分葛建一院办1-3 发挥职工代表大会民主管理作用4分1-3-1 发挥职代会民主管理作用、医院重大问题经职代会讨论、审议。

2分查阅资料，现场随访做不到不得分，做不全扣1分陈卫昌工会1-3-2 重大事项实行公示制度。

2分查阅资料，现场考查未实行公示制度扣2分杨向军纪监审1-4 领导班子团结，有凝聚力,职工对医院领导工作满意5分1-4-1 职工对医院领导综合满意度≥85%。

5分随机调查职工30～50人每下降1%扣1分杨向军纪监审标准评审细则院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准2、管理队伍43分（其中附加分13分）2-1 积极推进医院管理职业化进程37分（其中附加分13分）2-1-1 院领导班子及职能科室负责人具有本科以上学历（含本科）。

4分查阅资料、学历证书原件1人不达标扣0.5分葛建一人事处2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书，职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。

院长、副院长任职前后累计经过半年以上高级管理专业系统理论培训并获得证书。

业务职能部门负责人任职前后有三个月以上管理理论系统培训并获得证书。