『胁痛』肝络失养型胁痛

中医内科学—肝胆系病症：肋痛【定义】胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，属临床较常见自觉症状。

急慢性肝炎、胆囊炎、胆系结石、胆道蛔虫、肋间神经痛等多种现代医学疾病以胁痛为主要表现者，均可参考本节辨证论治。

【病因病机】胁痛的发生主要由情志不遂、饮食不节、跌仆损伤、久病体虚等因素所致。

【病位】肝胆，亦与脾胃及肾有关。

【诊断与鉴别诊断】（一）诊断1.以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。

胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。

2.部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气、呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。

3.常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。

相关血液生化检测及影像学检查有助于诊断。

（二）鉴别诊断1.悬饮悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咳痰，呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩诊呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。

2.胃痛一般来说，胁痛与胃痛的疼痛部位及伴随症状有别。

胁痛以一侧或两侧胁肋部（侧胸部，腋以下至第十二肋骨部）疼痛为主要表现，可伴有口苦、目眩、善呕等肝胆病证症状；胃痛则表现为上腹部胃脘处胀痛为主，常伴有反酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部不适，多与饮食有关。

肝气犯胃所致胃痛，有时可表现为攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主，与胁痛有别。

3.胸痛胸痛以胸膺部疼痛为主，病位多在心、肺，存在相应心系、肺系表现，如伴有胸闷不舒、心悸短气、咳嗽喘息、痰多等症。

肝郁气滞或邪郁少阳亦致胸胁满痛，表现为胸胁苦满，或胁肋胀痛延及胸背肩臂，范围较广，但仍以胁肋不适为主，与胸痛有别。

【辨证论治】1.肝郁气滞临床表现：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦；舌苔薄白，脉弦。

治法：疏肝理气。

代表方：逍遥散或柴胡疏肝散。

2.邪郁少阳临床表现：胸胁苦满疼痛，兼寒热往来，口苦咽干，头痛目眩，心烦喜呕；舌苔薄白或微黄，脉弦。

中医关于“胁痛”的病因病机和治则治法胁痛的发生主要由情志不遂、饮食不节、跌仆损伤、久病体虚等因素，引起肝络失和，或肝络不通，或络脉失养所致。

一、病因1.情志不遂情志所伤，或暴怒伤肝，或抑郁优思，皆可致肝失条达，疏泄不利，气阻络痹，发为肝郁胁痛。

如清·尤在泾《金匮翼·胁痛统论》云：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。

”气郁日久，血行不畅，瘀血渐生，阻于胁络，不通则痛，引起瘀血胁痛。

清·叶天士《临证指南医案·胁痛》云：“久病在络，气血皆室。

2.跌仆损伤跌仆外伤，或因强力负重，使胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁络，发为胁痛。

如《金匮翼·胁痛统论》谓：“污血胁痛者，凡跌仆损伤，污血必归胁下故也。

”3.饮食不节过食肥甘，损伤脾胃，脾失健运，湿热内生，郁于肝胆，肝胆失于疏泄，发为胁痛。

如《景岳全书·胁痛》云：“以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也。

”4.外邪内侵湿热之邪外袭，郁结少阳，枢机不利，肝胆经气失于疏泄，可致胁痛。

《素问·缪刺论》言：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息。

5.劳欲久病久病耗伤，或劳欲过度，精血亏虚，肝阴不足，血虚不能养肝，故脉络失养，拘急而痛。

《金匮翼·胁痛统论》谓：“肝虚者，肝阴虚也。

阴虚则脉绌急，肝之脉贯膈布胁肋，阴血燥则经脉失养而痛。

二、病机1.胁痛的基本病机为肝络失和，病理变化可分为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。

2.病性有虚实之分，以实证多见。

病理因素不外气滞、血瘀、湿热三者，又以气滞为先。

其中，因肝郁气滞、瘀血停着、湿热蕴结所致胁痛多属实证，为“不通则痛”；因阴血不足，肝络失养所致胁痛则为虚证，属“不荣则痛”。

虚实之间可以相互转化，临床可见虚实夹杂之证。

3.病位主要责之于肝胆，与脾胃及肾有关。

因肝居胁下，经脉布于两胁，胆附于肝，与肝呈表里关系，其脉亦循于胁，故胁痛之病，当主要责之肝胆；胃居于中焦，主受纳水谷，运化水湿，若因饮食所伤，脾失健运，湿热内生，郁肝胆，疏泄不畅，亦可发为胁痛；肝肾同源，精血互生，若因肝肾阴虚，精亏血少，肝脉失于濡养，则胁肋隐隐作痛。

2024年全国临床主治执业医师（中医外科学）继续教育试题库与答案一、选择题1.下列哪项不是肝络失养型胁痛的主症A：胁肋胀痛B：头晕目眩C：胁肋隐痛D：心中烦热。

E：舌红少苔正确答案：A2.下列不是腰痛病因的是A：居处潮湿B：劳作汗出当风C：冒雨着凉D：年老体衰。

E：饮食不节正确答案：E3.两脏同病常表现为气血两亏的是A：肺脾两虚B：心肝两虚C：心脾两虚D：脾肾两虚。

E：肺肾两虚正确答案：C4.肺痿的主要治则A：补肺生津B：温肺益气C：清热润肺D：宣肺化痰。

E：补益肺气正确答案：A5.［单选题］沉香的功效是()A：破气调中，燥湿消积B：理气健脾，燥湿化痰C：行气止痛，温中止呕，纳气平喘D：疏肝调中，燥湿消积。

E：理气宽中，消肿散结正确答案：C6.下列哪一项不是火热之邪的病证特点A：壮热口渴B：面红目赤C：吐血㈣D：斑疹或脓血。

E：面色黄晦正确答案：E7.肺痿的主症是A：咳吐腥臭脓痰B：咳吐腥臭痰血C：咳吐浊唾涎沫D：咳嗽喉间痰鸣。

E：咳吐黄绿色痰正确答案：C8.确诊菌痢最可靠的依据是A：典型脓血便B：明显里急后重C：大便培养阳性D：免疫检查阳性。

E：大便镜检发现大量脓细胞和吞噬细胞正确答案：C9.在奇经八脉中，其循行多次与手、足三阳经及阳维脉交会的是A：冲脉B：任脉C：督脉D：阴维脉。

E：阳跷脉正确答案：C【解析】督脉：总督六阳经。

阳维脉起于足跑外侧，沿腿膝外侧上行，至项后与督脉相会。

10.治疗悬饮邪犯胸肺证宜用A：柴枳半夏汤B：香附旋覆花汤C：椒目瓜篓汤合十枣汤D：沙参麦冬汤合泻白散。

E：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤正确答案：A11.冠心病心绞痛发作的典型部位是A：胸骨体下段之后B：心前区C：心尖部D：剑突下。

E：胸骨体中、上段之后正确答案：E12.夜间咳嗽较重者.可见于A：慢性支气管炎B：支气管扩张C：大叶性肺炎D：肺结核。

E：肺癌正确答案：D【解析】左心衰竭、肺结核夜间咳嗽明显，可能与夜间肺瘀血加重、迷走神经兴奋性增高有关。

从中医角度分析内科胁痛的诊断施治1. 引言1.1 定义胁痛是指腹部或胸部侧面感到疼痛的症状。

在中医学中，将胁痛归为“肝经郁热”、“胆经郁火”、“肝胆湿热”、“血瘀郁滞”等病机。

胁痛的病因可以是情志不畅、饮食不节、劳累过度、气血运行不畅等。

胁痛常表现为剑突下痛、胸胁痛、叩击痛等症状。

在中医理论中，认为胁痛的发生与膈肝经、胆经、血脉、气机等都有密切联系。

通过中医调理，可以疏肝理气、清暑利湿、活血行气、解毒排腐等方法来缓解或治疗胁痛。

胁痛的中医治疗是基于辨证论治的原则，根据患者的具体症状和体质特点，制定个性化的治疗方案，达到调整气血、消除病邪、恢复机体平衡的目的。

中医治疗内科胁痛具有独特的优势，可以较好地改善患者的症状和体质，减少疾病的复发率，提高患者的生活质量。

【2000字】1.2 病因胁痛是一种常见的内科症状，其病因复杂多样。

在中医理论中，胁痛常常是由于脏腑功能失调、气血运行不畅或外邪侵袭所致。

具体来说，胁痛的病因包括以下几个方面：1. 脾胃气虚：脾胃气虚导致气机不畅，脏腑运化功能受损，引起胁痛。

2. 肝郁气滞：情绪不畅或长期受到刺激会导致肝郁气滞，气机不畅，影响脏腑功能，从而引起胁痛。

3. 气血运行不畅：气血是身体的营养和生命活动的物质基础，若气血运行不畅，会影响脏腑功能，导致胁痛。

4. 外邪侵袭：外邪是指外部病因，如风寒湿热等，外邪入侵体内，阻碍气血通畅，影响脏腑功能，导致胁痛。

胁痛的病因主要与脏腑功能失调、气血运行不畅和外邪侵袭有关。

通过中医的诊断方法可以准确辨别胁痛的病因，从而有针对性地进行施治。

1.3 症状内科胁痛是指胁部发生的疼痛感，常常影响患者的生活质量。

患者常常会感到剧烈的不适，甚至影响到正常工作和生活。

内科胁痛的症状表现多种多样，主要包括以下几点：1. 突发剧烈疼痛：内科胁痛常常突然发作，患者会感到胁部剧烈的疼痛，甚至有撕裂感。

2. 持续性疼痛：内科胁痛的疼痛感通常是持续性的，不易缓解，严重影响患者的生活和工作。

中医关于“胁痛”的证治分类一、肝郁气滞1.临床表现：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。

2.证机概要：肝失条达，气机郁滞，络脉失和。

3.治法：疏肝理气。

4.代表方：柴胡疏肝散。

5.常用药：柴胡、枳壳、香附疏肝理气，解郁止痛；白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛；川芎、郁金活血行气，通络止痛。

若胁痛甚，加青皮、郁金、延胡索；气郁化火，见胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄者，去方中辛温之川芎，加山栀、丹皮、黄芩、夏枯草等；肝气横逆犯脾，见肠鸣，腹泻，腹胀者，加茯苓、白术，或用逍遥散加减；胃失和降，恶心呕吐者，加半夏、陈皮、生姜、旋覆花等。

二、肝胆湿热1.临床表现：胁肋胀痛或灼热疼痛、剧痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

2.证机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。

3.治法：清热利湿。

冶法：清热利湿。

4.代表方：龙胆泻肝汤。

5.常用药：龙胆草清利肝胆湿热；山栀、黄芩清肝泻火；枳壳、延胡索疏肝理气止痛；生地黄、当归养血滋阴；泽泻、车前子渗湿清热。

若见发热、黄疸者，加茵陈、黄柏；热重于湿，大便不通，腹胀腹满者，加大黄、芒硝；湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，胁痛连及肩背者，加金钱草、海金沙、鸡内金、郁金、川楝子等，或用硝石矾石散。

胸胁苦满疼痛，寒热往来，口苦咽干，头痛目眩，心烦喜呕者，为邪郁小阳，用小柴胡汤加减；胁肋剧痛，呕吐虫者，先以乌梅丸安，再予驱蛔。

三、瘀血阻络1.临床表现：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有块，古质紫暗，沉涩。

2.证机概要：瘀血内阻，肝络痹阻。

3.治法：祛瘀通络。

4.代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。

前方活血化瘀，行气止痛，后方祛瘀通络，消肿止痛5.常用药：当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，消肿止痛；柴胡、壳疏肝调气，散瘀止痛制香附、川楝子、郁金善行血中之气，行气活血，使气行血畅；五灵脂、延胡索散瘀活血止痛三七粉活血通络，祛瘀生新。

胁痛的中医辨证论治胁痛是指一侧或两侧胁肋部位的疼痛，为多种疾病的一个症状。

涉及到西医学中的急、慢性肝病，胆道感染或结石症，干、湿性胸膜炎，肋间神经痛等病。

胁痛一般多属肝胆疾病。

辨证当分气血虚实，初起病在于气，性质属实，气滞可以化火，或血络痹阻，表现热郁、血瘀的证候。

病久多虚，因郁火伤阴或素体阴虚而兼郁热，以致肝络失养。

实证气滞者宜疏肝理气，有郁火者当予清泄；若肝胆湿热内蕴，则宜清肝利胆；久痛入络，则当行瘀活血。

病久阴血不足，肝络失养者，则应滋阴养血，柔肝和络。

按语：（1）胁痛一证，主病之脏在肝，总属肝气失于疏泄所致。

治疗当按“通则不痛”的原则，分别采取疏肝、理气、泄热、或化瘀通络法。

即使久病致虚，阴血不足，亦必兼有气滞或夹瘀血，仍当做到补中寓通。

（2）治疗胁痛，虽然多取疏肝理气之法，但取药不宜过于辛香燥热，对有郁火及阴虚者，尤须注意，以免助热伤阴。

胁痛的辨证分型：（1）气滞证病机：肝失条达，气机不畅。

症状：胀痛走窜，时作时休，胸闷，噫气纳呆，症状随情志因素而增减。

舌苔薄白，脉弦。

治法：疏肝调气。

例方：柴胡疏开饮。

常用药物：柴胡、枳壳、白芍、香附、青皮、陈皮、郁金、元胡、川楝子。

加减：气郁甚者加绿鄂梅、丝瓜络、佛手、橘叶、白蒺藜。

兼有郁滞加红花、桃仁。

（2）热郁证病机：气郁化火，热蕴肝胆。

症状：胁痛急迫如灼，拒按，性情急躁，容易发怒，心烦，口干口苦，恶心，厌油腻，尿赤，便干。

舌质红，舌苔黄，脉弦数。

治法：清肝泄热。

例方：丹栀逍遥丸。

常用药物：柴胡、黄芩、栀子、丹皮、赤白芍、甘草、枳壳、瓜蒌、郁金、夏枯草。

加减：湿热大加茵陈、龙胆草、金钱草、鸡骨草、蒲公英。

腑实加芒硝、大黄、槟榔。

夹混酌加苍术、厚朴、陈皮、半夏、车前子。

胆道结石重用金钱草、加海金砂、炒鸡内金、郁金。

吐蛔加木香、槟榔、使君子、苦楝根皮。

（3）血瘀证：病机：气滞血瘀，络脉痹阻。

症状：胁痛如刺，固定不移，胁下痞硬、腹胀、食少。

舌苔薄，舌质有紫点紫气，脉细涩。