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院感每月专题会议记录院感每月质控问题及整改措施会议主题：院感每月质控问题及整改措施会议时间：2023年4月10日会议地点：医院会议室参会人员：院感科全体成员、相关临床科室负责人、护理部、消毒供应中心、医学装备部、后勤保障部等部门负责人一、会议内容1. 院感质控工作总结会议开始，院感科科长对3月份的院感质控工作进行了总结。
3月份，院感科对全院进行了细致的感染防控检查，发现了一些问题，主要包括手卫生、消毒隔离、无菌操作、医疗废物处理等方面。
同时，对临床科室进行了院感知识培训和指导，提高了医护人员的院感意识。
2. 院感质控问题及分析（1）手卫生问题：部分医护人员在手卫生方面做得不够到位，六步洗手法执行不规范，导致手卫生依从性不高。
（2）消毒隔离问题：部分科室对消毒隔离制度执行不力，存在交叉感染的风险。
（3）无菌操作问题：部分医护人员在无菌操作过程中，存在不规范现象，如操作前手卫生不充分、操作中手套破损等。
（4）医疗废物处理问题：部分科室对医疗废物处理不当，存在废物混放、标签不规范等问题。
3. 整改措施及责任分工（1）加强手卫生管理：由院感科负责，联合护理部、临床科室开展手卫生培训，提高手卫生依从性。
（2）强化消毒隔离制度：院感科牵头，各临床科室配合，加强对消毒隔离制度的落实，确保交叉感染的风险得到有效控制。
（3）提高无菌操作水平：院感科与临床科室共同开展无菌操作培训，加强操作过程中的监管，确保无菌操作的规范性。
（4）优化医疗废物处理：院感科联合后勤保障部，完善医疗废物处理流程，加强废物分类、标签管理等环节的监督。
4. 院感知识培训与考核为提高全院医护人员的院感意识，院感科计划在4月份对全院人员进行院感知识培训，内容包括院感基础知识、感染防控操作技能等。
同时，对临床科室进行院感知识考核，确保培训效果的落实。
5. 会议总结最后，院长对本次会议进行了总结，强调了院感工作的重要性，要求全院上下高度重视院感质控问题，切实加强感染防控工作。
XX医院
关于护理部台面和无菌包采样不合格整改
报告
20XX年10月9日早上8点30分院感科XX督导员对XX 三楼治疗室台面和四楼无菌包进行采样结果均不合格。
台面采样结果：菌落数为13，无菌包菌落数不合格。
现对不合格原因分析如下：
一、台面消毒不够彻底，因为早上采样时，护理人员已经在治疗室进行配液操作，又未及时消毒。
二、四楼无菌包因在四楼治疗室采样时，护理人员已经在治疗室进行配液操作。
整改措施如下：
一、严格执行消毒隔离制度，坚持每天含氯消毒制剂消毒台面。
二、及时更换治疗巾，分类放置并标识为专用。
三、每天治疗室操作完毕后及时用含氯制剂消毒.
四、严格执行无菌包消毒隔离制度，彻底清洗，消毒，每个环节操作到位，改善消毒灭菌环境。
采取以上措施后再请院感科微生物实验室采样检验。
整改部门：护理部
20XX年10月9日。
医院感染问题自查及改正策略报告背景医院感染是指在医疗机构内治疗或接受护理的患者出现的新的或继发的感染。
医院感染不仅给患者带来额外的痛苦和风险，还增加了医疗机构的治疗成本和负担。
因此，对医院感染问题进行自查和改正是医疗机构必须重视的任务。
自查步骤1. 评估医院感染风险首先，我们需要评估医院感染的风险因素。
这包括评估患者群体的易感性、医疗操作的风险性、医务人员的卫生习惯等。
通过对这些风险因素的评估，我们可以确定医院感染的主要来源和高风险区域。
2. 制定感染控制标准基于评估结果，我们需要制定感染控制标准，确保医务人员在治疗和护理过程中遵守相关的感染控制措施。
这些标准可以包括手卫生、器械消毒、环境清洁等方面的要求。
同时，我们需要建立监测机制，确保标准得到有效执行。
3. 实施感染控制培训为了提高医务人员的感染控制意识和能力，我们需要开展相关的培训活动。
培训内容可以包括感染控制的基本知识、操作规范、个人卫生等方面。
通过培训，我们可以确保医务人员掌握正确的感染控制方法，并能够在实际操作中加以应用。
4. 建立感染监测与反馈机制为了及时发现和纠正医院感染问题，我们需要建立感染监测与反馈机制。
通过定期的感染监测，我们可以及时了解感染情况和趋势，并采取相应的改进措施。
同时，我们还需要建立反馈机制，让医务人员能够及时了解感染情况和改进措施的效果。
改正策略1. 强化医务人员的感染控制意识通过加强感染控制培训和持续教育，提高医务人员对感染控制重要性的认识。
同时，建立激励机制，鼓励医务人员主动遵守感染控制标准，并及时报告感染情况。
2. 优化感染控制设施与设备确保医疗机构的感染控制设施与设备符合标准要求，包括手卫生设施、消毒设备、空气净化系统等。
同时，加强设备的维护和管理，确保其正常运行和有效性。
3. 加强感染监测与报告建立完善的感染监测系统，及时收集、分析和报告感染数据。
通过数据分析，及时发现感染问题和趋势，采取相应的改进措施，并进行定期的报告和反馈。
科室院感自查报告科室院感自查报告1院感组根据医院部署要求，于6月17日——6月20日就医院感染管理工作进行了全面细致的检查，现将检查情况及迎评以来的工作总结汇报如下：一、迎评以来，院感主要工作有以下几方面1、组织管理及制度建设方面。
院领导分工，专门有一位副院长负责医院感染管理工作，领导挂帅，全院形成了医院感染三级网：医院感染管理委员会→医院感染管理科→各科室由科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成的医院感染管理小组。
各科室主任、护士长对院感工作高度重视，选派院感质控专职人员参与科室质控管理，组织学习评审条款，发动全员参与院感管理，营造了浓厚的迎评氛围，使院感管理工作运转良好。
2、根据条款要求，各科室结合本科室的院感相关制度、职责、流程与应急预案，建立了质控小组记录、学习记录、会议记录等文件盒。
在院感文件及记录管理中，ICU的相关记录规范、全面、细致。
3、感染办对涉及有关医院感染的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件进行梳理。
共梳理外来文件55件。
对涉及全体人员知晓的内容进行梳理，共梳理36项。
修订完成医院感染管理制度41项、重点科室医院感染管理制度20项、各级各类人员、各部门职责15项、感染管理质量考核标准24项、感染管理操作规程15项、预防控制措施8项、感染管理应急预案4项、感染管理流程12项、监测实施方案6个。
4、对条款涉及的需要医院层面解决的问题、需要行政部门协调的问题、需要科室人员落实的问题进行了认真的梳理，上报，发现有关院感控制项目中需改进的项目及时采取了改进措施，达到了预期的改进效果。
如：对ICU、口腔科门诊、门诊手术室、产房等重点部门手卫生设施提出了改建意见，各科室配置符合要求的卫生洗手液及干手纸巾。
共解决了院科层面的问题53项。
5、对部分科室室内布局进行改建。
对小儿二科新生儿病室、产房、感染性疾病科门诊、口腔科门诊、胃镜室、门诊手术室、检验科、外科大楼临床科室处置间的改建提出改建意见。
普善医院院感工作自查报告（2016年1-10月）根据上级要求针对《医院感染管理专项规定的要求》有关内容，就我院1-10月感控工作进行了认真的自查，现总结报告如下：一、加强组织领导，进一步贯彻落实《医院感染管理办法》及有关医院感染管理的标准、规范。
我院成立了以副院长冯群英为组长的医院感染管理领导机构。
完善了医院感染管理体系，制订了医院、科室二层院感监控人员的岗位职责，责任明确。
院感科负责全院的感控工作，并及时对科室相关工作予以正确指导。
定期或不定期组织对各科室的感控工作进行督促检查，强调各科室感控小组的职责，加强对感控小组成员的培训，定期检查相关制度、规范的落实情况，使各科室对感控工作重要性的认识逐步增强。
二、根据医院感染管理要求，认真开展自查自纠，医院感染监测得到有效落实，我院的监测制度有：1、加强对消毒隔离制度及无菌操作技术的学习，严格遵守消毒隔离和无菌技术规程。
2、做到重点科室均安装有紫外线灯管。
每天消毒、消毒时间、更换时间、每周95%酒精擦拭时间，每2个月测试紫外线灯管的照射强度一次均有登记，保证消毒的有效性。
3、供应室；对灭菌的物品做到锅锅检测，并有记录。
4、加强消毒液管理监测、培训；加强戊二醛消毒液消毒的知识培训；一是对于使用中的戊二醛、每天监测、二是对于换药室消毒的浸泡的器械备有一个消毒、二个灭菌盘，分别有标有固定的消毒和灭菌时效。
三是对使用中的84消毒液每天进行监测。
四是对于所有监测的消毒液进行登记。
5、加强手术器械的清洗灭菌管理工作；全院所有可回用器械实行霉清洗剂浸泡和润滑剂浸泡，规范洗手，手术洗手用泡沫洗手，每一个治疗车和护士站备用泡沫洗手。
护士每人配有速干。
6、一次性物品(注射器、输液器等)用后即在作初步浸泡处理，然后统一回收作无害化处理。
7、结合抗菌药物专项治理工作，及抗菌药物的使用管理，针对《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作通知》（2015第42号）内容及要求，我院组织全院医务人员，请药剂学科带头人易湘富老师进行培训学习，对不合理的用药、不合理的处方予以警示、处罚。
院感督导检查记录 1【院感督导检查记录】一、背景介绍院感督导检查是医疗机构中非常重要的一项工作，旨在确保医院内的感染控制措施得到有效执行，保障患者和医务人员的安全。
本文将详细介绍院感督导检查的标准格式，包括检查目的、检查内容、检查标准、检查方法、结果记录等。
二、检查目的院感督导检查的目的是评估医疗机构感染控制工作的执行情况，发现存在的问题并提出改进建议，以保障患者和医务人员的安全。
三、检查内容1. 感染控制政策和制度的执行情况：检查医院是否建立了完善的感染控制制度，并评估其执行情况。
2. 医务人员的培训和教育情况：检查医务人员是否接受过感染控制培训，并评估培训的有效性。
3. 感染监测与报告情况：检查医院的感染监测系统是否健全，感染事件是否及时报告。
4. 医疗设施与器械的清洁消毒情况：检查医疗设施和器械的清洁消毒情况，包括手术室、病房、手术器械等。
5. 患者隔离措施的执行情况：检查医院对具有传染性疾病的患者是否采取了适当的隔离措施。
6. 医疗废物的处理情况：检查医院对医疗废物的处理情况，包括分类、储存和处置等。
四、检查标准1. 感染控制政策和制度的执行情况：医院应建立完善的感染控制制度，并确保制度的有效执行。
2. 医务人员的培训和教育情况：医务人员应接受定期的感染控制培训，并能够正确应用所学知识。
3. 感染监测与报告情况：医院应建立感染监测系统，并及时报告感染事件。
4. 医疗设施与器械的清洁消毒情况：医院应建立清洁消毒管理制度，并确保医疗设施和器械的清洁消毒符合标准要求。
5. 患者隔离措施的执行情况：医院应根据患者的传染性采取适当的隔离措施，并确保其有效执行。
6. 医疗废物的处理情况：医院应建立医疗废物管理制度，并确保医疗废物的分类、储存和处置符合相关要求。
五、检查方法1. 文件资料的查阅：检查院感相关的文件资料，包括感染控制制度、培训记录、监测报告等。
2. 现场观察与记录：对医疗设施、病房、手术室等进行现场观察，记录清洁消毒情况、隔离措施执行情况等。
院感每月自查 [院感工作自查报告]引言概述：
院感工作自查是医疗机构进行院内感染管理的重要环节，通过自查能够及时发现问题，加强管理，提高院内感染控制水平。
本文将从自查的重要性、自查的内容、自查的方法、自查的频率和自查的意义等方面进行详细阐述。
一、自查的重要性
1.1 提高院内感染控制水平
1.2 预防院内感染事件的发生
1.3 促进医疗机构的持续改进和发展
二、自查的内容
2.1 医疗环境清洁与消毒
2.2 医疗废物处理与管理
2.3 医疗器械的清洁与消毒
三、自查的方法
3.1 制定自查计划和流程
3.2 开展自查工作并记录问题
3.3 及时整改和改进措施
四、自查的频率
4.1 每月进行一次全面自查
4.2 每周进行一次重点自查
4.3 每季度进行一次总结和评估
五、自查的意义
5.1 提高医院的服务质量和安全水平
5.2 降低医疗事故和医疗纠纷的发生率
5.3 增强医护人员的责任感和使命感
结语：
通过每月自查，医疗机构能够及时发现问题，加强管理，提高院内感染控制水平，从而提高服务质量和安全水平，保障患者的健康和安全。
院感工作自查是医疗机构不可或缺的重要环节，希望各医疗机构能够重视自查工作，持续改进，提升院内感染控制水平。
院感检查反响整改措施〔共8篇〕第1篇：院感整改措施二级医院评审院感存在问题整改措施存在问题：1、专职人员不符合规定。
未定期开展和召开医院感染防控知识培训及医院感染委员会议。
2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。
3、没有微生物室，细菌室。
未开展环境卫生学监测。
4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。
5、医务人员手卫生知晓率、执行率低。
6、个别科室器械包、器械清洗不干净。
供给室布局不合理，全院未开展医疗器械集中清洗、消毒，供给室未开展生物监测。
7、医院未开展多重耐药菌监测。
8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。
个别科室紫外线强度监测未按时进展。
9、污水处理无日常运行监测记录。
医疗废物警示标识不全。
10、医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。
整改措施：1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。
制定全员培训方案，定期培训，使制度落实到实处。
按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。
3、积极和市人民医院〔二甲医院〕展开合作签定协议，定期对医院进展环境卫生学监测。
选派人员学习微生物〔已经在地区医院学习中〕。
在新医院组建微生物室。
4、开展综合性医院感染监测，要深化每个临床科室，认真仔细搜集病人各种资料，分析^p 医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析^p ，按每个月反响到各个科室。
5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，进步各科室手卫生依从性。
6、各个科室一定要掌握《消毒技术标准》，按标准要求工作。
每月对供给室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗平安。
医疗器械集中清洗在新医院组建中完成。
7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内，解决问题，开展耐药菌监测。
8、院感科加强检查。
9、污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药后浓度监测每日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次，致病菌监测半年一次。
