院感自查问题及整改措施记录【新版】

院感科自查问题及整改记录一、问题描述1.1 医院感染管理科（以下简称院感科）在近期自查中发现，医院感染防控工作存在以下问题：（1）部分医护人员对医院感染防控知识掌握不足，对医院感染防控措施的理解和执行不到位。

（2）部分科室对医院感染防控工作的重视程度不够，未能严格执行消毒、灭菌、隔离等措施。

（3）医院感染监测系统不够完善，部分感染病例未能及时发现和报告。

（4）医院感染防控培训和教育不够系统，医护人员对医院感染防控知识的掌握程度参差不齐。

1.2 针对以上问题，院感科提出以下整改措施：（1）加强医院感染防控知识的培训和教育，提高医护人员对医院感染防控的认识和理解。

（2）加强科室之间的沟通和协作，提高医院感染防控工作的整体水平。

（3）完善医院感染监测系统，及时发现和报告感染病例。

（4）加强对医院感染防控工作的监督检查，确保各项防控措施得到有效执行。

二、整改措施的具体实施2.1 加强医院感染防控知识的培训和教育（1）制定详细的培训计划，包括培训内容、培训对象、培训时间等。

（2）邀请感染病专家进行授课，提高医护人员对医院感染防控的认识和理解。

（3）采用多种培训方式，如讲座、研讨会、实操演练等，提高医护人员对医院感染防控的掌握程度。

（4）定期对医护人员进行考核，确保医院感染防控知识的掌握程度。

2.2 加强科室之间的沟通和协作（1）建立科室之间的沟通机制，定期召开感染防控工作会议，分享感染防控工作经验和教训。

（2）加强科室之间的信息交流，及时了解各科室的感染防控工作情况和存在的问题。

（3）鼓励科室之间的合作，共同开展感染防控科研项目，提高医院感染防控的整体水平。

2.3 完善医院感染监测系统（1）建立完善的医院感染监测网络，包括感染病例的发现、报告、调查、处理等环节。

（2）定期对感染病例进行统计和分析，了解医院感染的发生情况和趋势。

（3）加强实验室检测能力，提高感染病例的确诊率。

（4）建立感染病例数据库，方便对感染病例进行查询和分析。

院感自查问题及整改措施记录一、问题描述近期，我院在院感管理方面发现了一些问题，主要包括：1. 医疗废物处理不规范：部分科室在医疗废物分类、收集、储存、运输和处理等方面存在疏忽，导致医疗废物泄露、污染环境。

2. 手卫生执行不严格：部分医护人员在操作过程中未能严格执行手卫生规范，导致交叉感染风险增加。

3. 病房管理不到位：部分病房通风不良，病床间距不足，病区环境清洁度不足，增加了患者感染的风险。

4. 人员培训不足：部分医护人员对院感知识的掌握程度不足，对院感防控措施的理解和执行不够到位。

5. 院感监测不全面：部分科室的院感监测工作不够全面，未能及时发现和控制感染源。

二、整改措施针对以上问题，我院制定了以下整改措施：1. 规范医疗废物处理：制定详细的医疗废物处理流程，加强对医疗废物的分类、收集、储存、运输和处理的监管，确保医疗废物得到安全、规范的处理。

2. 加强手卫生管理：严格执行手卫生规范，提高医护人员的手卫生意识，定期进行手卫生培训，确保医护人员在操作过程中严格执行手卫生规范。

3. 改善病房环境：加强病房通风，保持病床间距，定期对病房进行清洁和消毒，确保病区环境的清洁度。

4. 加强人员培训：定期对医护人员进行院感知识培训，提高医护人员对院感防控知识的掌握程度，确保医护人员能够正确理解和执行院感防控措施。

5. 完善院感监测：加强对各科室的院感监测工作，及时发现和控制感染源，确保院感防控措施的有效性。

三、总结院感管理是医院管理的重要组成部分，对保障患者安全、提高医疗服务质量具有重要意义。

我院将以此为契机，进一步加强院感管理，提高医护人员对院感防控知识的掌握程度，确保院感防控措施的有效性，为患者提供安全、优质的医疗服务。

院感自查自纠问题及整改措施记录一、院感自查问题记录1. 感染管理制度相关问题- 制度落实不严格，对院感管理要求不明确。

- 制定的院感管理制度缺乏及时修订和调整。

- 员工对院感管理制度的理解存在偏差，执行不到位。

2. 消毒措施和消毒剂使用问题- 消毒措施不规范，操作不规范，导致消毒效果欠佳。

- 有员工对消毒剂使用方法和浓度存在误解。

- 消毒设备设施维护不及时。

3. 手卫生和个人防护问题- 员工个人卫生习惯不良，包括不及时洗手、不覆盖口鼻等。

- 部分员工未正确佩戴个人防护装备，如口罩、手套等。

- 手卫生和个人防护常识教育培训不及时、不全面。

4. 感染链传播管理问题- 对感染者及时隔离和排查不到位。

- 感染链传播追踪和调查不全面。

- 对与感染者有密切接触的人员的筛查不够彻底。

5. 床单、被套等物品处理问题- 清洁消毒不及时，导致床单、被套等物品感染风险增加。

- 对于床单、被套等物品的清洗、消毒工艺不合理。

二、整改措施记录1. 感染管理制度相关问题的整改措施- 对现有感染管理制度进行全面修订，并在院内推广宣传。

- 及时修订制度，确保与疫情和防控相关政策保持一致。

- 加强员工培训，确保员工对院感管理制度的理解正确。

2. 消毒措施和消毒剂使用问题的整改措施- 制定消毒操作规范，明确操作流程和要求。

- 加强员工消毒技能培训，提高操作规范性和效果。

- 定期检查和维护消毒设备设施，确保设备正常运行。

3. 手卫生和个人防护问题的整改措施- 加强员工个人卫生习惯培养和宣传教育。

- 提供充足的个人防护装备，并加强对佩戴的监督。

- 定期组织手卫生和个人防护常识培训，确保员工掌握相关知识。

4. 感染链传播管理问题的整改措施- 制定感染者隔离和排查制度，并确保执行到位。

- 建立健全感染链传播追踪和调查机制。

- 开展员工教育，提高对感染者密切接触人员的筛查质量。

5. 床单、被套等物品处理问题的整改措施- 建立床单、被套等物品的清洗、消毒操作规范。

院感科室自查问题及整改措施记录(通用篇)院感科室自查问题及整改措施记录1. 1. 感染防控制度方面的问题：1.1 缺乏全面、详尽的院内感染防控制度。

院感科室自查发现，当前科室感染控制制度尚不完善，缺乏系统性和条理性，在一些重要的环节上存在空白和模糊的情况，需要进一步完善和健全。

整改措施：1.1.1 回顾和分析目前的制度框架，根据实际情况，补充和完善各项细则。

1.1.2 组织科室人员学习相关法规法规和规章，提高他们对感染防控制度的认识和理解。

1.1.3 建立和完善感染控制制度的推广和宣传机制，确保全体人员都能够充分了解并执行相关制度。

1.2 没有明确责任人和责任部门。

院感科室自查发现，当前科室的感染防控工作缺乏明确的责任人和责任部门，导致工作的协调和推进不畅。

整改措施：1.2.1 设立专门的感染防控管理岗位，明确责任人的职责和权限。

1.2.2 将感染防控工作纳入相关部门的考核评价体系，提高责任人对工作的重视程度。

1.2.3 加强科室与其他相关部门的沟通和协调，建立跨部门合作的机制，共同推进感染防控工作。

1.3 没有规范的感染告知和报告机制。

院感科室自查发现，当前科室没有明确的感染告知和报告机制，导致感染信息的共享和传递不畅，影响了科室的感染监测和控制工作。

整改措施：1.3.1 建立完善感染告知和报告的流程，明确责任人和时间节点。

1.3.2 加强与医院感控科的联系和合作，及时向上级部门汇报和咨询相关问题，确保感染信息的畅通和及时报告。

2. 2. 医护人员感染防控方面的问题：2.1 缺乏相关知识和技能培训。

院感科室自查发现，当前科室医护人员的感染防控知识和技能培训不足，导致工作中存在诸多不规范行为。

整改措施：2.1.1 开展定期的感染防控培训，提高医护人员的专业素质和工作技能。

2.1.2 制定科室培训计划，分阶段、分类进行培训，确保培训内容和效果，培训结束后进行考核和评估。

2.2 医护人员携带个人物品进入无菌区域。

科室院感自查存在问题及整改措施范文(6篇)篇1科室院感自查存在问题及整改措施按照上级主管部门有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序。

现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：一、主要措施和已做到位的工作如下：(一)、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展：医院感染管理实行院长领导下，一位副院长分管,成立了医院感染管理办公室，临床科室由各科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成医院感染管理小组，各部门职责明确，工作层层抓落实，保证了医院感染管理工作的顺利开展。

（二）、进一步完善管理制度并贯彻落实：制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。

院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。

由于领导重视，各级职责明确，运转良好(三)、加强对重点科室的院感管理工作：对全院重点科室、部门，如产房、手术室、消毒供应室、检验科的空气、物体表面、医务人员手、灭菌物品、消毒物品、消毒剂进行常规监测。

消毒供应室在高压力蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量。

院感科随机抽查，发现问题，及时督促整改。

(四)﹑抓好临床各科室消毒灭菌、感染监控工作：严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。

并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

医院院感自查问题及整改措施记录一、院感自查问题1. 消毒设备不规范：消毒设备未按照标准操作流程进行消毒，导致消毒效果不佳，存在交叉感染的风险。

2. 空气净化设备维护不及时：空气净化设备长时间未清洁维护，影响净化效果，增加院内交叉感染风险。

3. 医护人员个人防护意识不强：部分医护人员在接触患者时未戴口罩、手套等个人防护用品，存在感染患者的风险。

4. 医疗废物处理不规范：部分医疗废物未按照规定分类、包装和处理，存在感染他人的风险。

5. 患者随意外出：部分患者在治疗期间未经医生允许擅自外出，增加院内感染传播的可能性。

6. 医疗设备消毒不彻底：部分医疗设备在使用后消毒不彻底，存在交叉感染的风险。

7. 护士站卫生管理不到位：部分护士站卫生整理不及时，地面、桌面等容易藏污纳垢，增加院感传播风险。

8. 医疗废物暴露风险：部分医疗废物容易暴露在外，增加院内感染的风险。

9. 食堂卫生管理不规范：食堂卫生管理不到位，存在交叉感染的风险。

10. 患者病历管理不到位：部分患者病历管理不规范，存在信息泄露和传染疾病的风险。

二、整改措施1. 加强消毒设备管理：对消毒设备进行定期检查、维护和保养，并加强操作人员的培训，确保消毒效果达标。

2. 定期维护空气净化设备：对空气净化设备进行定期清洁维护，确保净化效果良好，减少院内交叉感染风险。

3. 提高医护人员个人防护意识：加强医护人员个人防护培训，规范佩戴口罩、手套等个人防护用品，确保患者和医护人员的安全。

4. 规范医疗废物处理：制定医疗废物分类、包装和处理的标准操作流程，加强医疗废物管理，确保废物处理安全无害。

5. 控制患者外出行为：加强患者宣教，明确治疗规范和要求，制定严格的外出管理制度，减少院内感染传播的可能性。

6. 加强医疗设备消毒管理：建立医疗设备消毒管理制度，规范医疗设备使用和消毒流程，确保医疗设备的安全使用。

7. 提升护士站卫生管理：加强护士站卫生整理和消毒工作，定期进行卫生检查，确保护士站环境清洁卫生。

院感自查问题及整改措施记录范文(精选篇)院感自查问题及整改措施记录一、导言院感管理是现代医院管理中的重要组成部分，对医院的病人质量和医院声誉有着重要的影响。

为了不断提高医院的院感管理水平，加强院感自查和整改工作的规范化和系统化，特制定本院感自查问题及整改措施记录，以便全体医务人员参考、执行。

二、院感自查问题及整改措施记录1. 环境清洁与消毒问题1：医院环境清洁不够整洁，存在灰尘和垃圾未及时清理的情况。

整改措施：加强环境清洁工作，定期进行彻底清洁，加强对医院环境清洁工作人员的培训和管理，确保医院环境的卫生和整洁。

问题2：医院卫生间清洁不到位，卫生纸不及时添加。

整改措施：加强对卫生间的日常清洁和卫生纸的及时补充，定期清理污染物，确保卫生间的干净和整洁。

2. 手卫生问题1：医务人员手卫生不规范，存在不洗手或洗手次数不足的情况。

整改措施：加强对医务人员手卫生的培训和教育，建立规范的手卫生操作流程，严格执行洗手制度，确保每位医务人员在必要时洗手，并正确操作。

问题2：医务人员戴手套操作不规范，存在戴手套不及时或戴手套时间过长的情况。

整改措施：加强对医务人员戴手套操作的培训和教育，建立规范的手套操作流程，严格执行手套使用要求，确保每位医务人员在必要时戴手套，并在适当的时候更换。

3. 医疗器械和设备问题1：医疗器械和设备的清洁和消毒不到位，存在未及时清洗和消毒的情况。

整改措施：加强对医疗器械和设备清洁消毒的监督和管理，制定清洁和消毒标准，加强对相关人员的培训和督查，确保医疗器械和设备的清洁和消毒符合要求。

问题2：医疗器械和设备的维护不到位，存在未及时维修和更换的情况。

整改措施：加强对医疗器械和设备的维护和保养工作，建立定期维护和检修制度，加强对相关人员的培训和管理，确保医疗器械和设备的正常运行和安全使用。

4. 医务人员行为问题1：医务人员穿着不规范，存在穿戴清洁工作服和佩戴工作帽不到位的情况。

整改措施：加强对医务人员行为规范的培训和管理，制定穿着规范要求，加强对医务人员的监督和检查，确保医务人员穿戴规范。

院感自查问题及整改措施记录5篇存在问题：1、专职人员不符合规定。

未定期开展和召开医院感染防控知识培训及医院感染委员会议。

2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。

3、没有微生物室，细菌室。

未开展环境卫生学监测。

4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。

5、医务人员手卫生知晓率、执行率低。

6、个别科室器械包、器械清洗不干净。

供应室布局不合理，全院未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。

7、医院未开展多重耐药菌监测。

8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。

个别科室紫外线强度监测未按时进行。

9、污水处理无日常运行监测记录。

医疗废物警示标识不全。

10、医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。

整改措施：1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。

制定全员培训计划，定期培训，使制度落实到实处。

按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。

3、积极和市人民医院（二甲医院）展开合作签定协议，定期对医院进行环境卫生学监测。

选派人员学习微生物（已经在地区医院学习中）。

在新医院组建微生物室。

4、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反馈到各个科室。

5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手卫生依从性。

6、各个科室一定要掌握《消毒技术规范》，按规范要求工作。

每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。

医疗器械集中清洗在新医院组建中完成。

7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内，解决问题，开展耐药菌监测。

8、院感科加强检查。

9、污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药后浓度监测每日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次，致病菌监测半年一次。

院感自查问题及整改措施记录7篇院感就是医院感染。

医院感染的定义:医院感染是指病人或工作人员在医院内获得并产生临床症状的感染。

以下是我整理的院感自查问题及整改措施记录7篇，仅供参考，大家一起来看看吧。

院感自查问题及整改措施记录篇1 日前，贵局在对我单位院感管理专项调研、督查中，发现我单位在院感管理方面存在诸多不足，贵局现场向我单位提出了整改意见。

现将我单位关于院感管理工作的整改措施汇报如下：1、进一步完善和健全院级院感管理领导小组组织机构，在此基础上，明确各科室院感管理责任人，各级负责人明确分工，明确职责，责任到人，留意落实。

2、制订培训计划，对各级院感管理负责人及全体员工进行业务培训，并进行考核，让全体员工熟知并把握院感管理知识，落实于日常工作之中。

3、完善院感管理各项规章制度，制度上墙并付诸于工作实践，各科室(部门)严格根据院感管理规章制度要求，做好院感把握管理工作，重点落实消毒供给、院感监测、工作记录、检查督促、工作流程等工作。

4、每周医院将定期进行行政查房，检查和督促院感管理落实情况，严格逗硬奖惩制度未落实的，限期予以整改并进行复查，根据情节，处以相应经济惩罚已经落实的，继续保持，对落实较好的科室予以嘉奖。

5、保证医疗质量与平安是开展医疗业务工作的基础，医院将无上限拨付资金，人财物全力协作，全面落实院感管理工作。

6、日常工作中，加强重点科室的院感把握管理工作，将眼科、手术室、治疗室、换药室等科室作为重点监管科室，严格履行各项院感管理制度加强医疗废物的处置管理工作及传染病申报管理工作。

总之，我单位将严格根据国家关于院感管理的相关法规制度要求，专心开展院感把握工作，做到有组织、有制度、有措施、有记录，有监督，切实落实院感把握管理各项工作。

院感自查问题及整改措施记录篇2 过去的一年，妇产科在医院感染科领导下，顺利完成了本年度的工作计划和目标，但是在工作中也出现了一些不足，现将问题分析如下：一、存在问题：1、手卫生方面：手卫生知识知晓率偏低，少部分医务人员手卫生知识缺乏。

院感科室自查问题及整改措施记录一、自查问题1. 感染防控知识掌握不足：部分医护人员对感染防控知识掌握不够全面，对感染防控措施的重要性认识不足，导致感染防控工作落实不到位。

整改措施：加强感染防控知识培训，提高医护人员对感染防控的认识和重视，确保感染防控措施得到有效落实。

2. 手卫生管理不规范：部分医护人员手卫生意识不强，操作不规范，导致手卫生效果不佳。

整改措施：加强手卫生宣传培训，制定严格的手卫生管理制度，加大监督检查力度，确保医护人员按照规范进行手卫生操作。

3. 医疗废物管理不规范：部分科室医疗废物分类不明确，收集、运输、处置过程存在隐患，可能导致环境污染和交叉感染。

整改措施：加强医疗废物管理培训，明确医疗废物分类标准，完善医疗废物收集、运输、处置流程，确保医疗废物得到安全处理。

4. 消毒隔离措施不严格：部分科室对消毒隔离措施重要性认识不足，导致消毒隔离措施执行不力。

整改措施：加强消毒隔离知识培训，提高科室对消毒隔离措施的认识，制定严格的消毒隔离制度，并进行不定期监督检查，确保消毒隔离措施得到有效执行。

5. 医院感染监测不完善：医院感染监测体系不够完善，感染数据收集、分析、报告不够及时准确。

整改措施：完善医院感染监测体系，加强感染数据的收集、分析、报告工作，提高感染监测的及时性和准确性。

6. 医院感染暴发应对不力：一旦发生医院感染暴发，应对措施不够迅速、有效，可能导致感染扩散。

整改措施：制定完善的医院感染暴发应急预案，加强应急演练，提高应对医院感染暴发的能力和效率。

二、整改措施1. 加强感染防控知识培训：定期组织感染防控知识培训，提高医护人员的感染防控意识和能力。

2. 完善手卫生设施：加强手卫生设施的配置，提高手卫生操作的便捷性，确保医护人员能够随时进行手卫生。

3. 制定医疗废物管理制度：明确医疗废物的分类、收集、运输、处置流程，加强医疗废物的监督管理。

4. 强化消毒隔离措施：加强对消毒隔离措施的宣传教育，制定严格的消毒隔离制度，确保消毒隔离措施得到有效执行。

医院感染问题的自查和整改记录(共10篇)医院感染问题的自查和整改记录(第一篇)一、自查背景随着医疗技术的不断发展，医院感染问题日益凸显，已经成为影响医疗服务质量和患者安全的重要因素。

为了提高我院医疗质量，确保患者安全，依据国家中医药管理局《中医病历规范(试行)》、国家中医药管理局《中医病历质量控制标准(试行)》等相关法规，对我院近期发生的医院感染情况进行全面自查，并对存在的问题进行整改。

二、自查内容1. 感染病例回顾：对近期发生的医院感染病例进行回顾，分析感染发生的原因、感染病原体、感染部位、治疗及转归等情况。

2. 感染防控制度执行情况：检查医院感染防控制度的执行情况，包括感染防控知识的培训、手卫生、无菌操作、医疗废物处理、消毒隔离等方面。

3. 医疗设备管理：对医疗设备的清洁、消毒、灭菌情况进行检查，确保设备使用安全。

4. 环境卫生：检查医院环境卫生情况，包括病房、手术室、护士站等区域的清洁、消毒情况。

5. 医护人员防控意识：评估医护人员的防控意识，了解其在日常工作中对感染防控知识的掌握及运用情况。

三、自查发现的问题1. 感染病例回顾：部分感染病例未严格按照规定进行报告和登记，病例记录不完整。

2. 感染防控制度执行情况：部分医护人员对感染防控知识掌握不足，手卫生执行不严格；部分环节存在医疗废物处理不当、消毒隔离措施不到位等问题。

3. 医疗设备管理：部分设备清洁、消毒、灭菌记录不完整，部分设备存放环境不符合要求。

4. 环境卫生：部分区域清洁、消毒不彻底，存在卫生死角。

5. 医护人员防控意识：部分医护人员对感染防控重要性认识不足，防控意识有待提高。

四、整改措施1. 完善感染病例报告和登记制度：加强感染病例报告和登记工作，确保病例记录完整、准确。

2. 加强感染防控知识培训：组织感染防控知识培训，提高医护人员感染防控意识和能力。

3. 规范医疗设备管理：建立健全医疗设备清洁、消毒、灭菌记录，确保设备使用安全。

院感自查问题及整改措施记录自查问题记录：
1. 医护人员佩戴个人防护装备不规范：部分医护人员未正确佩戴口罩、手套等个人防护装备。

2. 病区环境清洁不及时：病区内的地面、床单、窗帘等卫生清洁不够及时，存在污染隐患。

3. 医疗设备维护不到位：部分医疗设备未按要求进行定期维护与检测，存在使用隐患。

4. 患者诊断报告及医嘱记录不准确：部分患者诊断报告存在错误或遗漏，医嘱记录不规范。

5. 护理操作不规范：部分护理操作不符合规范要求，存在交叉感染的风险。

整改措施记录：
1. 加强医护人员个人防护培训：组织全院医护人员进行个人防护培训，强调正确佩戴口罩、手套等防护装备的重要性，提高防护意识。

2. 定期开展环境清洁检查：每周对病区环境进行清洁检查，及时清理地面、更换床单、窗帘等，保持病区卫生环境的整洁。

3. 加强医疗设备维护管理：制定医疗设备维护计划，按时进行设备的维护与保养，定期进行设备检测，确保设备使用安全可靠。

4. 建立准确的患者诊断及医嘱记录体系：规范患者诊断报告和医嘱
记录的流程，加强质量控制，确保诊断和医嘱信息的准确性与完整性。

5. 强化护理操作规范培训：加强对护理人员的规范操作培训，保证
操作程序的规范性，减少交叉感染的风险。

通过以上整改措施的落实，我们将全面提高院感自查工作的效率和
质量，有效控制院内感染的风险，保障患者和医护人员的安全。

感谢
各位的支持与配合！。

院感自查发现问题以及整改实施记录(共10篇)院感自查发现问题以及整改实施记录(第一篇)一、自查发现问题1.1 感染防控知识普及度不足在本次自查过程中，我们发现部分医护人员对感染防控知识的掌握程度不足，未能全面理解并遵守感染防控相关规定。

1.2 感染防控设施不完善部分诊疗区域内的洗手设备不足，部分医护人员未能做到随时洗手，存在交叉感染的风险。

1.3 医疗废物处理不当部分医护人员对医疗废物的分类、包装、运输和处置流程掌握不熟练，可能导致废物泄露和环境污染。

1.4 手卫生执行不到位在日常诊疗过程中，部分医护人员未能严格按照手卫生规定进行手部清洁，增加了交叉感染的风险。

1.5 消毒隔离措施落实不到位部分病区的消毒隔离措施落实不到位，如病床间距过近，未能做到有效隔离。

二、整改实施记录2.1 感染防控知识培训针对感染防控知识普及度不足的问题，我们已经制定了一系列培训计划，包括线上学习和线下实操培训，以提高医护人员的感染防控意识和能力。

2.2 改善感染防控设施我们已经对诊疗区域内的洗手设备进行了全面检查，并对不足之处进行了补充，确保医护人员能够随时进行手部清洁。

2.3 加强医疗废物处理管理我们对医护人员进行了医疗废物处理相关知识的培训，并完善了废物分类、包装、运输和处置流程，以确保废物得到安全处理。

2.4 提高手卫生执行率我们已经对手卫生规定进行了宣传和培训，同时增设了洗手设备，以提高医护人员的手卫生执行率。

2.5 落实消毒隔离措施我们对病区的布局进行了调整，增加了病床间距，并加强了消毒隔离措施的执行力度，以确保患者的安全。

以上是本次院感自查发现的问题以及整改实施记录的第一篇，我们将继续进行后续的自查和整改工作，以确保医院感染防控工作的有效开展。

院感自查问题和整改措施记录一、院感自查问题记录1. 环境卫生问题a) 入院前消毒和清洁工作不到位，导致病房、手术室等部位存在污染。

b) 患者过道、隔离病房、公共场所等地方的卫生清洁不及时。

c) 储存器械、药品等物品的消毒和清洁工作不规范，存在交叉感染的风险。

2. 医务人员操作问题a) 医务人员未按规范操作流程执行手卫生、穿戴个人防护装备，提高手卫生的频率不够。

b) 医务人员在操作时存在短板，如消毒手术器械不彻底，导致感染的风险增加。

c) 医务人员注射过程中未进行规范操作，包括未更换针头、未清洗皮肤等问题。

3. 患者感染问题a) 无菌操作不规范，导致手术患者术后切口感染的发生率较高。

b) 患者使用医疗器械或设备过程中的安全问题，如导尿管使用不当、留置管护理不到位等。

4. 食品安全问题a) 食堂食品的卫生状况未得到有效控制，存在食物中毒的风险。

b) 储存和加工食品的设施、设备卫生状况差，食品可能被外界污染。

5. 感染管理制度和培训问题a) 院内感染管理制度不完善，相关政策、流程和标准未经常性修订和发布。

b) 针对院感防控知识培训的覆盖率和培训内容的质量有待提高。

二、整改措施记录1. 加强环境卫生管理a) 增加病区清洁人员数量，提高清洁频率。

b) 定期对各类器械、药品进行消毒和清洁，确保储存物品的无菌和无交叉感染风险。

c) 加强垃圾分类和处理工作，保证病区环境整洁干净。

2. 提高医务人员操作规范性a) 制定并落实手卫生规范操作流程，提高医务人员对手卫生的重视度。

b) 加强医务人员操作技能培训，提升其对器械的正确使用和消毒操作的规范性。

3. 强化患者感染防控措施a) 加强手术室操作规范，确保无菌操作流程的执行和手术器械的严格消毒。

b) 加强患者留置管护理培训，提高护理人员对留置管操作的规范性。

4. 加强食品安全管理a) 定期组织食堂食品卫生检查，对食品从采购、储存、加工到供应各个环节进行监督和检查。

b) 提升食堂工作人员的食品安全意识和操作技能，加强对食品安全知识的培训。

院感自查存在问题及整改措施记录自查存在问题：1.卫生消毒不到位：在进行院感消毒时，有些地方可能被忽略或者没有彻底清洁消毒，如角落、隐蔽处、门把手等；有些工作人员对于消毒程序和方法不熟悉，导致消毒效果不理想。

2.医护人员无规范操作：有些医护人员没有按照正确的操作流程和规范使用防护装备，如戴手套的方法不正确、穿脱防护服时存在交叉污染的危险；有些人忽视了手卫生的重要性，没有彻底清洗双手或不按时洗手。

3.床位管理不合理：床位使用率高，导致空间拥挤，无法保持足够的隔离距离；床位清洁不及时，床单、枕头等生活用品无法及时更换消毒，容易导致交叉感染。

4.设施设备保养不及时：一些医疗设备的日常维护保养不到位，如维修、清洗、消毒等，容易引发交叉感染；设施维护也存在问题，雨天水管漏水未及时修复等。

5.感染预防教育不足：对于患者、医护人员和病人家属的院感预防教育不够全面、系统，缺乏有效的培训和宣传；存在一些误区和不正确的操作，如咳嗽、打喷嚏时没有遮挡，没有及时使用口罩等。

整改措施：1.加强卫生消毒：明确消毒程序和方法，对重点区域和设施设备进行彻底清洁消毒；加强对工作人员的培训，提高他们的消毒意识和技能，确保消毒工作的有效性。

2.规范操作流程和防护装备使用：制定操作流程和规范，对医护人员进行培训和考核，确保他们掌握正确的操作方法和使用防护装备的知识；加强对手卫生的教育宣传，提高认识。

3.优化床位管理：合理安排床位使用，保持足够的隔离距离；加强床位清洁和换洗，制定床位管理制度和流程，确保床单、枕头等生活用品的及时更换和消毒。

4.设备设施的维护保养：建立设备维护保养制度，定期对医疗设备进行维修、清洗、消毒等，确保设备的正常运行和安全使用；加强设施维护，及时处理水、电、气、暖等问题，确保设施的正常使用。

5.加强院感预防教育：制定全面的院感预防教育计划，包括患者、医护人员和病人家属的培训；加强对院感预防知识的宣传，推广正确的操作和行为习惯，提高大家的预防意识。

院感自查问题及整改措施记录一、自查问题1.环境清洁问题：部分院区地面存在污渍、灰尘较多，诊疗区域墙面及家具存在磨损、破损现象。

整改措施：加强院区环境卫生管理，增加清洁人员，定期对地面、墙面及家具进行清洁和保养。

2.感染防控知识宣传不足：就诊患者及家属对院感防控知识了解不足，存在不规范佩戴口罩、随地吐痰等现象。

整改措施：加强院感防控知识宣传，设置宣传栏、播放宣传片，对就诊患者及家属进行院感防控教育。

3.手卫生设施不足：部分诊疗区域缺少洗手池、洗手液、纸巾等手卫生设施，导致医护人员和患者的手卫生得不到有效保障。

整改措施：完善手卫生设施，在诊疗区域增设洗手池、洗手液、纸巾等，并定期检查维护。

4.医疗废物管理不规范：部分科室医疗废物分类不明确，标签不规范，废物存放容器不符合要求。

整改措施：加强医疗废物管理，明确医疗废物分类标准，加强培训，确保医疗废物规范分类、存放。

5.消毒隔离措施不到位：部分病室、检查室、手术室等消毒隔离措施不到位，存在交叉感染风险。

整改措施：加强消毒隔离措施，制定严格的消毒方案，确保病室、检查室、手术室等消毒工作到位。

6.医护人员防护用品配备不足：部分医护人员防护用品如口罩、手套、隔离衣等配备不足，导致防护不到位。

整改措施：加强医护人员防护用品的配备，确保医护人员防护用品充足，满足工作需要。

7.院感监测制度不健全：院感监测制度不完善，对感染事件的发现、报告、处理流程不明确。

整改措施：完善院感监测制度，明确感染事件的发现、报告、处理流程，加强院感监测工作。

8.培训和考核不到位：医护人员院感知识培训和考核不足，导致院感防控能力不强。

整改措施：加强医护人员院感知识培训和考核，提高医护人员的院感防控能力。

二、整改进展1.加强环境卫生管理：已增加清洁人员，定期对院区地面、墙面及家具进行清洁和保养。

2.加强院感防控知识宣传：设置宣传栏、播放宣传片，对就诊患者及家属进行院感防控教育。

3.完善手卫生设施：已增设洗手池、洗手液、纸巾等手卫生设施，并定期检查维护。

院感科室自查问题及整改措施记录一、问题整理1.消毒操作不规范具体问题：①消毒操作标准操作流程不符合规范。

②消毒设备维护保养不到位，存在漏洞。

③消毒器械清洗不彻底，残留物较多。

2.医护人员个人卫生不够规范具体问题：①医护人员手卫生不达标，洗手不彻底或未按规定频次洗手。

②医护人员佩戴个人防护用品不规范，未及时更换。

3.通风设施问题具体问题：①院感科室通风设施不到位，空气流通不畅。

②通风设施维护保养不及时。

二、整改措施1.消毒操作规范化整改计划：①制定消毒操作标准操作流程，明确每个环节的操作规范。

②定期召开消毒操作培训会议，提高医护人员对消毒操作的重视和认识。

③加强消毒设备的维护保养，定期检查设备是否存在漏洞。

④加强消毒器械的清洗工作，确保每一次消毒的彻底性。

2.医护人员个人卫生规范化整改计划：①加强对医护人员手卫生的培训和教育，提高其手卫生意识。

②定期进行手卫生知识考核，对未达标的人员进行再次培训。

③规范医护人员佩戴个人防护用品的要求，并定期检查佩戴情况。

④加强对医护人员的督导，确保个人卫生规范化的落实。

3.通风设施改进整改计划：①对院感科室通风设施进行改造，保证空气流通畅通。

②制定通风设施的检查维护制度，定期巡查维护设施。

③提高对通风设施操作的规范化要求，确保其正常运行。

三、落实情况1.消毒操作规范化：①已制定消毒操作标准操作流程，现已公布并贴于各消毒区域。

②每季度举行一次消毒操作培训会议，已组织三次，工作人员受益良多。

③消毒设备维护保养计划已制定，并由专人负责每月检查维护一次。

④消毒器械清洗工作已加强，并定期抽查清洗情况。

2.医护人员个人卫生规范化：①每月进行一次手卫生培训，工作人员掌握了正确的洗手方法和频次。

②手卫生知识考核已纳入员工绩效考评体系，对不达标人员进行约谈并进行再次培训。

③已制定个人防护用品更换制度，每次佩戴前需检查防护用品是否完好，并定期检查佩戴情况。

④督导制度已建立，每月进行一次医护人员个人卫生规范化的督导检查，情况良好。

院感自查问题及整改措施记录(精选篇)院内感染是指患者接受医疗或治疗过程中在医院内获得的新感染。

为了确保患者的安全和健康，医院必须定期进行院内感染自查，并及时采取相应的整改措施。

以下是我整理的一份精选的院感自查问题及整改措施记录，供参考。

一、手卫生管理1.问题：医护人员在接触患者前后、手术前后未正确执行手卫生步骤。

整改措施：（1）加强对医护人员手卫生的培训，确保每个人都掌握正确的手卫生步骤；（2）增加手消毒设施的摆放数量和方便性；（3）建立手消毒及洗手的监督管理机制，定期对医护人员进行抽查和指导。

2.问题：无菌操作过程中医护人员未正确实施手卫生。

整改措施：（1）加强对无菌操作的培训，确保每个医护人员都掌握正确的操作方法；（2）在无菌操作环境中设置手消毒液，提醒医护人员在操作过程中进行手消毒；（3）建立无菌操作的监督管理机制，定期开展内部评估和督导。

二、器械和设备管理1.问题：医疗器械和设备清洗、消毒、灭菌不规范。

整改措施：（1）严格按照操作规程进行器械和设备的清洗、消毒、灭菌；（2）建立器械和设备的清洗、消毒、灭菌记录，并定期进行复核；（3）加强对清洗、消毒、灭菌操作的培训，确保操作人员熟练掌握操作技能。

2.问题：医疗废弃物的分类、收集、处理不规范。

整改措施：（1）对医疗废弃物进行分类，确保不同种类的废弃物分开收集和处理；（2）建立医疗废弃物管理流程，明确责任人和流程；（3）加强对医疗废弃物处理人员的培训，提高其操作技能。

三、环境与空气质量管理1.问题：手术室和病房的清洁度不达标。

整改措施：（1）增加清洁人员数量，提高清洁频次和质量；（2）建立清洁工作记录，对清洁情况进行监督与验收；（3）定期开展手术室和病房的环境清洁巡查，发现问题及时整改。

2.问题：手术室、病房和其他医疗区域通风系统管理不科学。

整改措施：（1）对通风系统进行定期检查和维护，确保其正常运行；（2）增加通风换气设备的数量和功率，提高空气流通率；（3）加强对通风系统管理的培训，确保操作人员的水平和技能。

院感自查问题及整改措施记录4篇院感自查问题及整改措施记录1一、规范无菌物品的消毒1、按照设备清洁程序清洁手术室设备，并重视清洁质量;2、标准化包装，包装的尺寸、重量、形状和外包装符合规定要求;3、取消浸泡设备，如果需要浸泡灭菌(设备少且不耐高温)，则需要2个浸泡托盘，一个已经灭菌，另一个正在灭菌;二、加强重点部门的管理1、规范重点部门进程，监督相关制度的执行2、重视阶段管理方法，对于将会造成院内感染的众多要素开展排摸3、切实加强耐药菌的检测，防止和操纵耐药菌的扩散。

三、加强职业防护1、重点部门完善防护用品，例如防渗围裙、衣服、裤子、鞋子、防护眼镜、防护面罩等;2、深化注重医护人员上下班期内务必采用规范防范措施。

四、加强职业暴露的管理1、对医护人员开展有关专业知识的学习培训2、如发生职业暴露后按流程开展解决和汇报，并依据曝露的状况采取相应的解决对策。

五、加强环境卫生及污水污物的管理1、进一步规范医疗废物的分类、收集、运输和登记，在医疗废物上标上“五防”标志(老鼠、苍蝇、蟑螂、防漏、雨水清洗)。

2、避免医疗废物泄露。

3、提升废水余氯的检测。

院感自查常见问题整改措施院感存在问题整改措施2通过对基层医疗机构医院感染管理存在问题的分析，提出了加强医院感染管理的一些切实可行的方法，包括强化医院感染意识，重视医院感染管理工作;完善监控网络，使医院感染控制得以加强和规范化;提高人员素质等是基层医疗机构医院感染管理工作健康发展的关键。

院感自查问题及整改措施记录2医院感染管理工作是一项科学性很强的工作，是保障医疗安全、提高医疗质量的重要保证。

该工作是一项长期而又艰巨的工作，它涉及面广、环节多、跨多学科，并贯穿于诊疗全过程。

医院感染管理就是针对在医疗、护理活动过程中不断出现的感染情况，运用有关理论和方法，总结医院感染发生的规律，为减少医院感染而进行的有组织、有计划的控制活动。

医院感染管理是医院管理的重要组成部分;是医疗质量不可缺少的重要内容。