病历及医疗文书的书写规范

医疗文书书写规范一、病历的范围：●病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

(对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录)●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

●增加：特殊检查（治疗）同意书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。

二、病历书写基本要求方面1、原则：客观真实准确及时完整2、文字：●文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

●使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

●词句中的数字一律用阿拉伯数字。

●血压：mmHg。

3、用笔：●住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水;复写：蓝或黑色油水的圆珠笔;过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。

4、时间：●年、月、日、时●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。

●记录方式有两种：如2002年8月1日下午2点2002－8－1，14:00;2002.8.1.2pm.5、页码：●门（急）诊病历、住院病历。

●每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，不留空白。

●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2...... 页等。

●纸张大小6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）●本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方.●上级：有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

注明修改日期，并在修改名.处签。

名7、权限：病历内容按照规定由相应医务人员书写签●实习医务人员、试用期医务人员：住院病历(俗称大病历)，并经过在本医疗机。

构合法执业的医务人员审阅、修改并签名后书定认●进修医师：由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况写病历。

病历书写规范病历作为医生记录患者病情和治疗过程的重要文书，对于医疗事务的顺利进行至关重要。

合理、规范的病历书写不仅能提高医疗质量，还能减少医疗纠纷的风险。

本文将介绍病历书写的规范要求，帮助医生提高病历书写的质量。

一、基本信息1.患者信息对于每位患者，医生应该记录姓名、年龄、性别、职业、地址、联系方式等基本信息。

确保患者信息的准确性，以免给患者和医院带来不便。

2.病历编号每个病历应有唯一的编号，方便后续查询和管理。

二、病情描述1.主诉主诉是患者自己对疾病症状的描述，医生应准确记录患者主诉的内容和时间。

2.现病史现病史是对患者目前症状的详细描述，包括病程、病因、各项检查结果等。

3.既往史既往史包括过去已经发生的疾病、手术史、过敏史、用药史等，对医生了解患者病情和做出正确诊断至关重要。

4.家族史家族史记录患者直系亲属是否有遗传性疾病或其他重要疾病史。

5.个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食情况、吸烟酗酒史等，对于一些疾病的发病和治疗有重要参考价值。

三、体格检查1.一般情况记录患者的一般情况，包括面色、精神状态、意识状态等。

2.生命体征记录患者的生命体征，包括体温、呼吸、脉搏、血压等，对医生判断患者病情和选择治疗方案至关重要。

3.系统检查根据患者的主诉和临床表现，针对相应的系统进行详细检查，包括心肺、消化、神经系统等。

四、辅助检查1.实验室检查记录患者进行的实验室检查项目和结果，包括血常规、尿常规、血生化等。

2.影像学检查记录患者进行的各类影像学检查，如CT、MRI、X光等，包括检查目的、检查部位和结果。

五、诊断1.临床诊断根据患者的病史、体格检查和各项辅助检查结果，医生应对患者的疾病进行准确的诊断。

2.鉴别诊断如果存在多种可能性的诊断，医生需要列出鉴别诊断，并通过进一步检查和观察来确定最终诊断。

六、治疗计划1.药物治疗记录患者使用的药物名称、剂量、给药途径等信息，并谨慎考虑患者的过敏史和用药禁忌，避免不良反应的发生。

2023病历书写规范最新版一、病历规范书写病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、图表、符号、影像、切片等所有资料的总和，包括门诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过医疗活动获得资料,进行整理记录的行为,书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合要求，使用中文和医学术语，文字工整、清晰、准确、规范。

病历资料需要复写时可以使用蓝黑色圆珠笔，不应使用易失效的墨水，遇错字应双线划，注明修改时间和修改人签名。

日期和时间应以规范统一的数字书写，采用N小时制记录。

医务人员应按规定进行签名，实习和试用期医务人员书写的病历需经审阅修改签名。

上级医务人员有责任修改下级医务人员书写的病历，不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

病历应按规定内容书写，进修医务人员需认定后书写。

需要患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人或其授权人员签字，患者无民事行为能力应由其法定代理人签字，授权人员无法签字时，可由医疗机构负责人代签。

保护性医疗措施本人不宜说明时，应向患者近亲属告知并签字同意书，如无近亲属可由法定代理人或关系人代签。

二、认定病历真实性的方式病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，应先进行双方当事人在法庭上的质证，确定病历的真实性。

质证应按以下要求进行：对病历形式和格式进行质证，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、医师签字等。

对病历中的内容进行质证，注意内容前后一致性和规律性。

将病历与其他证据资料进行相互印证，排除矛盾和不一致现象。

三、病历保存年限根据《医疗机构管理条例实施细则》规定，医疗机构的门诊病历保存不得少于XX年，住院病历保存不得少于XX年。

《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或复制门诊病历、住院志、医学影像检查资料、病理资料、护理记录等病历资料。

医疗文书书写规范与要求一、引言随着医疗技术的进步和医疗保障体制的完善，医疗文书在医疗过程中的地位越来越重要。

准确、规范与完整的医疗文书能有效促进医患双方的沟通，保障病患的权益，并且对医务人员的职业素养和医疗事故的处理起到了重要的作用。

本文将介绍医疗文书的书写规范与要求，以提升医务人员的医疗文书书写能力。

二、病历书写规范与要求1. 病历的内容要求病历是临床医生在诊疗过程中记录患者病情和医疗措施的重要文书，因此其内容应当准确、详细，并且包含以下主要内容：(1) 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业等。

(2) 主诉：患者自己所述的症状和不适。

(3) 现病史：详细描述患者的病情过程，包括症状出现时间、持续时间等。

(4) 既往史：记录患者的既往疾病史、手术史、过敏史等。

(5) 体格检查：包括患者的体温、血压、呼吸频率等详细测量结果。

(6) 辅助检查：记录患者做过的相关检查项目及结果。

(7) 诊断与治疗计划：根据病情和检查结果，给出明确的诊断和治疗计划。

2. 病历的书写要求(1) 书写工具：医务人员应使用黑色或蓝色字迹的签字笔，确保书写清晰可辨。

(2) 书写语言：使用简洁明了的语言，避免使用行话和缩写，确保医患双方都能理解文意。

(3) 书写时间：每一次书写病历时，应标注具体的日期和时间，方便追溯和沟通。

(4) 无空白缺页：病历应用完整的纸张书写，不得有空白和缺页，否则应进行注释和解释。

(5) 修改与签名：对于病历的修改应使用直线标注删除错误内容，并在修改后的内容后面签名，并注明修改的日期和原因。

三、手术记录书写规范与要求1. 手术记录的内容要求手术记录是对手术过程进行详细记录的文书，应包含以下主要内容：(1) 患者基本信息：与病历相同，记录患者的姓名、性别、年龄、职业等。

(2) 麻醉情况：记录使用的麻醉方式、麻醉药物的剂量和给药途径等。

(3) 手术过程：详细描述手术的步骤和操作方法。

(4) 出血量与输入量：记录手术过程中出血量和输血量等重要数据。

医疗文书规范和管理制度1. 前言为了规范和提高医院的文书撰写质量，保证病历和其他医疗文书的准确性、可读性以及保密性，确保医疗质量和安全，本制度旨在明确医疗文书的规范要求和管理流程。

2. 文书撰写规范2.1 病历书写规范1.病历必需使用规定的纸质或电子病历格式进行撰写。

2.病历必需使用规定的医用钢笔或电子签名进行签名。

3.病历必需依照患者的就诊次序进行书写，确保记录的连续性。

4.病历中的每个项必需清楚、准确、完整，并使用规定的缩写和术语。

5.病历中的各项内容必需依照规定的时间次序进行记录，确保记录的时序性。

6.病历中的签名必需符合规定的格式，包含医生姓名、职称等信息。

7.病历中的图片和检查结果必需清楚、准确地标识，并与相关内容进行关联。

2.2 医嘱书写规范1.医嘱必需使用规定的纸质或电子医嘱单进行书写。

2.医嘱必需使用规定的医用钢笔或电子签名进行签名。

3.医嘱必需依照患者的具体情况和治疗需要进行订立，并遵从相关的规定和标准。

4.医嘱中的频次、剂量、途径、用药时间等信息必需明确、准确，并符合相关的规定。

5.医嘱中的特殊要求和注意事项必需清楚、明确，并与相关内容进行关联。

6.医嘱的修改和撤销必需符合相关的规定和程序，并进行相应的记录。

2.3 检验、检查报告书写规范1.检验、检查报告必需使用规定的纸质或电子报告单进行撰写。

2.检验、检查报告必需使用规定的医用钢笔或电子签名进行签名。

3.检验、检查报告必需明确标识患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄等。

4.检验、检查报告中的结果必需准确、完整，并与相关的临床资料进行关联。

5.检验、检查报告中的说明和解读必需简明扼要、易于理解，并符合相关标准。

3. 文书管理制度3.1 归档管理1.医院必需建立完善的病历和其他医疗文书的归档管理制度，并明确责任人。

2.医疗文书必需依照规定的要求分类、整理和归档，确保可检索性和保密性。

3.归档管理人员必需经过特地培训，熟识归档流程和规定，并做好记录和备份工作。

病历书写基本规范及管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者诊疗过程的重要文书，对于医疗质量的评价和医疗纠纷的解决起着关键作用。

为了确保病历的准确、完整、规范，提高医疗质量和安全水平，制定病历书写基本规范及管理制度是必要的。

二、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面应包含患者基本信息、住院号、科室、主治医师等内容，并应注明病历的类型（门诊病历、住院病历等）。

2. 病历首页病历首页应包含患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容，并应详细记录患者的病情描述、症状、体征等。

3. 病程记录病程记录应按照时间顺序记录患者的诊疗过程，包括医生的诊断、治疗方案、用药情况、检查结果、手术记录等。

每次病程记录应包含日期、时间、医生签名等信息。

4. 手术记录手术记录应详细记录手术过程、手术操作者、麻醉方式、手术时间、手术并发症等内容，并应有主刀医生和麻醉医生的签名。

5. 出院记录出院记录应包含患者的出院诊断、治疗效果评价、康复建议等内容，并应有主治医生的签名。

6. 医嘱记录医嘱记录应详细记录医生对患者的治疗建议、用药嘱托、饮食要求等内容，并应有医生的签名和日期。

三、病历管理制度1. 病历归档医疗机构应建立病历归档制度，确保病历的安全、完整和易于查阅。

病历应按照患者住院号、科室、病历类型等进行分类归档，并设立专门的病历室进行管理。

2. 病历查阅医疗机构应建立病历查阅制度，明确查阅权限和程序。

只有经过授权的医务人员才能查阅病历，并应在查阅记录中注明查阅目的和结果。

3. 病历修改医疗机构应建立病历修改制度，确保病历的准确性和可追溯性。

对于已经书写的病历，如需修改，应按照规定的程序进行，并注明修改的原因和时间。

4. 病历保密医疗机构应建立病历保密制度，保护患者的隐私权。

医务人员应严格遵守保密规定，不得将患者的病历内容泄露给未经授权的人员。

5. 病历质量评估医疗机构应建立病历质量评估制度，定期对病历的书写质量进行评估和检查。