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安徽华源“欣弗”事件调查就在“齐二药”事件相关责任人的最终处理结果刚刚公布不久，就在各个药厂、医药公司、医院和药品监管部门纷纷对“齐二药”事件举一反三、汲取教训之时，又发生了“安徽华源”事件———“欣弗”不良反应扩大到10个省区8月3日，在哈尔滨医科大学第二人民医院，饱受丧女之痛的郭女士蹲在地上，双手捧着女儿刘思辰静脉点滴剩余的半瓶“克林霉素”欲哭无泪。
这幅照片在网上传播后，给人们很大震撼。
医生诊断小思辰死亡原因为“输液反应引发多脏器衰竭”。
她所使用的药品是安徽省华源生物药业有限公司(下称安徽华源)生产的欣弗克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，批号为06062602，正是通报的发生不良反应的“克林霉素”5个批号之一。
与刘思辰一样使用“欣弗”而死亡的还有两人。
7月19日，因肺心病急性发作，河北省沧州市一名70多岁的老人，使用安徽华源生产的“欣弗”克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，在使用过程中，发生过敏性反应。
最终因呼吸和循环功能衰竭，经抢救无效死亡。
7月25日，因化脓性鼻窦炎，湖北省宜都市一名48岁的患者开始使用与卫生部要求停用的批号相同的“欣弗”，8月2日死亡。
截至8月5日下午4时，由于使用安徽华源产克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液(欣弗)，国家食品药品监督管理局共收到3例死亡病例报告，81例不良反应报告，涉及9个批号。
“欣弗”药物不良反应事件涉及范围已由原来的5个省区扩大到10个省份。
华源有关人士称生产环节可能违规据了解，“欣弗”批准文号为国药准字H20010813，属于抗生素类药，适用于敏感细菌引起的感染性疾病，临床上主要用于敏感的革兰阳性菌和厌氧菌引起的多种感染。
该药的不良反应主要为胃肠道反应、过敏反应、也可出现肝功能异常、肾功能异常等。
专家认为，克林霉素本身会带来不良反应，但是这种不良反应有一定比例。
全国现在有近百人出现了同样的问题，很可能就是药品的质量出了问题。
安徽华源的有关负责人表示，就目前检查的情况看，原因可能是在生产环节出现了违规现象，或者可能是该药品在配方上出现了一些问题。
世界历史上的药害事件药物不良反应与药源性疾病是不合理用药的两种最常见表现。
药物在给予人们健康与生存希望的同时，由于不合理使用，导致的药物不良反应与药源性疾病如影随形，极端体现为药害事件的发生。
经百年来世界上致死、致残的药害事件屡屡发生，我国近年来药害事件的频发也令人担忧。
以下列举了历史上的部分药害事件。
（一）甘汞作为幼儿的轻泻药和驱虫药引发肢端疼痛病。
国外用汞和汞化合物作为药物已有1000多年的历史，在阿拉伯国家应用含汞的软膏治疗慢性皮肤病、麻风等。
哥伦布远航归来后，欧洲流行梅毒，汞剂成为治疗梅毒的唯一有效药物。
在英联邦，婴儿用的牙粉、尿布漂洗粉中含有汞和汞化合物，并曾经广泛用甘汞（氯化亚汞）作为幼儿的轻泻药和驱虫药。
1890年以后，首先在英国，然后在其它国家不断发现一些儿童发生肢端疼痛病，同时还有口腔发炎、牙龈肿胀、流涎、脱发、牙齿脱落等临床症状和体征。
经过长期的流行病学调查，证明许多病人是由于使用含汞药物所致。
仅在英格兰和威尔士地区，在1939～1948年间死于含汞药物中毒的儿童就有585人，其中多数是3岁以下的儿童。
（二）氨基比林致白细胞减少症氨基比林是1893年合成的一种解热镇痛药，1897年开始在欧洲上市，约1909年进入美国市场。
1922年以后，德国、英国、丹麦、瑞士、比利时和美国等国家逐渐发现，许多服用过此药的病人出现口腔炎，发热咽喉痛等症状。
临床检验结果为白细胞减少症、粒细胞减少症，调查证明二者有因果关系。
最终证实，氨基比林可导致粒细胞缺乏。
从1931年到1934年，仅美国一个国家死于氨基比林引起白细胞减少症的就有1981人，欧洲死亡200余人。
1938年，美国决定把氨基比林从合法药品目录中取消，1940年以后，该国这种病人迅速减少。
在丹麦，从30年代起就完全禁用该药，在1951～1957年间调查时，没有再发生由氨基比林引起的粒细胞减少症、白细胞减少症。
（三）磺胺酏剂致肾功能衰竭磺胺类药于20世纪30年代问世。
7月27日欣弗出事7月27日，青海省药监局上报给国家食品药品监督管理局的14例药品反应报告，像一根燃烧着的火柴慢慢伸向了“欣弗事件”的导火索。
青海省药监局在这份报告中称：西宁市部分患者使用安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液(商品名为欣弗)后，有14人出现了胸闷、心悸、肾区疼痛、腹泻、恶心、呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等临床症状。
国家药监局对这份报告迅速作出反应，接报后的第二天，3个专家组分赴青海省、安徽省进行调查。
一名70岁老人的死亡让此次事件升级。
调查组发现，不良反应并不局限在青海，早在7月19日，河北一名70岁老人在使用安徽华源生产的欣弗时，发生过敏性反应，最终由于呼吸和循环功能衰竭，经抢救无效死亡。
“专家组最初以为青海的报告只是克林霉素注射液不良反应的再次重演，毕竟这种注射液本身确实有较强的副作用，而且每年都有类似的个案发生。
可是随着调查的深入，专家们发现事情并不像他们想像的那样简单。
”一位知情人士向记者回忆。
仓库管理员姜苏可能是第一个觉察出异样的安徽华源基层员工。
在欣弗整个庞大的生产和销售体系中，她处于最末梢而又最敏感的神经。
每天到底有多少欣弗售出或是退货，恐怕公司一把手都没有她这个仓库管理员清楚。
“今年有点奇怪，往年6、7月份正是欣弗卖得最红火的时候，每天仓库外都有来自全国各地的货车等着拉货，可是今年却恰恰相反，仓库外的卡车排起了长龙，可全是来退货的。
”事件的原因在那时看来还是个谜。
但安徽华源工会主席骆华宇、生产车间主任袁海泉与媒体闲聊时透露的一个细节却为日后的调查结论埋下了伏笔：“现在就是生产工艺上，可能在消毒方面(出了问题)，时间缩短了一分钟，或者灭菌过程的热分布不均匀造成的。
”8月3日，国家药监局和国家卫生部在这一天分别通过媒体向社会通报了这一不良事件，涉及十多个省，引发80多例不良反应的欣弗被紧急叫停，“欣弗炸药包”被全面引爆。
8月6日疑似转机8月6日安徽省药监局召开的媒体通气会上，安徽省药监局局长刘自林透露：欣弗所检10个项目中9项目前未发现异常，均符合国家标准。
2006十大假劣药案2006年医药产业的最大焦点，莫过于“齐二药”和“欣弗”假劣药案件的发生。
但这并不是全部，阜阳特大假药案等同样令人感到震惊、愤怒与无奈。
在此，搜药网通过调查、对比、分析，认真筛选出年度十大假药案，一方面是从案件本身的恶劣程度、伤害公众程度考虑，另一方面，也从案件的特殊性、影响面考虑，我们试图通过这样一次梳理，带给药政部门和工商、公安等管理部门一个观点，那就是打击假劣药案任重道远，应多从治理方式、打击面、处罚程度等方面加以权衡，并且决不能暂停。
第一号：安徽华源欣弗劣药案入选理由：年度涉及时间最长、涉及面最广、后果最严重、涉及索赔数额最大、影响力最大的药品质量事件。
8月3日，卫生部连夜发出紧急通知，停用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产的药品欣弗。
卫生部通知说，青海、广西、浙江、黑龙江和山东等省、自治区陆续出现部分患者使用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液(又称欣弗)后，出现胸闷、心悸、心慌、寒战、肾区疼痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等临床症状。
8月15日SFDA的调查结果是：安徽华源2006年6月至7月生产的欣弗未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果。
经中国药品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明，无菌检查和热原检查不符合规定。
产品被认定为劣药。
据全国各省最新通报，注射该药品的死亡案例为11人，不良反应至少达到99例。
由安徽省食品药品监督管理局没收该企业违法所得，并处2倍罚款；责成安徽省食品药品监督管理局监督该企业停产整顿，收回该企业的大容量注射剂《药品GMP证书》；由国家食品药品监督管理局撤销该企业的“欣弗”药品的批准文号，委托安徽省食品药品监督管理局收回批件；对安徽华源召回的“欣弗”药品，由安徽省药监部门依法监督销毁。
安徽省“欣弗”不良事件调查处理领导小组根据有关规定，对相关责任人作出处理：鉴于安徽华源生物药业有限公司总经理裘祖贻、常务副总经理周仓、副总经理潘卫、企业二车间主任袁海泉、企业质量保证部部长崔同欣对“欣弗”不良事件负有主要领导责任和直接责任，给予撤销职务处分；企业法人代表孙莹对“欣弗”不良事件负有重要领导责任，给予记大过处分；企业生产管理部部长刘劲松、企业二车间副主任贾毅柏、王殿林、工艺员陈萍，对“欣弗”不良事件负有责任，给予记大过处分。
关注我们的用药安全‘‘0策划，本刊编辑部文／乌B焕庆代群万一“欣弗”，这个和“幸福”几乎同音的词汇，近一段时间却实实在在地搅乱了人们的幸福生活。
生产于上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司的“欣弗”注射液，医学名称叫克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，不少患者在用后产生严重不良反应，截至8月7日全国已经有10余省份报告了81例，其中3人不幸死亡。
齐齐哈尔第二制药公司生产的“亮菌甲素注射液”风波尚未完全停息，人们敏感的神经再次被深深地刺痛——我们为什么又一次被药品无情地伤害?又出问题药8月3日，卫生部连夜发出紧急通知，要求全国各地停用安徽华源药业今年6月1日以后生产的克林霉素注射液，即“欣弗”注射液。
“欣弗”是继齐齐哈尔第二制药公司生产的“亮菌甲素注射液”出现问题后，又一个被卫生部叫停的药物。
随后，各地开始拉网式紧急追查安徽华源药业今年6月1日以后生产的“欣弗”注射液，斩断它的传播链。
7月27日，青海省首先向卫生部报告了“欣弗”不良事件病例。
就在当天，远在东北的黑龙江，因患感冒而在家中静脉点滴注射“欣弗”的哈尔滨6岁女童刘思辰不幸死亡。
之后，全国各地陆续又有10余省份向卫生部通报了“欣弗”不良事件病例，死亡两例。
不祥的阴霾逐渐扩散，人们的不安也陡然升级——又出问题防了吗?在有关部门已经加强医药监管的今天，为何102006．8B前就没有一点征兆吗?据披露，其实早在2003年12月，国家药品不良反应监测中心曾发布信息通报，提示克林霉素注射液可引起严重不良反直—一胃肠道反应、过敏反应，也可出现肝功能异常、肾功能异常等，提醒医生严格掌握适应症，避免不合理使用。
但这个重要的信息并没有引起监管部门特别重视有关方面也没有出台针对克林霉素安全使用的指导意见。
在这种情况下，对患者随意使用克林霉素，直至“欣弗”悲剧的发生。
调查正在进行记者调查发现，即便在2003年年底国家有关部门发布的有关克林霉素注射液引发不良反应的信息中，几百起病例也并没有提及或集中显示是使用某一个厂家生产的药品而集中发病。
十大药害事件（下）六、辛弗事件（一）事件简介：2006年7月24日，青海省西宁市部分患者使用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司（以下简称“安徽华源”）生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（即“欣弗”注射液）后，出现胸闷、心悸、心慌、寒战、肾区疼痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等临床症状。
随后，黑龙江、广西、浙江、山东等省区也分别报告发现类似病例。
7月28日，国家食品药品监管局组织专家赶赴青海，开展药品检验、病例报告分析和关联性评价等工作；同时，派员赶赴安徽对“安徽华源”的生产过程进行现场核查。
8月3日，国家局通报了这一严重药品不良事件，并采取紧急控制措施。
同日，卫生部连夜叫停“欣弗”注射液的使用。
8月4日，国家局公布全国“欣弗”病例数已达38例，涉及药品9个批号。
也在这一天，首次公开因使用“欣弗”注射液导致死亡的病例（哈尔滨一名6岁女孩）。
各级药监局一面加紧事件调查，一面组织“召回”问题药品。
8月15日，国家局通报了“欣弗”事件的调查结果。
导致这起不良事件的主要原因是，"安徽华源"2006年6月至7月生产的“欣弗”注射液未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度、缩短灭菌时间、增加灭菌柜装载量（该药品按规定应经过105摄氏度、30分钟的灭菌过程。
但“安徽华源”却擅自将灭菌温度降低到100摄氏度至104摄氏度不等，将灭菌时间缩短到1到4分钟不等），影响了灭菌效果。
经中国药品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明无菌检查和热原检查不符合规定。
事件发生后，药监部门在全国范围尽力查控和收回“安徽华源”自2006年6月份以来生产的“欣弗”注射液3701120瓶（已售出3186192瓶，流向全国26个省份）。
截至8月14日13点，企业已收回1247574瓶，收回途中173007瓶，异地查封403170瓶。
剩余1362441瓶已用掉或去向不明。
8月17日，国家局责令“安徽华源”于31日前收回剩余的涉案“欣弗”。
安徽华源“欣弗”事件调查
就在“齐二药”事件相关责任人的最终处理结果刚刚公布不久，就在各个药厂、医药公司、医院和药品监管部门纷纷对“齐二药”事件举一反三、汲取教训之时，又发生了“安徽华源”事件———
“欣弗”不良反应扩大到10个省区
8月3日，在哈尔滨医科大学第二人民医院，饱受丧女之痛的郭女士蹲在地上，双手捧着女儿刘思辰静脉点滴剩余的半瓶“克林霉素”欲哭无泪。
这幅照片在网上传播后，给人们很大震撼。
医生诊断小思辰死亡原因为“输液反应引发多脏器衰竭”。
她所使用的药品是安徽省华源生物药业有限公司(下称安徽华源)生产的欣弗克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，批号为06062602，正是通报的发生不良反应的“克林霉素”5个批号之一。
与刘思辰一样使用“欣弗”而死亡的还有两人。
7月19日，因肺心病急性发作，河北省沧州市一名70多岁的老人，使用安徽华源生产的“欣弗”克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，在使用过程中，发生过敏性反应。
最终因呼吸和循环功能衰竭，经抢救无效死亡。
7月25日，因化脓性鼻窦炎，湖北省宜都市一名48岁的患者开始使用与卫生部要求停用的批号相同的“欣弗”，8月2日死亡。
截至8月5日下午4时，由于使用安徽华源产克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液(欣弗)，国家食品药品监督管理局共收到3例死亡病例报告，81例不良反应报告，涉及9个批号。
“欣弗”药物不良反应事件涉及范围已由原来的5个省区扩大到10个省份。
华源有关人士称生产环节可能违规
据了解，“欣弗”批准文号为国药准字H20010813，属于抗生素类药，适用于敏感细菌引起的感染性疾病，临床上主要用于敏感的革兰阳性菌和厌氧菌引起的多种感染。
该药的不良反应主要为胃肠道反应、过敏反应、也可出现肝功能异常、肾功能异常等。
专家认为，克林霉素本身会带来不良反应，但是这种不良反应有一定比例。
全国现在有近
百人出现了同样的问题，很可能就是药品的质量出了问题。
安徽华源的有关负责人表示，就目前检查的情况看，原因可能是在生产环节出现了违规现象，或者可能是该药品在配方上出现了一些问题。
安徽华源的工会主席骆华宇推测，问题可能出在消毒过程中。
该公司生产车间主任袁海泉也怀疑，是灭菌过程中热分布不均匀造成的，因为公司在使用新的消毒柜时，消毒时间缩短了1分钟。
截至8月5日上午8时，安徽华源已经在全国范围内回收了大约128万瓶生产日期为2006年6月的“欣弗”注射液。
然而，安徽华源公司副总经理徐汉成说，尽管全国各地的“欣弗”注射液在源源不断地召回过程中，但由于六七月生产的“欣弗”使用量在100多万瓶，而且流入农村的药品占了销售量的50%至60%，所以大部分药品很难召回。
医院采购黑洞提供使用空间
据了解，发生不良反应的“欣弗”涉及到5个批号的产品，分别是06060801、06062301、06062601、06062602和06041302，这些产品均为2006年6月生产。
而自6月1日至7月28日，安徽华源共生产克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液27大批、308小批，总计368万多瓶，目前在该公司内查封48.5万多瓶。
据了解，克林霉素磷酸酯注射用品是我国近年来增长最快的抗生素品种。
根据市场调查和分析，国内注射用克林霉素磷酸酯总需求量每年大约在3000万瓶左右。
业内人士分析，如果按照安徽华源的生产能力，一个厂生产的克林霉素可供应大半个中国的需求。
而全国同类生产企业有18家，那么，为何安徽华源两个月卖了300万瓶，该药品为何如此畅销呢？
安徽省合肥市一家医院的采购员透露，买“欣弗”主要是图便宜，而且有“好处”。
他们采购的时候并没有向华源生物公司索取资质证明，更没有到厂查看，而是直接购入作为医疗使用。
在合肥市的另一家公立医院，一位不愿透露姓名的医生告诉记者，曾经有药商对他们医院进行“公关”，要求使用他们的“欣弗”：每开一瓶“欣弗”，回扣3元。
私人诊所医师资质可能也是诱因之一
据了解，在2003年12月，国家药品不良反应监测中心曾发布通报，提示克林霉素注射液可引起严重不良反应，提醒医生严格掌握，避免不合理使用。
“其实，克林霉素引起的不良反应一直都在发生。
我们怀疑是诊所注射不当引起的。
”安徽华源的一位销售人员告诉记者。
上海市药品不良反应监测中心主任杜文明也认为，可能是产品质量有问题，但并不排除是使用环节中的问题，比如输液器存在问题。
记者了解到，出现不良症状的患者大多是在当地医院或在药店中购买“欣弗”后在诊所静脉点滴注射的。
药学专家提醒，很多私人诊所的资质也值得怀疑，不能保证是否有执业医师坐诊，这可能是诱发此次大规模不良反应事件的原因之一。
自身监管有漏洞药品安全性难保
按照国家规定，药品生产企业必须有一整套自我监督机制。
一种药品取得合法的生产许可上市后，购进原辅料和药品出厂时，要经过验收、检验等一道道关卡，这些都是由企业来做的。
记者从安徽华源生物药业有限公司了解到，该公司在1999年通过国家GMP(《药品生产质量管理规范》)认证，同时获得了GMP认证证书。
按照GMP的规定，人员、设备、厂房、技术水平、质量规范、生产线状况等方方面面必须达到一定的软硬件要求才能生产，通过了的企业才有资格生产药品。
而按照规定，药品生产企业在生产过程中，从原材料的获得、生产、储存到销售等等环节，都必须达到国家制定的标准。
有关专家指出，如果安徽华源在自我监督机制的任何一个环节能够把好关，都不至于出现目前的问题。
地方执法禁区困扰药监机关
根据药品生产监督管理办法，药监部门的职责主要是对企业《药品生产许可证》年检、药品GMP跟踪检查、日常监督检查等等。
安徽省药监局的一位官员说，实际上，药监部门对已下达批文的药品实施监督检查的作用是微乎其微的。
药监部门只对部分诊断试剂(例如治疗艾滋病的药品)进行成批检测，并且不会每件都去检测。
也就是说，监督的力度和深度还不强。
“这些药品是正规的药厂生产的药品，并且也是通过合法渠道流通的，从形式上看是没有问题的。
”安徽省食品药品监督管理局有关负责人表示。
但知情人士透露，虽然从整个流通渠道上看没有问题，但其中暗藏着更大的问题。
因为监管部门是有监管权力的，其对权力的轻重拿捏关系到生产企业的生存和发展，甚至是地方经济的发展问题。
既然有了这种“管理”和“被管理”的关系，企业就要想方设法打通限制发展的瓶颈。
由此便出现了美其名曰“为企业创造良好的发展环境，执法部门不得进厂检查等‘红线’”。
（据8月7日《法制日报》李光明张坤/文）。
