意识障碍的临床思维

精神障碍的临床诊断思维精神障碍的临床诊断思维一、临床诊断中的思维方法一般思维规律是先有感性认识。

在了解病史、观察患者时，根据单个、零碎、片面的感性材料，似乎不可能也不应该立即进行判断推理，匆忙形成诊断概念。

按常理说，只有在系统掌握病史资料，全面进行体格检查、精神状况检查与实验室检查之后，将所获全部资料去伪存真、去粗存精、加工整理、分析综合，并结合以往临床经验，特别是与以往的同类病例的诊疗经验进行回忆比照，最后才得到理性认识，得出对疾病的诊断概念。

然后根据这个诊断决定治疗方案，通过治疗实践的效果与病程进一步观察，检验原来的诊断是否正确，能否获得预期的疗效与应有的预后或转归，进一步肯定或者修改原来的诊断。

事实上，临床思维不是像上述那样分阶段，按程序，按部就班进行的，而是对某些常见病或有某种特殊病症的疾病，一见面就在医生头脑中不由自主的、不加思索地形成了初步诊断印象，脑子里立即想到了一种疾病或几种疾病，皮肤科医生尤其有这种体会，一见就下诊断。

在精神科，当患者用几句话说出主诉，听到患者的声音，看到患者的表情与姿势之后，医生头脑中总是不停的积极思索相关诊断，这个患者大概是一个什么病，对患者表达病情的谈话内容，有选择性地分配注意力，医生认为是重要的内容便特别注意，医生认为是不重要的内容就不大注意，医生认为是无关的内容甚至中途打断患者的谈话。

所以感知是有选择性的，再配合有选择性的提问，主动搜寻诊断证据，看看是否有充足资料支持他的初步诊断印象。

如果患者继续谈话的内容和对提问的答复，进一步支持医生最初的诊断设想，那么医生再作一些必要的补充检查，获得支持证据，诊断就肯定了。

如果患者继续谈话的内容和对提问的答复，越来越不支持医生最初的诊断设想，在病史与检查中另有新的发现，在医生头脑中就会或迟或早自动放弃原来的诊断设想，考虑为另一种疾病，重新探索另一种疾病的诊断证据，如有所获且证据充足，于是医生便更换诊断。

只有当病史十分复杂，而检查所获资料矛盾重重的时候，医生对诊断才感到困惑，暂时放弃积极的诊断思维，等待全面掌握病史资料与系统的躯体和实验室检查结果，看看最后能否理出头绪，提出个人的诊断意见，如果不行，只好提出来进行集体查房讨论，集思广益，请上级医生最后作出诊断的决定。

临床助理医师知识点——意识障碍意识障碍是指人体对内外环境不能够认识，为高级神经系统功能活动处于抑制状态的结果，昏迷是严重的意识障碍。

意识障碍是临床上常见的症状，常表示病情危重，需尽快明确诊断，并进行有效的治疗。

一、临床思维的必要前提（一）病史询问要点尽可能向陪同者询问下列情况：1．起病的缓急。

2．有无头颅外伤史。

3．有无经常服用安眠药物史、有无残留的毒物。

4．有无饮酒。

5．室内有无火炉，通风的情况。

6．有无糖尿病、慢性肾炎、肺心病、高血压、肝脏病、癫痫等病史。

7．有无传染病史。

8．发生意识障碍前患者是否曾说有何不适。

（二）体格检查重点应做全面系统的检查，对下述体格检查应更加注意：1．神经系统检查。

2．眼底检查。

3．有无水肿、脱水、黄疸、发绀、出血点。

4．头部有无外伤。

5．呼出气体的气味。

6．生命体征。

意识障碍虽然在临床上是一个复杂的问题，但若能仔细询问病史及体格检查，对大部分患者可以做出初步诊断。

（三）实验室及辅助检查1．实验室检查对于意识障碍的确诊是必须的。

如糖尿病酮症酸中毒昏迷，若不检查血糖、尿糖、尿酮体，就很难做出明确的诊断及恰当的处理。

一般说来，对于意识障碍患者应做下述常规检查：（1）血、尿、粪便常规。

（2）血清钾、钠、氯及血糖、二氧化碳结合力、尿素氮、尿肌酐。

（3）针对病情需做的检查1）怀疑肝昏迷，做血氨、转氨酶、转肽酶、碱性磷酸酶、凝血酶原时间、胆固醇等检查。

2）怀疑呼吸功能衰竭所致者，做血气分析。

3）怀疑有。

肾功能衰竭，除做常规血清检查外，还应查肌酐清除率、血气分析、血钙、血磷等。

4）怀疑中毒者，做胃液、尿液毒物鉴定。

怀疑一氧化碳中毒，做血一氧化碳检查。

2．其他检查（1）头颅CT及磁共振检查适用于头颅外伤、血栓、脑出血、脑梗死、脑肿瘤。

（2）脑电图检查适用于脑肿瘤、代谢性脑病、癫痫等。

（3）脑脊液检查适用于脑炎、脑膜炎、脑血管病等。

常见引起意识障碍的疾病其脑脊液（CSF）的检查列于下，供参考。

意识障碍医学意识障碍是指人类大脑所拥有的一种神经生理现象和功能，它是大脑对周围环境进行感知和对内部反应的表现。

意识障碍可以被分为两种类型：意识状态改变和意识内容改变。

意识状态改变是指个体意识的程度、活跃度以及清晰度的改变。

一般来说，正常情况下的个体能够在清醒、嗜睡、昏迷等不同的意识状态之间自如地切换。

而当个体出现意识状态改变时，可能表现出意识模糊、意识丧失或意识幻觉等症状。

意识内容改变是指个体的主观体验、思维和感觉的改变。

在正常情况下，个体的思维能够清晰、连贯地进行。

而当个体出现意识内容改变时，可能表现出混乱、幻觉、妄想、精神分裂等症状。

意识障碍的原因非常复杂，可以由多种因素引起。

最常见的原因包括脑外伤、中毒、感染、脑缺血等。

脑外伤是指头部受到外力的撞击或震动，导致脑组织受损。

中毒是指身体内毒素或药物堆积，超过机体所能承受的范围。

感染是指人体受到病原体的侵袭，导致身体发生炎症反应。

脑缺血是指脑部血液供应不足，导致脑组织缺血缺氧。

意识障碍的诊断可以通过观察患者的行为、交流、神经系统检查以及相关辅助检查。

观察患者的行为可以了解其意识状态改变的表现，包括瞳孔变化、呼吸异常、肌张力改变等。

交流可以了解患者的语言和思维改变，包括语言不清、内容混乱等。

神经系统检查可以进一步了解患者是否有神经功能损害的迹象，包括肢体活动能力、反射反应、感觉觉醒等。

辅助检查包括脑电图、脑成像、生化检查等，可以帮助确定意识障碍的原因和程度。

治疗意识障碍的方法取决于病因和病情的不同。

对于急性意识障碍，应尽快调整患者的血液氧合水平，维持心肺功能和血压稳定。

对于颅内压增高的患者，可以通过药物和手术减压的方法进行治疗。

对于中毒引起的意识障碍，应及时清除体内毒素，并给予相应的解毒剂和支持治疗。

对于感染引起的意识障碍，应使用抗生素或抗病毒药物进行治疗。

对于脑缺血引起的意识障碍，应采取措施改善脑血液循环并保护脑组织。

预防意识障碍的方法主要包括生活方式的调整和疾病的防控。

意识障碍的分类意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。

这是一种较为复杂的临床症状，对于准确诊断和治疗相关疾病具有重要意义。

意识障碍可以根据不同的标准进行分类，下面我们就来详细了解一下。

一、以觉醒度改变为主的意识障碍1、嗜睡嗜睡是意识障碍的最轻程度。

患者表现为睡眠时间过度延长，但能被唤醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。

嗜睡通常是由于大脑皮质广泛受到抑制，或者脑干网状结构的上行激活系统功能受到抑制所致。

常见于颅内压增高、感染、中毒、代谢障碍等情况。

2、昏睡昏睡是一种比嗜睡更为严重的意识障碍。

患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话。

当刺激停止后很快又再次进入昏睡。

昏睡通常是由于脑干网状结构上行激活系统受到严重抑制，或者大脑皮质的广泛损害引起。

常见于严重的脑部疾病、内分泌与代谢障碍、急性中毒等。

昏迷是最严重的意识障碍，患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。

昏迷按照程度又可进一步分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷。

浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。

瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。

中昏迷：患者对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射。

角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。

深昏迷：患者全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。

深、浅反射均消失。

昏迷通常是由于大脑半球或脑干严重受损所致，常见于脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、严重的颅内感染等。

二、以意识内容改变为主的意识障碍1、意识模糊意识模糊的程度较嗜睡深，表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对周围环境的理解和判断低于正常水平，可有错觉、幻觉、躁动、精神错乱等。