胰腺囊性病变的影像诊断

胰腺假性囊肿的影像诊断1.外伤性假囊肿胰腺位于腹膜后，其位置深在，尽管同样是实质性器官,但与肝、脾等脆性器官不同，其质地柔软，因此外伤特别是腹部钝性挫伤一般不易造成胰腺的损伤。

据统计，在所有腹部闭合性伤中胰腺损伤约占2-7%,由于胰腺的背面是第一腰椎的椎体，剧烈的撞击可以使胰腺直接压向椎体，导致胰腺出血、挫裂伤、甚至断裂。

这类病人往往都有比较明确的外伤史。

另外胰腺和胰周的手术偶尔也可造成胰腺的损伤。

（病理）胰腺外伤按照损伤的程度可以分为4级。

1级通常只有单纯的胰腺挫伤或是小的出血，不伴有胰腺包膜的破裂；2级有胰腺小的撕裂伤和血肿，但不伴有胰导管的断裂；3级可见胰腺的断裂超过腺体厚度的50%并且伴有胰腺导管的断裂；4级则是指全胰腺严重广泛的挤压伤。

外伤所致的出血，血肿可以位于胰腺内，也可以经撕裂的包膜流入胰周，或者通过小网膜囊内再进入腹腔O至少有10-20%的胰腺外伤可以形成假囊肿，囊内容物为血液和胰液的混合物，周围由纤维组织包绕形成不规整的囊肿壁。

（影像学诊断）对于腹部钝性挫伤的病人,CT已经成为最重要的影像检查手段，特别是螺旋CT,其薄层和快速扫描可以使病人在不屏气的状况下完成检查。

CT除了可以很好地显示胰腺和胰周的改变，还可以同时发现肾脏、脾脏和肝脏的损伤。

如果病人情况许可，上胃肠道充盈稀释的水溶性对比剂是非常必要的，这有助于辨别胰头和十二指肠，否则充满液体的十二指肠容易被误认为是胰周的积液。

静脉内注射碘对比剂可以显示较细小的胰腺裂伤，表现为胰腺实质中不强化的线条样裂隙。

外伤后血肿表现为胰腺或胰周不规则囊性肿物，早期边界常不清楚，吉氏筋膜可增厚。

由于含有胰液，对胰周组织可有侵蚀破坏。

当血肿被纤维组织包裹形成假囊肿，可见厚薄不规整的壁。

外伤性假囊肿的CT值通常较单纯囊肿高，早期甚至可见到一些混杂的高密度新鲜血液。

薄层连续扫描常可发现胰腺腺体的裂伤处。

对于完全断裂的腺体，可在大块血肿的两侧见到回缩的腺体断端。

胰腺囊肿的影像诊断1 .先天性囊肿为先天性胰腺导管发育异常所致,约占所有胰腺囊肿的10-15%,临床上多无症状。

(病理)为先天性原始胰导管的内皮细胞发育异常,这种细胞仍然具有一定的分泌功能，形成一个衬有完整内皮的囊肿，又称为真性囊肿。

囊肿可自显微镜下大小到超过IOCm不等，囊肿内壁光滑，被覆以扁平或低柱状上皮，囊内含浆液、粘液或偶尔因感染出血而形成的混浊液体。

囊肿内不含有实性组织成分、间隔和类似肿瘤的赘生物。

可以是单纯发生在胰腺，亦可同时见于肝、肾的多囊病。

本病如合并视网膜血管瘤、小脑血管母细胞瘤和肾先天性囊肿则称为视网膜中枢神经系统血管瘤病(VonHippe1-1indouDisease)o(影像学诊断)大多数先天性囊肿为偶然发现。

多数体积较小，亦有报告直径可达13cm。

囊肿的特征为不与胰管的分支交通。

CT显示胰腺内水样密度肿物，CT值一般在0∙20Hu,壁薄光滑，囊内无间隔及软组织结节。

静脉注射对比剂后无增强改变，但有时可较清楚地显示囊肿的薄壁，胰腺其余部分正常。

MR1上符合单纯囊肿的表现。

根据这些影像学的特点一般多能作出诊断。

囊肿可以是单个或多发，多发囊肿通常见于视网膜中枢神经系统血管瘤病(VonHippe1-1indouDisease)o如合并肝、肾多囊病，可见肝、肾内相应囊肿。

2 .潴留性囊肿通常指胰腺导管阻塞而引起的胰腺远端导管扩张成囊性改变,主要见于胰腺肿瘤病人。

（病理）胰腺肿瘤阻塞了胰导管而致胰液潴留积聚,使胰腺远端导管扩张成囊样改变，囊壁被覆上皮为一般导管上皮。

极度扩张的潴留性囊肿有时可使囊壁上皮不完整。

囊内容物为含有各种胰酶的胰液，可以合并炎症和出血。

囊壁外周常有纤维组织包绕。

（影像学诊断）潴留性囊肿位于被阻塞的胰腺导管远端，大多数直径仅为1-3cmo 其特征为囊肿与胰腺导管相连，囊肿内密度多较均匀，囊壁通常较单纯的真性囊肿为厚。

囊肿的近端常可见到增大的胰腺实性肿块。

CT和MRI可很好显示潴留囊肿和近端的实性肿块，注射对比剂后增强扫描常可鉴别实性肿块与正常的胰腺组织。

胰腺囊性肿瘤的影像诊断1 .胰腺癌囊性变胰腺癌是胰腺最常见的恶性肿瘤，其中以导管腺癌为主要类型。

典型的胰导管腺癌是一个少血供无包膜的实性肿瘤，呈浸润生长。

少数病例以囊性改变为主要表现。

（病理）胰腺癌囊性变的病理基础是肿瘤的出血、坏死及液化，同时伴有肿瘤部位胰腺腺体组织的脂肪坏死。

由于胰腺癌是一少血供的肿瘤，囊性变常常出现在肿瘤的中心区域，且越是大肿瘤、恶性程度高、生长快的肿瘤越易发生。

在肿瘤组织大体切面上，囊变区常呈深棕或红棕色，而实性肿瘤部分则呈灰白色。

镜下可见坏死不完全的异型性肿瘤细胞。

（影像学诊断）胰腺癌囊性变在CT和MRI的表现上首先是具有胰腺癌的特征，包括胰腺本身肿大和局部肿块的形成,肿块远端的腺体萎缩和胆道的梗阻扩张等等。

囊性变常位于肿块的中心或偏中心，根据肿瘤坏死液化程度的不同,囊变区的密度不同,一般CT值可在10~30Hu之间。

残留的肿瘤在增强扫描时有轻度强化，并常可见到胰周脂肪间隙消失以及周围血管受侵和局部淋巴结的转移。

2 .浆液性囊腺瘤胰腺浆液性囊腺瘤是胰腺囊性肿瘤中最常见的良性肿瘤，女性多见，男女比例在1:1.5~1.9,发生年龄在中年以后，以50-60岁好发。

临床上一般无症状，可有上腹部不适，疼痛等，有时可扪及肿块。

过去认为本病为一无恶性倾向的完全良性过程，但近10多年来已有个别恶性浆液性囊腺癌的报告，是否是浆液性囊腺瘤发展而来尚不清楚。

由于这个原因，现在认为对于不适合进行手术治疗的浆液性囊腺瘤，不论病人的年龄和身体状况如何，均应对肿瘤进行定期检测。

（病理）浆液性囊腺瘤可以发生于胰腺的任何部位，但仍以胰腺的体尾部较多见。

囊腺瘤起源于胰腺腺泡的中心细胞，生长缓慢，其最大径线可为2~25cm,平均10cm,由多个小囊构成，内衬以富含糖原的扁平或立方上皮细胞。

根据囊的大小可分为三种类型，即小囊型、大囊型和混合型，其中以小囊型占绝大多数，因此有时也将浆液性囊腺瘤称为微囊型腺瘤，其切面上肿块呈分叶状，由许多小囊组成，小囊直径在2cm以下，囊腔更小者可呈蜂窝状，部分囊内有纤维结缔组织间隔，有时可见到中央瘢痕，偶有钙化，液体多清亮。

不同病理类型胰腺囊性病变的CT影像诊断及分析目的：深入研究胰腺囊性病变的CT影像特点，寻找不同病理类型病变的影像特异性，提高诊断水平，为临床治疗提供方向。

方法：回顾性分析21例经本院手术及病理确诊的胰腺囊性病变，分析CT影像表现，结合临床及病理学特征，作出诊断及鉴别诊断依据。

结果：真性囊肿3例，假性囊肿5例，导管内乳头状黏液瘤（癌）2例，浆液性囊腺瘤2例，黏液性囊腺瘤（癌）5例，实性乳头状瘤4例。

结论：CT对于胰腺囊性病变的诊断及鉴别诊断具有重要的临床诊断价值。

以往认为胰腺囊性病变为少见的一类疾病，随着影像学检查的普及，以及外科技术的提高，胰腺囊性病变的检出率以及手术切除率也不断提高[1-2]。

胰腺囊性病变是否采用手术治疗，采用何种手术治疗，均对患者的预后产生影响[3]。

常见的胰腺囊性病变包括：胰腺真性囊肿（TPC），假性囊肿（PCP），导管内乳头状黏液肿瘤（IPMN），黏液性囊腺肿瘤（MCN），浆液性囊腺瘤（SCA），实性肿瘤囊变（假乳头状肿瘤，SPN），不同病理类型的胰腺囊性病变，在临床性别、年龄分布上有一定的特异性，CT影像表现上虽然有部分重叠相似之处，但通过与术后病理对照，还是能从中找出CT表现的特异性，对未来临床医生选择合理的治疗方案，具有重要意义。

1 资料与方法1.1 一般资料本文为回顾性研究，此次研究经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

搜集本院近年来手术及病理证实的胰腺囊性病变的病例21例，其中男8例，女13例，年龄19～72岁，平均41.6岁。

真性囊肿3例，假性囊肿5例，导管内乳头状黏液瘤1例，黏液癌1例，浆液性囊腺瘤2例，黏液性囊腺瘤4例，囊腺癌1例，实性乳头状瘤4例。

1.2 检查设备与方法对本组病例采用64排螺旋CT（PHILIPS Brilliance 64）进行胰腺动态扫描。

扫描参数如下：探测器组合为0.625 mm×64，管电压120 kV、管电流300 mAs，层厚3 mm，层间距3 mm，螺距0.984。

超声内镜在诊断IPMN中价值摘要：超声内镜是现代腔内超声学的一种。

随着影像技术的快速发展，超声内镜在胰腺囊性变的临床应用也不断增加。

胰腺导管乳头状粘液性肿瘤是由胰腺导管内产生黏液的上皮细胞并呈乳头状增殖而形成的肿瘤。

与胰腺癌相比，IPMN具有相对低度恶性、生长比较缓慢的特点。

IPMN根据肿瘤累所及的部位可分为主胰管型、分支胰管型以及混合型。

分支胰管型IPMN大多为良性，主胰管型和混合胰管型IPMN的恶性可能性比较大。

所以尽早鉴别该病变与其他胰腺囊性肿瘤对临床诊治意义重大。

本文旨在探讨超声内镜鉴别诊断胰腺囊肿的价值，重点探讨内镜超声技术在胰腺导管乳头状粘液性肿瘤中的诊断价值。

关键字：超声内镜；胰腺导管乳头状粘液性肿瘤；鉴别诊断；一、IPMN的诊断超声内镜（EUS）是在超声内镜引导下将超声探头送置到十二指肠、胃体或胃底等接触胰腺头、体、尾的部位，对其进行近距离的内镜下超声检查，这样一方面可以使用较高频率的探头，同时另一方面又避免了肠道内气体干扰的影响，对IPMN的诊断能力明显增强。

EUS可以发现l cm以下的病变，这有助于IPMN的早期诊断。

同时EUS能够清楚显示出胰腺被膜、胆管、胃十二指肠壁及周围血管，包括脾动静脉、门静脉、肠系膜动静脉等。

因此EUS对局部及周围器官浸润的判断优于体表超声和CT。

据报道，EUS安全和耐受性良好，并发症发生率仅为1%。

此外，EUS-FNA还提供了一种通过指导穿刺囊液对可疑病变进行细胞学和生物化学分析的方法。

内镜医师通过高质量的影像以及在囊性病变细针穿刺结果的帮助下可以区分胰腺的炎症性囊性病变与肿瘤的区别以及区分肿瘤的良恶性。

二、EUS形态学区分IPMN与其他胰腺囊性病变胰腺囊性变包括囊肿、先天性和单纯性囊肿以及囊性肿瘤。

囊性肿瘤包括浆液性囊腺瘤（SCA），粘液性囊腺瘤（MCN）和IPMN。

另外，胰腺肿瘤内含有囊性空腔或囊性实变的成分，像实性的假乳头、囊性分泌瘤和胰腺导管腺瘤。