液压电梯自检报告模版(可修改)

受控文件号：液压电梯施工自检报告报告编号使用单位自检日期XXXXXXXXXXXXXXX公司说明1、本报告适用于液压电梯的安装、改造、重大维修的自检。

2、检验依据TSG T7004-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》GB21240-2007《液压电梯制造与安装安全规范》电梯设计文件3、“自检结果”、“审查结果”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》的规定。

6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照年度自检的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。

7、本报告应有相关人员签名、填写检验日期、加盖检验专用章或公章。

8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。

注：本自检报告中所有项目适用于施工自检，其中带“*”标识的条款适用于改造和重大维修未涉及的按照年度自检要求进行检验的项目。

技术资料审查自检项目与结果表1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录单位（mm）表2 导轨顶面距离测量表单位（mm）表3 导轨工作面铅垂度测量表单位（mm）表4 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录m m。

文件编号：报告编号：电梯定期自行检查报告（适用：液压式防爆电梯）使用单位使用单位地址管理部门联系人联系电话使用单位代码安全管理人员维护保养单位联系人维保电话（印制维保单位名称）填写说明1、本报告适用于液压式防爆电梯的定期自行检查。

由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。

各栏应当填写齐全，不得出现空栏。

2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。

单页内各种填写方式不得混用。

字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。

3、当报告中出现错误时允许扛改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。

不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。

4术规范填写，或通过扛改在旁进行修正。

计算机打印输出时，应删除未选取项。

5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。

6、检查项目“检查结果”栏的填写：a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数；b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“/”（表示无此项）；c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结果；d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查状况；内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认。

7、检查项目“检查结论”栏根据“检查结果”分别填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）。

8、“其他”栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的内容要求与检查结果。

QEOMS-2015液压电梯年度自检报告注册代码：报告编号：使用单位：自检日期：上海阿尔法电梯工程有限公司说明1、本报告格式由上海阿尔法电梯工程有限公司编制，适用于液压电梯的年度自行检查。

2、检验依据TSG T7004-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》电梯使用维护说明书3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

电梯自检报告原始记录使用单位资料自查表维保单位自检项目表注：标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。

其中条文序号为2.10(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

上海阿尔法电梯工程有限公司乘客电梯、载货电梯日常维护第9页共11页第10页共11页。

液压电梯定期检验自检报告
设备注册代码
使用单位名称
设备使用地址
使用单位设备编号
企业自检人员
维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日
填写说明
2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。

自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”, 每个自检结论栏只填写唯一的结论。

3、有测试数据的项目应填写实测数据, 有需要说明的项目, 可用简单文字说明。

4、所有项目的自检结果、自检结论与表格中的数据应根据电梯的实际情况填写, 不应有空项, 对于不适用的项目填写无此项。

5、本报告书如果填写有误, 应画双斜线进行杠改, 在旁边写上正确数据, 更改后应签上自检人员姓名与更改日期。

错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。

6、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写, 不得采用复印或其它方式替代填写。

7、自检过程中如有不合格项目, 应在整改意见栏中如实填写整改意见与整改工作完成情况, 如没有整改项目则填写“/”。

栏目相应人员处应有维护保养人员与质检员的签名与日期。

8、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。

在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。

9、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章, 否则本报告书无效。

10、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。

液压电梯定期检验自检报告书
液压电梯定期自检结论。