病历模板 (2)

主诉：患者无自觉症状，要求口腔检查。

现病史：近日，患者偶然发现牙面有棕色斑块，无任何不适，但影响美观，来诊。

检查：C6牙合面有褐色斑点，探针检查有粗糙感或能钩住探针尖端，无刺激痛，无激发痛。

建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，树脂充填诊断：C6浅龋主诉：右下后牙酸痛不适半月现病史：半月前，患者自觉对酸甜食物敏感，过冷过热食物能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。

近日来，症状日趋严重，影响进食，来诊。

检查：C6牙合面龋洞，探（-），叩（-），冷（+），无松动。

建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，锌基垫底，充填诊断：C6中龋主诉：右下后牙进食时疼痛一周余现病史：一周前，患者进食时食物嵌塞疼痛，冷热刺激疼痛明显，但进食后刺激去除症状立即消失，无自发痛。

近日来，症状越来越严重，影响进食，来诊。

检查：C7牙合面龋洞，探（+），叩（-），冷（++），无松动，一过性冷热刺激痛。

X线片示龋洞较大，无穿髓。

建议：C7窝洞充填术。

处理：C7去龋，备洞，锌基双层垫底，充填。

（或氢氧化钙垫底，充填）诊断：C7深龋主诉：右上后牙进食时疼痛不适两周余现病史：患者进食时，冷热刺激疼痛明显，进食后疼痛缓解，影响进食，来诊。

检查：A6合面银补，探（+），叩（-），冷（+），无松动。

X线片示：在充填体的窝洞边缘有以密度减低的不规则窄缝，边缘不光滑。

建议：A6重新窝洞充填术处理：A6去补，去龋，，备洞，锌基双层垫底，充填。

诊断：A6继发龋主诉：右下后牙充填体脱落一周余检查：C6充填体部分脱落，窝洞暴露建议：C6重新窝洞充填术处理：C6去补，洞形修整，充填诊断：C6补脱主诉：右上后牙不适两周余现病史：两周前，患者右上后牙冷热刺激及酸甜食物刺激疼痛，对冷刺激更敏感，刺激去除后，疼痛随即消失，无自发性疼痛。

检查：C4颊侧牙颈部可见深楔状缺损（合面龋洞或可查及患牙有深牙周袋），探（-/+），叩（-），冷(++）,无松动。

建议：观察处理：去除刺激因素，复诊观察。

诊断：C4可复性牙髓炎主诉：右上后牙疼痛两日余现病史：两日前，患者右上后牙自发性剧烈疼痛，冷热刺激疼痛加重，且热痛冷缓解。

患者夜间疼痛加剧无法入睡。

痛发作时患牙同侧面部疼痛难忍。

检查：A6牙合面查及接近髓腔的深龋洞，或已有充填体存在。

探（+++），冷（++），叩（-/+），无松动。

建议：1、A6开髓引流术2、A6RCT3、全冠修复处理：1.局麻下开通髓腔引流，内置一无菌棉球开放髓腔2.复诊：去髓，根管清理，双氧水及生理盐水交替冲洗。

根管预备，近中颊根18mm，远中颊根17mm，腭根20mm。

置FC 棉球，暂封。

3.根管充填去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，牙合面充填。

4.冠修复去除牙合面封料，根管内置入根管钉，树脂充填。

排龈，牙体预备。

制取印模。

5.复诊：戴冠。

诊断：A6急性牙髓炎主诉：右上后牙感觉不适一月余现病史：一月前，患者右上后牙时有不明显阵发性隐痛，钝痛，长期冷热刺激疼痛，进食时患牙疼痛，不敢用患侧咀嚼食物，严重影响进食，来诊。

检查：A6合面银补，探（+），叩（-/+），冷（+），咬合不适，无松动。

建议：1.A6 RCT 2.全冠修复处理：1.A6开髓，局麻下拔髓，根管预备，腭根40#20mm，近颊1 35#17mm，近颊2 35#18mm 远颊35#18mm，FC暂封，一周后复诊。

2.根管充填去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，牙合面充填。

3.冠修复去除牙合面封料，根管内置入根管钉，树脂充填。

排龈，牙体预备,制作临时冠，制取印模。

4.复诊：戴冠。

诊断：A6慢性牙髓炎主诉：右上后牙感觉不适两周余现病史：两周前，患者右上后牙不适，于就近医院行根管治疗。

近日来，患者自觉患牙隐痛，放散性痛，温度刺激痛。

检查：A6合面银补部分脱落，探（+），叩（-/+），冷（+），无松动。

X线片显示：A6已行根管治疗。

建议：1.A6 RCT再治疗 2. 冠修复处理：1.A6去除充填物，局麻下拔除残髓，根管预备，腭根40#20mm，近颊2 35#18mm远颊35#18mm，FC暂封，一周后复诊。

2.根管充填去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，牙合面充填。

3.冠修复去除牙合面封料，根管内置入根管钉，树脂充填。

排龈，牙体预备。

制取印模。

4.复诊：戴冠。

诊断：A6残髓炎主诉：右下后牙不适两月余现病史：近日来，患者右上后牙自发性阵发性疼痛，冷热刺激疼痛加剧，持续时间较长，进食时患牙疼痛，不敢用患侧咀嚼食物，严重影响进食及睡眠，来诊。

患者有长期牙周炎病史。

检查：C6牙体完好，探之有较深牙周袋，约8mm，探（+），叩（+），冷（+），无松动。

X 线片显示：C6远中牙槽骨吸收至根尖1/3,根分叉处有暗影。

建议：1.C6根管治疗 2.冠修复处理：1.C6开髓，揭顶，去髓，根管预备，远中根40#19mm，近颊35#18mm，近舌35#18mm，FC暂封，一周后复诊。

2.根管充填去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，牙合面充填。

3.冠修复去除牙合面封料，根管内置入根管钉，树脂充填。

排龈，牙体预备。

制取印模。

4.复诊：戴冠。

诊断：C6逆行性牙髓炎主诉：右上前牙变色现病史：患者偶然发现右上前牙变色，无自觉症状，影响美观，来诊。

曾有自发痛史，或外伤史。

检查：A1牙体完好，牙冠变色，牙冠呈灰黄色，失去光泽。

探（-），叩（-），冷（-），无松动。

X线片显示：A1根尖周影像无明显异常。

建议：1.A1根管治疗 2.冠修复处理：1.A1开髓，揭顶，根管清理预备，40#22mm，FC暂封，一周后复诊。

2.根管充填去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，舌面充填。

3.冠修复去除舌面封料，根管内置入纤维桩，树脂充填。

排龈，牙体预备。

制取印模。

4.复诊：戴冠。

诊断：A1牙髓坏死主诉：右上后牙咀嚼不适日余现病史：近日来，患者自觉右上后牙咀嚼不适，来诊。

检查：A6远中邻合面龋洞，探（+），叩（-/+），冷（-）。

X线片显示：A6根尖暗影。

建议：A6根管治疗处理：1.A6开髓，揭顶，封失活剂。

2.根管预备，腭根40#20mm，近颊35#18mm，远颊35#18mm，FC暂封，一周后复诊。

3.根管充填去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，牙合面充填。

4.冠修复去除牙合面封料，根管内置入根管钉，树脂充填。

排龈，牙体预备。

制取印模。

5.复诊：戴冠。

诊断：A6慢性根尖周炎主诉：右上后牙咬合疼痛两日余现病史：近日来，患者自觉患牙出现自发性、剧烈持续的跳痛，伸长感，咬合疼痛剧烈，不敢咬合。

检查：A6近中邻合面银补，探（+），叩（+++），冷（-），热（-），2度松动。

X线片显示：A6根尖周影像无明显异常。

建议：1.开髓引流 2.A6根管治疗处理：1.A6开髓，揭顶，内置一无菌棉球开放髓腔2.根管预备，腭根40#20mm，近颊35#18mm远颊35#18mm，FC暂封，一周后复诊。

3.根管充填去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，牙合面充填。

4.冠修复去除牙合面封料，根管内置入根管钉，树脂充填。

排龈，牙体预备。

制取印模。

5.复诊：戴冠。

诊断：A6急性根尖周炎主诉:右上前牙伸长不适感两周余现病史：两周前不慎撞击前牙检查：A1牙体完整，探（—），叩（+），冷（—），无松动。

X线片显示：牙体完整，无牙折线，根尖组织无明显变化。

建议：A1调牙合休息，1、3、6、12个月应定期复查。

处理：A1调牙合休息诊断：A1牙震荡/牙挫伤主诉：左上前牙脱位2小时余现病史：两小时前，患者摔倒，前牙受到碰撞。

检查：B1临床牙冠变短，切缘低于正常对侧同名牙，牙齿松动。

X线片显示:牙周膜间隙消失。

处理：1.复位，2周行根管治疗。

2.年轻恒牙，不可强行复位，任其自行萌出，定期复查。

诊断：B1嵌入性牙脱位主诉：左上前牙脱位2小时余现病史：两小时前，患者摔倒，前牙受到碰撞。

检查：B1临床牙冠变长，切缘高于正常，牙齿松动。

X线片显示：牙周膜间隙增宽。

处理：局麻下复位，结扎固定4周，术后3、6、12个月复查，如发现牙髓坏死，应及时作根管治疗。

诊断：B1牙合向脱位主诉：上前牙脱落2小时余现病史：两小时前，患者摔倒，前牙受到碰撞。

检查：A1B1缺失，X线片显示：A1B1缺失，牙槽窝空虚。

建议：1.体外根管治疗术，患牙植入固定2.患牙无法复位，修复治疗诊断：A1B1牙完全脱位主诉：右上前牙牙冠缺损半天现病史：半天前打架不慎敲击至上前牙区。

检查：A1牙冠大面积缺损，冠上1/3缺损，牙髓暴露，牙齿轻微松动。

X线片显示：牙冠折断，牙根无明显变化。

建议：1.牙根发育完成时，去髓，根管治疗后，桩核冠修复或树脂修复。

2.牙根未发育完成，活髓切断术，待牙根发育完成时，行根管治疗术，桩核冠修复或树脂修复。

诊断：A1冠折主诉：右上前牙牙冠缺损半天现病史：半天前打架不慎敲击至上前牙区。

检查：A1牙冠缺损小，牙本质（未）暴露，牙髓未暴露，牙齿无松动。

X线片显示：牙冠折断，牙根无明显变化。

建议：1.牙本质未暴露，磨光。

2.牙本质暴露，脱敏，树脂修复。

诊断：A1冠折主诉：右上前牙受打击力疼痛半天现病史：半天前打架不慎敲击至前牙区。

检查：建议：1.根中1/3折，拔除断根固定修复或活动修复2.根尖1/3折，夹板固定，观察，若出现牙髓症状，牙髓治疗，后冠修复。

3.颈1/3折，若折线在龈下1~4mm，可选择切龈术或正畸牵引术，行桩核冠修复若长度不够，断根拔除固定修复或活动修复诊断：A1根折主诉：右上后牙酸痛两周余现病史：该区牙无自发痛病史，患者有横刷牙习惯。

检查：A4牙龈暴露，牙颈部楔状缺损，边缘整齐，表面坚硬光滑。

探之，酸痛，叩（—），冷（+）。

建议：1.脱敏疗法2.充填法，玻璃离子或复合树脂充填诊断：楔状缺损主诉：右上后牙咬合疼痛一周余检查：右上后牙区，无深的龋洞，无牙周袋，无过敏点。

A7腭侧裂隙，与牙合面近中舌沟重叠，叩（++），冷（+），咬诊（++）。

X线片显示：A7龈牙合向牙折线。

建议：1.调牙合2.RCT，带环粘固，冠修复诊断：牙隐裂主诉：全口牙酸痛不适一月余检查：探（++），叩（—），冷（++），无松动。

牙齿重度磨耗，牙本质暴露，牙合间距离降低。

建议：全口牙合垫，恢复牙合间距离。

诊断：磨损主诉：因牙齿着色，要求改观检查：全口氟斑牙（四环素牙）建议：1.光固化树脂修复2.烤瓷冠贴面3.漂白4.烤瓷冠修复诊断：氟斑牙（四环素牙）主诉：上颌前牙排列不齐，要求正畸检查：A1B1扭转，A2B2近中倾斜，无松动。

X线片显示：A1B1根方有一倒置多生牙埋伏，牙根短小，牙根未发育完成，牙根无弯曲。

额外牙定位片显示：多生牙牙冠偏向腭侧。

建议：1.多生牙行腭侧开窗拔除术2.正畸治疗诊断：A1B1额外埋伏牙主诉：上颌腭侧出现移位牙2个月检查：上颌牙列数目正常，腭侧一多生牙，牙冠成圆锥形，无松动。