糖尿病病历

瘦消2月多尿多饮1月余
患者于2月前无明显诱因出现消瘦，体重减少约10余斤。

1月前出现多尿，每天尿量约3000ml.多饮,每天约3500ml.无发热咳嗽，无腹痛腹胀，无便秘腹泻。

昨天来我院门诊就诊，查尿常规糖3+。

空腹血糖18.84mmol/L.今即以“糖尿病”收住入院。

患者起病以来，精神体力欠佳，食欲睡眠差，大便尚可，小便及体重同前。

既往史：既往体健，无过敏史
体格检查
体温：36.5℃脉搏：110次/分呼吸：20次/分血压：150/90 mmHg ，神清，精神差，急性病容，步入病房。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。

颈软，双肺呼吸音清，无啰音。

心率110次/分，律不齐，无杂音。

腹平，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。

四肢及神经系统无异常
门诊资料：2－16我院门诊尿常规糖3+。

空腹血糖18.84mmol/L.
初步诊断：糖尿病心律失常
诊断依据：1.青年男性患者2.既往体健3.主因消瘦2月多尿多饮1月余入院4.查体：体温：36.5℃脉搏：110次/分呼吸：20次/分血压：150/90 mmHg ，神清，精神差，急性病容，步入病房。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。

颈软，双肺呼吸音清，无啰音。

心率110次/分，律不齐，无杂音。

腹平，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。

四肢及神经系统无异常
鉴别诊断：应鉴别引起血糖升高的病因
诊疗计划：1、完善相关辅检
2、降糖、改善循环等处理。

3、请上级医师指导治疗
医生签名：。

糖尿病首程病历书写范文一、患者信息1.姓名：张三2.性别：男3.年龄：50岁4.民族：汉族5.婚姻状况：已婚6.职业：退休7.住址：XX省XX市XX区XX路XX号二、主诉患者自诉：“近一个月来，我经常感到口渴、多饮、多尿，体重下降，体力活动后心慌、出汗，就诊于当地医院，被告知可能患有糖尿病，现将病情进一步明确，寻求治疗。

”三、现病史1.起病情况：患者近一个月来出现口渴、多饮、多尿症状，起初未引起重视，后逐渐加重，伴有体重下降。

2.病情发展：患者症状逐渐加重，近期出现体力活动后心慌、出汗，食欲不振，睡眠不佳。

3.就诊经过：患者就诊于当地医院，经血糖检查，发现空腹血糖较高，诊断为糖尿病，为进一步治疗来我院就诊。

4.既往史：患者无重大疾病史，有高血压病史5年，否认其他疾病史。

5.个人史：患者平素饮食不规律，喜好甜食，烟酒史多年，每日吸烟10支左右，饮酒1-2次/周。

6.家族史：患者父亲有糖尿病史，母亲有高血压史。

四、查体1.一般情况：患者体型偏瘦，精神状态尚可，面色略显疲惫。

2.神经系统：无异常发现，生理反射正常，病理反射未引出。

3.心肺腹部检查：心肺听诊无异常，腹部柔软，无压痛、反跳痛、肌紧张。

4.四肢关节：无异常发现。

五、辅助检查1.血糖：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.0mmol/L。

2.糖化血红蛋白：HbA1c 7.5%。

3.血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.1mmol/L。

4.尿常规：尿糖（++），尿蛋白（-），尿潜血（-）。

5.肝肾功能：血清肌酐82μmol/L，血尿素氮6.8mmol/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶30U/L。

六、诊断1.糖尿病（2型）2.高血压病七、治疗方案1.药物治疗：（1）降糖治疗：给予患者胰岛素治疗，根据患者体重和血糖水平调整胰岛素剂量。

（2）降压治疗：给予患者ACEI类降压药物，剂量根据血压控制情况调整。

糖尿病的住院病历入院记录基本信息- 患者姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：XX- 住院号：XXX- 入院日期：XXXX年XX月XX日主诉患者主诉持续多日出现口干、口渴、多尿，并伴有乏力、体重下降等症状。

病史- 既往史：患者有糖尿病病史，近一年来一直依赖口服降糖药物控制血糖。

- 家族史：患者父亲患有糖尿病。

体格检查- 体温：正常- 血压：140/90 mmHg- 心率：80次/分- 呼吸：正常- 一般情况：患者面色苍白，精神状态可，双下肢轻度水肿。

- 皮肤：湿润，无黄染、皮疹等异常。

- 心肺听诊：心率齐，心律正常，呼吸音清晰，无干啰音。

实验室检查- 血常规：WBC 8.5×10^9/L, Hb 135 g/L, PLT 250×10^9/L- 尿常规：尿蛋白++，尿糖+++- 血糖：空腹血糖 15.6 mmol/L- 肝功能：ALT 30 U/L, AST 35 U/L- 肾功能：Cr 90 μmol/L, BUN 5.2 mmol/L辅助检查- ECG：窦性心律，正常心电图。

- 胸部X光：未见异常。

诊断- 糖尿病- 糖尿病肾病- 高血压治疗方案- 控制血糖：开始胰岛素治疗，给予胰岛素注射，剂量依据血糖水平加减。

- 控制血压：给予抗高血压药物，如ACEI抑制剂。

- 控制水肿：限制液体摄入，避免食盐过多。

- 监测电解质平衡：密切观察血钾、血钠、尿量等指标的变化。

- 膳食控制：制定合理的饮食计划，控制摄入糖分和脂肪。

其他注意事项- 与患者及家属详细沟通病情、治疗方案及饮食控制的重要性。

- 定期监测血糖、肾功能、心肺功能等指标。

以上为糖尿病的住院病历入院记录。

根据患者的主诉、病史、体格检查和实验室检查结果，我们初步诊断为糖尿病，糖尿病肾病和高血压。

我们制定了相应的治疗方案，并提醒患者及家属重视饮食控制和定期监测。

下一步将密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。

(完整)糖尿病病历
糖尿病病历
个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 出生日期：
症状描述
请在此描述患者的症状，包括但不限于以下内容：- 尿频、尿急
- 多饮多尿
- 体重下降
- 食欲改变
- 疲劳或乏力感
- 视力模糊
- 创口难以愈合
个人病史
请在此描述患者的个人病史，包括但不限于以下内容：
- 是否患有其他慢性疾病
- 是否有家族糖尿病史
- 是否有过糖尿病相关手术或治疗
检查结果
请在此提供最近进行的检查结果，包括但不限于以下内容：
- 血糖水平
- 糖化血红蛋白(HbA1c)水平
- 尿液分析结果
- 胰岛素水平
- 其他相关检查结果
诊断和治疗方案
请在此提供医生对患者的诊断和治疗方案，包括但不限于以下内容：
- 糖尿病类型（1型糖尿病、2型糖尿病或其他类型）
- 药物治疗方案
- 饮食和运动建议
- 血糖监测频率和目标范围
注意事项
请在此提供患者在日常生活中需要注意的事项，包括但不限于以下内容：
- 规律测量血糖水平
- 遵循医嘱服药
- 健康饮食和合理膳食结构
- 定期锻炼身体
- 定期复诊和监测
联络方式
请提供医生或医疗机构的联系方式，以便患者在需要时与其取得联系。

以上为糖尿病病历的简要内容，仅供参考。

具体病历内容应根据患者的具体情况进行填写。

糖尿病相关病历饮食护理病人：李先生性别：男年龄：60岁病史：糖尿病饮食习惯：李先生平时喜欢吃高糖高脂肪的食物，经常吃零食和甜点。

病历记录及饮食护理：李先生因持续高血糖去医院检查，确诊为糖尿病。

医生建议他改变饮食习惯，控制饮食摄入，避免高糖高脂肪的食物。

以下是他的饮食护理方案：早餐：李先生早餐要选择一碗燕麦片或全麦面包，搭配一份水煮蛋或者牛奶。

不要再吃甜甜的面包或包子，也不要加糖的豆浆。

午餐：午餐要吃一些蔬菜和清淡的肉类，不要吃油腻的肉类和加工的肉类制品。

配合米饭或者全麦面包。

晚餐：晚餐要轻食为主，尽量不要吃高油高糖的食物，可以适量增加一些海鲜类的食物。

零食：李先生可以选一些水果或者坚果类的零食，不要再吃糖分高的零食。

饮水：每天喝足够的水，饮料尽量选择不含糖的。

这是李先生的糖尿病饮食护理方案，他需要严格按照医嘱执行，以控制病情的发展。

同时也要适量锻炼，维持良好的生活习惯。

糖尿病是一种需要长期管理的慢性疾病，饮食护理对于病情的控制至关重要。

除了饮食方面的控制，李先生还需要定期监测血糖指标，并按照医生的建议进行药物治疗。

除了饮食护理外，李先生还需要注意以下几点：定期监测血糖指标：李先生每天应该测量自己的血糖指标，有规律地记录下来，这有助于医生了解病情的发展趋势，并及时调整治疗方案。

按时服药：如果医生开了口服药或注射胰岛素的处方，李先生需要按时按量服药，严格控制用药时间和剂量，避免漏服或过量服用。

保持适度运动：适当的运动有助于控制血糖水平，减轻体重，提高身体的敏感度。

李先生可以选择散步、慢跑、太极拳或者游泳等有氧运动，每天持续30分钟到1小时。

定期体检：定期到医院进行身体检查，包括眼科检查、心脏血管检查、肾功能检测等，可以更好地了解疾病的进展情况。

避免过度疲劳：疲劳会导致血糖水平波动，影响疾病的控制，因此李先生要避免过度疲劳，保证充足的睡眠和休息。

以上是糖尿病患者李先生的病历记录和饮食护理，糖尿病是一种需要患者长期管理的慢性疾病，通过饮食控制、规律运动和按时用药，以及定期出诊医生进行监测，可以有效地控制病情发展，保持身体健康。

糖尿病大病历病历编号：2021-0001患者姓名：王先生性别：男年龄：55岁入院日期：2021年6月10日主诉：多饮、多尿、体重下降初步诊断：糖尿病导诊医生记录：患者王先生，55岁，近期出现多饮、多尿及体重下降的症状，于2021年6月10日入院。

身体检查发现患者血糖升高，正常范围为3.9-6.1 mmol/L，而患者的空腹血糖值为10.8 mmol/L。

结合患者的病史和临床表现，初步诊断为糖尿病。

入院检查结果：1. 空腹血糖：10.8 mmol/L（正常范围：3.9-6.1 mmol/L）2. 糖化血红蛋白：8.5%（正常范围：<5.7%）3. 尿糖检查：阳性既往病史：1. 10年前，王先生被确诊为高血压，长期控制血压稳定。

2. 家族有糖尿病病史，父亲患有2型糖尿病。

诊断与治疗方案：1. 诊断：糖尿病（初步诊断）2. 治疗目标：控制血糖水平，减少并发症风险。

3. 治疗方案：- 药物治疗：口服降糖药物，包括二甲双胍。

- 饮食控制：限制碳水化合物的摄入，注重蔬菜和蛋白质的摄入。

- 运动治疗：进行适度的有氧运动，如快走、游泳等。

- 血糖监测：自行测量血糖水平，记录在血糖监测表中。

- 教育指导：提供有关糖尿病管理和自我监测的教育，包括饮食、运动和药物使用等方面的指导。

治疗进展：患者接受了治疗方案，并积极配合药物治疗、饮食控制和运动治疗。

经过两周治疗观察，患者的空腹血糖水平已经稳定在正常范围内，并且症状有所改善，多饮、多尿的情况明显减轻。

糖化血红蛋白水平也有所下降，降至7.2%。

根据治疗进展，医生对患者的治疗方案进行了调整。

治疗调整：1. 药物治疗：根据病情变化，适当调整药物剂量。

2. 饮食控制：营养师针对患者的具体情况提供进一步的饮食指导，包括合理的烹饪方法和食物搭配。

3. 运动治疗：增加运动时间和运动强度，加强体力训练。

4. 血糖监测：加强血糖监测频率，是患者可以更好地掌握自己的血糖变化情况。

5. 心理支持：提供心理咨询和支持，帮助患者积极面对并管理糖尿病。

姓名：*** 性别：女年龄：71岁民族：汉族住址：***** 婚姻：已婚出生日期：1946.04 证件号码： *****工作单位：暂无职业：-详细地址：**** 联系电话：-联系人：**** 关系：母子入院日期：2017-4-12 病历完成日期：2017-4-12病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉：糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周现病史：患者发现血糖增高至今有3年余。

表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。

当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物（二甲双胍，美吡达、消渴丸，量不详）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。

每逢血糖增高时，就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无力。

一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽搐、昏迷；无双下肢浮肿，双视力无明显下降。

今为求进一步治疗，前来我院，门诊查以“糖尿病”收入我科。

患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚可，体重明显减轻3公斤。

既往史：患者既往健康状况一般；患有“糖尿病”病史3年；无手术外伤、输血及献血史。

无食物药物过敏史。

预防接种不详。

个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水、疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。

婚育史：适龄结婚；家人均健康，家庭关系和睦。

家族史：父母均已故，原因不详，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。

体格检查T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，神困体乏，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。

引言概述：正文内容：I.患者信息1.基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、婚姻状况、职业、住质等。

2.首诊信息：指患者首次就诊时的主要症状、持续时间、以及之前的疾病史等。

3.家族史：记录患者近亲属是否有糖尿病、心血管疾病等遗传疾病的信息。

II.既往病史1.疾病回顾：患者过去的病史，包括手术、传染病、慢性疾病等。

2.药物治疗史：记录患者使用的药物种类、剂量、疗效等。

3.过敏史：包括患者对药物、食物、环境物质等过敏反应的详细描述。

III.现病史1.病程描述：详细描述患者当前的主要症状、持续时间、发作频率等。

2.血糖控制情况：记录患者最近的血糖检测结果，包括空腹血糖、餐后血糖等。

3.合并症状：患者可能存在的合并症状，如多饮多尿、乏力、体重下降等。

IV.肿瘤筛查及代谢指标1.体格检查：测量患者身高、体重、腰围等生理数据，以及检查血压、心率等。

2.肿瘤筛查：包括胸部X射线检查、超声、内镜等来排除可能的肿瘤。

3.代谢指标：记录患者相关的代谢指标，如血脂、肾功能、肝功能等。

V.诊断、治疗及康复计划1.诊断：根据患者的病史、症状以及各项检查结果，确立糖尿病的确切诊断。

2.治疗方案：根据患者的病情和糖尿病类型，制定个体化的治疗方案，包括饮食控制、运动、药物治疗等。

3.康复计划：制定康复目标并制定相应的康复计划，包括饮食指导、锻炼方案等。

总结：糖尿病门诊病历书是医生在诊疗过程中非常重要的工具之一，能够帮助医生全面了解患者的病情和疾病管理情况。

通过详细的患者信息、既往病史、现病史、肿瘤筛查及代谢指标以及诊断、治疗及康复计划的记录，医生能够更好地判断病情、制定个性化的治疗方案，加强与患者之间的沟通和信任。

在糖尿病的长期管理过程中，病历书能为医生和患者提供便利，有效地监测疾病的发展，并及时调整治疗方案，以保证患者的健康和生活质量。

糖尿病饮食治疗病历模板范本病历模板患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 就诊日期：XXX主诉：糖尿病饮食治疗现病史：患者XXX，X岁，性别XXX，自X年X月开始出现频尿、多饮、消瘦等症状，于X年X月X日前往本院就诊。

经相关检查和专科医生的诊断，患者被确诊为糖尿病。

现病程稳定，无明显不适。

既往史：无高血压、心血管疾病、肾脏疾病等并发症。

无过敏史。

个人史：患者有较长时间的生活不规律，饮食偏好高糖、高脂食物。

家族史：家族无糖尿病病史。

体格检查：体温：正常脉搏：正常呼吸：正常血压：正常一般状况：患者精神状态良好，皮肤黏膜未见明显异常。

心肺：无异常腹部：腹平软，无压痛，肝脾未触及，无明显包块。

下肢：未出现水肿辅助检查：血糖测定：空腹血糖：XXX mmol/L（正常参考范围：3.9-6.1 mmol/L）餐后2小时血糖：XXX mmol/L（正常参考范围：<7.8 mmol/L）诊断：糖尿病治疗方案：1. 饮食控制：根据患者的身高、体重、年龄和代谢情况，制定合理的饮食计划。

控制总能量摄入，限制脂肪和胆固醇摄入，鼓励高纤维食物的摄入，并在医生的指导下补充必要的维生素和矿物质。

2. 运动：指导患者进行适量的有氧运动，如散步、游泳、慢跑等，以促进体内葡萄糖的利用和消耗，控制血糖水平。

3. 药物治疗：根据患者的血糖水平和合并症的情况，医生将开具适当的口服药物或胰岛素注射剂，帮助控制血糖的稳定性。

4. 定期随访：要求患者每月到医院复查一次血糖水平，根据检查结果调整饮食和药物剂量。

预后评估：糖尿病是一种慢性疾病，需要长期治疗和管理。

如果患者能够严格遵循医生的指导，合理饮食、适量运动、定时服药，并进行定期复查，病情能够得到稳定控制，预后良好。

以下空白，供医生填写：附：医生签字日期：。

糖尿病病历模板范本病历模板范本（一）患者姓名：A先生/女士性别：男/女年龄：xxx岁职业：xxx 住址：xxx疾病：糖尿病（病史详述）病史描述：A先生/女士自xxxx年开始出现糖尿病相关症状，如多饮、多尿、多食、体重下降、乏力等。

最初未予重视，直至xxxx年被确诊为糖尿病，并得到相应治疗。

从xxxx年至今，患者遵循医生指导，坚持药物治疗，饮食调理及适度的运动。

然而，疾病控制不理想，经常出现血糖波动，导致偶尔出现轻微的高血糖和低血糖症状。

过敏史：A先生/女士没有药物或食物过敏史。

曾患其他疾病：A先生/女士曾患有高血压、高血脂等疾病，但已得到控制。

家族史：A先生/女士的父亲患有2型糖尿病，母亲、兄妹等无相关家族病史。

生活习惯：A先生/女士的生活习惯良好，饮食方面均有规律，每天尽量保持三餐规律，饮食内容注重营养均衡。

戒烟多年，不饮酒。

体格检查：体格指标如下：- 身高：xxxcm 体重：xxxkg 体质指数（BMI）：xxxx- 血压：xxxx/xxxxmmHg- 心率：xx次/分钟呼吸频率：xx次/分钟体温：xx℃化验结果：- 空腹血糖：xxxxmmol/L- 糖化血红蛋白（HbA1c）：xxx%- 肾功能指标：尿素氮（BUN）：x.x mmol/L，肌酐（Cr）：x.x umol/L，尿酸（UA）：x.x umol/L- 肝功能指标：谷丙转氨酶（ALT）：xx IU/L，谷草转氨酶（AST）：xx IU/L影像学检查：无影像学检查结果记录。

初步诊断：根据患者病史、体格检查和化验结果，初步诊断A先生/女士为2型糖尿病，肾功能和肝功能未见明显异常。

进一步检查和诊断尚待进行。

治疗方案：1. 药物治疗：- 胰岛素注射：根据血糖波动情况，调整胰岛素注射剂量。

- 口服药物：根据医生建议，按时按量服用口服降糖药物。

2. 饮食疗法：- 由专业医生和营养师制定糖尿病饮食方案，控制碳水化合物、脂肪和糖分摄入量。

3. 运动疗法：- 制定个人适宜的运动计划，每周至少进行3次中等强度有氧运动，如散步、游泳等。