2型糖尿病-病历模板

创作编号：GB8878185555334563BT9125XW创作者：凤呜大王*入院记录姓名×××籍贯xx 省××县（市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2015 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2015年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2015 年01 月18日17:30 时主诉：多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。

昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

病程中于1年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛，双下肢浮肿，睡眠极差。

但无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，饮食、大小便正常。

既往史：否认“冠心病、高血压”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认手术、外伤史、输血史。

预防接种史不详。

个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过疫区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

家族史：否认家族性遗传性病及家族糖尿病史，父母等直系亲属情况不详。

入院记录姓名×××籍贯xx 省××县（市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。

既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。

体格检查T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。

入院记录姓名×××籍贯xx 省××县（市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。

既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。

体格检查T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。

黄山蓝天医院医院病历入院记录姓名×××籍贯xx 省××县（市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2015 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2015年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2015 年01 月18日17:30 时主诉：多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。

昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

病程中于1年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛，双下肢浮肿，睡眠极差。

但无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，饮食、大小便正常。

既往史：否认“冠心病、高血压”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认手术、外伤史、输血史。

预防接种史不详。

个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过疫区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

家族史：否认家族性遗传性病及家族糖尿病史，父母等直系亲属情况不详。

体格检查T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。

入院记录姓名×××出生地xx 省××县(市)性别X性民族×××年龄×岁入院日期×××年×月×日×时婚姻×婚记录日期×××年×月×日×时职业××病史陈述者×××年×1 月×日×时工作单位×××地址×××主诉:口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年、现病史:患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均1０次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重在七年间由80公斤渐降至７０公斤,尤以近二年体重下降明显。

曾外院查血糖偏高,诊断为“2型糖尿病”,曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗,平素监测血糖较少,控制情况不详,三天前我院测空腹血糖１1。

5１mmｏl/l,门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

病程中患者无胸闷、心悸,无头晕、头痛,稍感乏力、倦怠,食欲较好,大小便尚可、既往史:否认“冠心病”、“高血压病”病史、否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等、婚育史:X岁结婚,爱人体健,关系与睦,育有X子Ｘ女,均健康。

月经史:初潮年龄X岁,月经周期Ｘ天,经期X天,末次月经(或绝经年龄)XＸX年X月X日、经量一般,无痛经史,白带量不多,无异味,足—早—流—存—。

(完整)糖尿病病历
糖尿病病历
个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 出生日期：
症状描述
请在此描述患者的症状，包括但不限于以下内容：- 尿频、尿急
- 多饮多尿
- 体重下降
- 食欲改变
- 疲劳或乏力感
- 视力模糊
- 创口难以愈合
个人病史
请在此描述患者的个人病史，包括但不限于以下内容：
- 是否患有其他慢性疾病
- 是否有家族糖尿病史
- 是否有过糖尿病相关手术或治疗
检查结果
请在此提供最近进行的检查结果，包括但不限于以下内容：
- 血糖水平
- 糖化血红蛋白(HbA1c)水平
- 尿液分析结果
- 胰岛素水平
- 其他相关检查结果
诊断和治疗方案
请在此提供医生对患者的诊断和治疗方案，包括但不限于以下内容：
- 糖尿病类型（1型糖尿病、2型糖尿病或其他类型）
- 药物治疗方案
- 饮食和运动建议
- 血糖监测频率和目标范围
注意事项
请在此提供患者在日常生活中需要注意的事项，包括但不限于以下内容：
- 规律测量血糖水平
- 遵循医嘱服药
- 健康饮食和合理膳食结构
- 定期锻炼身体
- 定期复诊和监测
联络方式
请提供医生或医疗机构的联系方式，以便患者在需要时与其取得联系。

以上为糖尿病病历的简要内容，仅供参考。

具体病历内容应根据患者的具体情况进行填写。

入院记录姓名×××籍贯 xx 省××县（市）性别 X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期 2015 年 01 月 18 日 17:00 时民族×族病史采集日期 2015年 01 月 18 日 17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期 2015 年 01 月 18日 17:30 时主诉：多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。

昨测空腹血糖l，总蛋白l，白蛋白 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l， mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

病程中于1年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛，双下肢浮肿，睡眠极差。

但无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，饮食、大小便正常。

既往史：否认“冠心病、高血压”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认手术、外伤史、输血史。

预防接种史不详。

个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过疫区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

家族史：否认家族性遗传性病及家族糖尿病史，父母等直系亲属情况不详。

体格检查T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。

入院记录姓名XXX出生地XX 省XX县（市）性别X性民族XXX年龄X岁入院日期XXX 年X月X日X时婚姻X婚记录日期XXX年X月X日X时职业XX病史陈述者XXX 年X1月X日X时工作单位XXX地址XXX主诉：口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年。

现病史：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均io次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重在七年间由80公斤渐降至70公斤，尤以近二年体重下降明显。

曾外院查血糖偏高，诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况不详，三天前我院测空腹血糖11.51mmol/l，门诊拟以“ 2型糖尿病”收住院。

病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，稍感乏力、倦怠，食欲较好，大小便尚可。

既往史：否认“冠心病”、“高血压病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

婚育史：X岁结婚，爱人体健，关系和睦，育有X子X女，均健康。

月经史：初潮年龄X岁，月经周期X天，经期X天，末次月经（或绝经年龄）XXX年X月X日。

经量一般，无痛经史，白带量不多，无异味，足一早一流一存一。

家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。

体格检查T : 37C P : 81 次/ 分R : 20 次/ 分BP : 125/75 mmHg神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。

全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。

毛发生长、分布正常，有光泽。

锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。

糖尿病病历模板范本病历模板范本（一）患者姓名：A先生/女士性别：男/女年龄：xxx岁职业：xxx 住址：xxx疾病：糖尿病（病史详述）病史描述：A先生/女士自xxxx年开始出现糖尿病相关症状，如多饮、多尿、多食、体重下降、乏力等。

最初未予重视，直至xxxx年被确诊为糖尿病，并得到相应治疗。

从xxxx年至今，患者遵循医生指导，坚持药物治疗，饮食调理及适度的运动。

然而，疾病控制不理想，经常出现血糖波动，导致偶尔出现轻微的高血糖和低血糖症状。

过敏史：A先生/女士没有药物或食物过敏史。

曾患其他疾病：A先生/女士曾患有高血压、高血脂等疾病，但已得到控制。

家族史：A先生/女士的父亲患有2型糖尿病，母亲、兄妹等无相关家族病史。

生活习惯：A先生/女士的生活习惯良好，饮食方面均有规律，每天尽量保持三餐规律，饮食内容注重营养均衡。

戒烟多年，不饮酒。

体格检查：体格指标如下：- 身高：xxxcm 体重：xxxkg 体质指数（BMI）：xxxx- 血压：xxxx/xxxxmmHg- 心率：xx次/分钟呼吸频率：xx次/分钟体温：xx℃化验结果：- 空腹血糖：xxxxmmol/L- 糖化血红蛋白（HbA1c）：xxx%- 肾功能指标：尿素氮（BUN）：x.x mmol/L，肌酐（Cr）：x.x umol/L，尿酸（UA）：x.x umol/L- 肝功能指标：谷丙转氨酶（ALT）：xx IU/L，谷草转氨酶（AST）：xx IU/L影像学检查：无影像学检查结果记录。

初步诊断：根据患者病史、体格检查和化验结果，初步诊断A先生/女士为2型糖尿病，肾功能和肝功能未见明显异常。

进一步检查和诊断尚待进行。

治疗方案：1. 药物治疗：- 胰岛素注射：根据血糖波动情况，调整胰岛素注射剂量。

- 口服药物：根据医生建议，按时按量服用口服降糖药物。

2. 饮食疗法：- 由专业医生和营养师制定糖尿病饮食方案，控制碳水化合物、脂肪和糖分摄入量。

3. 运动疗法：- 制定个人适宜的运动计划，每周至少进行3次中等强度有氧运动，如散步、游泳等。

2型糖尿病住院病历模板## Admission Note for Type 2 Diabetes.Diagnosis: Type 2 Diabetes.Age: 65 years.Gender: Male.Chief Complaint: Polyuria, polydipsia, fatigue, weight loss.History of Present Illness:The patient is a 65-year-old male who presents to the clinic with a one-week history of increased thirst, increased urination, fatigue, and unintentional weight loss. He has been diagnosed with type 2 diabetes for the past 5 years and has been taking metformin 500 mg twice daily. He has not been following his diabetes management plan closelyand has been eating a diet high in sugar and carbohydrates. He denies any other symptoms such as blurred vision, pain, or numbness.Past Medical History:Type 2 Diabetes.Hypertension.Medications:Metformin 500 mg twice daily.Social History:The patient is retired and lives with his wife. He is a former smoker and has a 10-pack year history of smoking. He denies alcohol or illicit drug use.Family History:His father and brother both have type 2 diabetes.Physical Examination:Vital signs: Blood pressure: 140/90 mmHg, heart rate: 88 beats/min, respiratory rate: 18 breaths/min, temperature: 98.6°F.General: Obese male in no acute distress.HEENT: Normocephalic and atraumatic. Pupils are equal, round, and reactive to light. Extraocular movements are intact. Oropharynx is clear without erythema or exudate. Neck is supple without lymphadenopathy.Cardiovascular: Regular rate and rhythm. No murmurs, gallops, or rubs. Pulses are palpable in all extremities.Respiratory: Clear to auscultation bilaterally. No wheezes, rales, or rhonchi.Gastrointestinal: Abdomen is soft, non-tender, andnon-distended. Bowel sounds are normoactive. No hepatosplenomegaly.Genitourinary: Genitalia are normal. No masses or tenderness.Musculoskeletal: No joint deformities or swelling. Range of motion is intact.Neurological: Mental status is intact. Cranial nerves are intact. Motor and sensory exams are normal.Laboratory Studies:Blood glucose: 300 mg/dL.Hemoglobin A1c: 8.5%。

入院记录姓名×××籍贯xx 省××县（市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2015 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2015年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2015 年01 月18日17:30 时主诉：多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。

昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

病程中于1年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛，双下肢浮肿，睡眠极差。

但无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，饮食、大小便正常。

既往史：否认“冠心病、高血压”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认手术、外伤史、输血史。

预防接种史不详。

个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过疫区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

家族史：否认家族性遗传性病及家族糖尿病史，父母等直系亲属情况不详。

体格检查T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。

2020年2型糖尿病病历模板44323（课件）2型糖尿病入院记录姓名×××出生地ｘx 省××县(市）性别X性民族×××年龄×岁入院日期×××年×月×日×时婚姻×婚记录日期×××年×月×日×时职业××病史陈述者×××年×１月×日×时工作单位×××地址×××主诉：口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年。

现病史：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦，每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重在七年间由8０公斤渐降至70公斤,尤以近二年体重下降明显。

曾外院查血糖偏高，诊断为“2型糖尿病",曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗,平素监测血糖较少，控制情况不详，三天前我院测空腹血糖11。

5１mｍol ／l，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

......感谢聆听病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，稍感乏力、倦怠，食欲较好，大小便尚可。

既往史：否认“冠心病”、“高血压病"病史.否认“病毒性肝炎、肺结核"等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史:出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好.否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史.否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

婚育史:X岁结婚,爱人体健，关系和睦,育有X子X女,均健康。

月经史:初潮年龄Ｘ岁,月经周期X天，经期Ｘ天，末次月经（或绝经年龄)ＸＸX年X月X日.经量一般，无痛经史，白带量不多，无异味,足—早—流-存—.家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。

入院记录姓名×××籍贯xx 省××县（市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。

既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。

体格检查T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。

入院记录姓名吴跃青合作医疗证编码：1402250901030120性别女家庭住址蔡村镇蔡村年龄48岁工作单位本村婚姻已婚入院日期2013年6月6日9:00 时民族汉族病史采集日期2013年6月6日9:10 时职业农民病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史无记录日期2013 年6月6日9:10 时主诉：多饮、多食、多尿消瘦3年，加重伴足冷10天。

现病史：患者于3年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由70公斤渐降至60公斤，在县医院查血糖15.2mmol/l，诊断为糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，10天前因劳累上述症状加重，感觉双足明显怕冷，今天来我院就诊时测空腹血糖11.5mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，胃纳无减退。

既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史。

体格检查T：36.5℃ P：86次/分 R：16次/分 BP ：130/70mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。

全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。

毛发生长、分布正常，有光泽。

锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。

头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。

双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。

眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。

结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。

糖尿病病历模板糖尿病病例书写糖尿病病历模板一、基本信息患者姓名：（请填写）性别：（请填写）年龄：（请填写）身高：（请填写）体重：（请填写） BMI：（请填写）腰围：（请填写）臀围：（请填写）二、病史及家族史1、糖尿病确诊时间：（请填写）2、糖尿病类型：（1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病或其他类型糖尿病）3、是否有糖尿病家族史：（是/否）4、若有，请列出有糖尿病家族史的亲属姓名及关系：（请填写）三、症状与体征1、饮食情况：（食欲旺盛/食欲正常/食欲差）2、多尿情况：（频繁排尿/正常排尿/少尿）3、口渴咽干：（经常/偶尔/无）4、疲劳感：（严重/一般/轻微）5、其他症状：（请填写，如视力模糊、手脚麻木等）6、体征：（请填写，如体型消瘦、视力减退等）四、实验室检查1、血糖：（请填写数值）2、HbA1c：（请填写数值）3、尿糖：（请填写结果）4、肾功能：（请填写检查结果）5、血脂：（请填写检查结果）6、其他实验室检查：（请填写，如心电图、眼底检查等）五、治疗情况1、药物治疗：（请填写所用药物名称及剂量）2、胰岛素治疗：（是/否，若为妊娠期糖尿病请不要填写此项）3、饮食控制：（是/否，若为妊娠期糖尿病请不要填写此项）4、运动治疗：（是/否，若为妊娠期糖尿病请不要填写此项）5、其他治疗措施：（请填写，如中医治疗等）六、随访计划1、随访时间：（请填写具体时间，如每三个月一次）2、随访内容：（请填写，如血糖、HbA1c等指标的监测）3、随访方式：（请填写，如电话随访、门诊随访等）七、健康宣教1、饮食指导：（请填写，如控制总热量，减少高糖、高脂肪食物摄入等）2、运动指导：（请填写，如适当增加有氧运动，如散步、慢跑等）3、血糖监测指导：（请填写，如自我血糖监测的方法和频率等）4、心理指导：（请填写，如如何应对疾病带来的心理压力等）八、签名与日期医生签名：（请填写医生签名）日期：（请填写日期）。