心智障碍家长面谈表(模板)

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家人方面能够提供什么支持来实现这些目标?(如提供交通、训练、关心 等)
后续的讨论来实现这些实际性的支持
对本人或他的家人要敏感一些。若一些相关问题比较敏感的话,不要当着本人的面前询问 家庭成员。
社工填写 社工所采取的行动
给家庭成员的建议
其他评价
访问者 日期
他的理解能力如何?(比如正常的交谈、简单的短句、单字手势等)
沟通方面
他有尝试交流吗?如何尝试?比如手势、单字、2-3个字的句子、简单的句子 、完整的句子等
在家里所用的语言? 他在家里有与其他人交谈吗? 他会阅读吗? 他会写字吗?(比如字母表、数字、单词、句子)
所上的学校或中心及时间 受教育水平
他为什么离开学校
工作经历及在职时间 职业经历
他为什么离职?
此人在福利部门登记注册了吗?
注册登支持组织注册?
家庭情况
此人在家里的表现出什么问题?(比如有攻击性行为、发脾气、对家里的依 赖) 本人或家人希望中心所提供的服务是什么? 你对你的孩子有什么样的目标? 后续的讨论来实现这些现实目标
家庭、家族 对诊断结果 的看法
抚养情况
训练情况 在什么样的专业机构进行什么样的专业训练?认陪伴?训练情况如何?
他如何度过一天中的大部分时间?
社交方面
他在哪里度过自己的大部分时间?
他与其他人玩耍或交流吗?与谁? 他有做一些简单的家务吗? 在没人监护的情况下可以让他自己单独呆一会儿吗? 他有亲近的朋友吗? 最喜欢什么活动(有什么爱好)? 说话能力如何?
家长面谈表
面谈时间
姓名
昵称
出生年月
时辰
出生情况 早产 顺产 剖腹产 其他
诊断结果
性别 确认时间
有无癫痫
基本健康状 有无药物治疗

药物治疗次数
过敏或禁忌食

母亲姓名
父亲姓名
一天多少次 药物治疗类 型是否接受免 疫
怀孕年龄 年龄
宗教信仰 怀孕年龄
年龄 宗教信仰
学历 职业 民族 学历 职业 民族
其他成员
关系 年龄 宗教信仰
学历 职业 民族
其他成员
关系 年龄
学历 职业
宗教信仰
民族
家庭收入
没有 小于1000元 1000-2000元 2001-3
000元
3001-5000元 5000元以上
住房情况 社区情况
模式
住房环境 住房面积 地理位置
交通状况 小区和周边环 人文环境(邻
里关系)
大家庭 核心家庭 单亲家庭 寄养家庭
小区 独家居住 是否有宠物
租住房
怀孕情况 (有无计划 性、生活环
境情况)
母乳喂养情 况(有无乳 房,喂养是 否困难,月 子的情绪)
二岁前的生 病情况
注:自闭症孩子很少发烧感冒
陌生感何时 开始
注:正常孩子4个月,自闭症儿童比较迟钝,在外时对亲人的离开反应不明显
诊断结论 注:滞后性与正常年龄的差异,半年至10个月做一次评估