2型糖尿病患者,慎防非酒精性脂肪肝

272020.04 No.10高辛，一旦发现口服药物起效，可停止静脉用药。必要时可以考虑进行射频消融术。抗凝治疗：新型抗凝药半衰期短，达峰时间基本在4小时以内，能够快速发挥抗凝作用；且相互作用少，相互作用药物的可控性比华法林强；推荐指导剂量适用于大多数人，在不同年龄、性别、种族等情况下无明显效应差别，可增加患者的依从性，使用简便安全。新型抗凝药可以分成两类：一是直接Ⅹa因子抑制剂，以阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班等为代表；另一类是直接凝血酶抑制剂，以达比加群为代表。手术治疗：致心律失常性右室心肌病发病机制是以右心室肌被脂肪组织取代为特征的遗传性原发性心肌病，由遗传所决定的心肌退行性变，因此可以采取局部病变切除术、心内膜电灼剥离术等。针对肝硬化的治疗：本病引起的肝脏损害多为心脏严重衰竭所致的症状和体征，肝脏受累表现居次要地位。可有轻度右上腹不适、黄疸、肝脾肿大、腹水等表现，化验肝功能损害如黄疸指数、转氨酶升高等通常也不明显，仅有白蛋白降低和球蛋白升高，凝血酶原时间延长等，因此无需护肝治疗。本病一般不会引起严重的门脉高压和食管底静脉曲张破裂出血的风险，因此只要改善心功能就可以改善肝脏损害。■ （发稿编辑：李瑞枫）（上接第26页）2型糖尿病患者，慎防非酒精性脂肪肝文/ 马丽娅 蒋升（新疆医科大学第一附属医院内分泌科主任医师）非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是2型糖尿病患者常见的合并症之一，与2型糖尿病的关系复杂且双向——NAFLD会增加糖尿病发生风险，同时2型糖尿病也会使NAFLD加重。因此，掌握糖尿病患者中NAFLD的诊断、分期及治疗的应用，有一定的临床意义。NAFLD的疾病谱包括非酒精性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝硬化和肝细胞癌。胰岛素抵抗（IR）和营养过剩是2型糖尿病与NAFLD的共同基础，因此，《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018年更新版）》（以下简称《指南》）推荐，对2型糖尿病患者应积极筛查NAFLD，同样对NAFLD患者也要定期检测空腹血糖、糖化血红蛋白，甚至做口服糖耐量试验。诊断标准NAFLD的诊断需符合以下3项条件：1.无饮酒史或男性饮酒折合乙醇量＜30g/d，女性＜20g/d。2.除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病。3.肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。鉴于肝组织学诊断难以获得，患者的肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释，和（或）出现不明原因的血清谷丙转氨酶（ALT）（或）谷草转氨酶（AST）、谷氨酰转肽酶（GGT）持续增高半年以上的代谢综合征症状，即使患者通过减肥和改善IR后，其异常酶谱和影像学脂肪肝得到改善甚至恢复正常，也可明确患者NAFLD的诊断。因为血清转氨酶恢复正常和肝脂肪变消退，只是提示NAFLD的改善，并不代表肝纤维化程度不加剧，尤其需要注重近期体质指数（BMI）增加和“隐性肥胖”的患者。另外，肝活组织检查至今仍是诊断NAFLD的金标准，肝脂肪变、气球样变和肝脏炎症合并存在是诊断NAFLD的必备条件。筛查意见由于大多数NAFLD的患者无症状或仅有轻度乏力、恶心、食欲不振，《指南》推荐对ALT和GGT增高者，应进行B超筛查；对肥胖症、高甘油三酯（TG）血症、2型糖尿病和代谢综合征患者，需要通过肝脏生物化学和超声等手段来判断是否存在NAFLD的可能。辅助检查病理学上的显著肝脂肪变和影像学诊断为脂肪肝是NAFLD的重要特征，肝脂肪变及其程度与肝脏炎症损伤和肝纤维化密切相关，可用于预测代谢综合征和2型糖尿病的发病风险。B超：是临床应用范围广泛的影像学诊断工具，根据肝脏前场回声增强（“明亮肝”）、远场回声衰减，以及肝内管道结构显示不清楚等特征诊断脂肪肝。然而，B超对轻度脂肪肝诊断的敏感性低，因为弥漫性肝纤维化和早期肝硬化时也可观察到脂肪肝的典型特征。受控衰减参数：是一项基于超声的肝脏瞬时弹性成像平台，定量诊断脂肪肝的新技术，能够检出5%以上的肝脂肪变，准确区分轻度肝脂肪变与中-重度肝脂肪变，但当患者的BMI＞30kg/m2、皮肤至肝包膜E-mail:qiuhuayan@jcyy120.com.cn 责编/邱华艳诊疗康 复

282020.04 No.10诊疗康 复E-mail:qiuhuayan@jcyy120.com.cn 责编/邱华艳相关研究及荟萃分析显示，减重≥5％的患者肝脂肪变的情况会减轻，长期低脂饮食可改善肝脏脂肪代谢和降低心血管事件风险。药物治疗BMI≥30kg/m2的成人和BMI≥27kg/m2伴有高血压病、2型糖尿病、血脂紊乱等合并症的成人可以考虑应用奥利司他等药物减肥，但需警惕药物的不良反应。对于合并有NAFLD和2型糖尿病的患者来说，降糖药物治疗以减重、增加胰岛素敏感性、降低内脏脂肪为主。二甲双胍对NASH并无治疗作用，但二甲双胍可以改善IR、降低血糖和辅助减肥，因此《指南》建议用于NAFLD患者2型糖尿病的预防和治疗。人胰高糖素样肽-1（GLP-1）类似物利拉鲁肽不仅具备多重降糖机制，还能减肥和改善IR，推荐用于肥胖的2型糖尿病患者的治疗。吡格列酮虽然可以改善NASH患者血清生物化学指标和肝脏组织学病变，但我国患者长期应用该药的疗效和安全性尚待明确，建议仅用于合并2型糖尿病的NASH患者的治疗。葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）负责肾单位近端小管中约90％的葡萄糖重吸收，在2型糖尿病的患者中，SGLT-2抑制剂明显具有肾脏保护作用和心脏保护的作用，推荐糖尿病患者未实现血糖控制时选择。若患者合并血脂异常，应强调健康生活方式的同时，建议评估动脉粥样硬化性心血管疾病风险，按照血脂控制指南进行常规治疗。鉴于NASH的肝纤维化逆转难，有必要应用保肝药物保护肝细胞、抗氧化、抗炎，甚至抗肝纤维化。美国的临床试验结果显示，维生素E（800IU/d）口服2年可以使无糖尿病的NASH成人血清转氨酶恢复正常并改善肝脂肪变和炎症损伤。但我国药典并无大剂量维生素E治疗慢性肝炎的适应证，且长期大剂量使用维生素E的安全性令人担忧，目前仍然存在争议。国内广泛应用的水飞蓟素（宾）、双环醇、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸二胺、还原型谷胱甘肽、S一腺苷甲硫氨酸、熊去氧胆酸等治疗肝脏损伤，但这些药物对NASH和肝纤维化的治疗效果仍需进一步的临床试验证实。案例回顾患者男，55岁，因“口干多饮、多尿、半年，伴乏力纳差1周”为主诉入院，半年前因口干、多饮、多尿就诊于当地医院，查空腹血清葡萄糖7.4mmol/L，完善口服葡萄糖耐量试验（OGTT）后明确诊断为“2型糖尿病”，建议饮食、运动控制，给予口服二甲双胍片（0.5g/次，每日3次）治疗，饮食控制尚可，未规律运动，规律用药，上述症状有所缓解，自测空腹指尖血糖波动在5.5～6.5mmol/L之间，未监测餐后血糖。近1周，患者无明显原因上述症状加重伴乏力、纳差，故就诊于我院。既往体健，无高血压、冠心病、乙肝、结核等病史。有吸烟史30年，每日30支，未戒烟，无饮酒史。无滥用药物史。体格检查：生命体征平稳，身高173cm，体重80kg，BMI26.7kg/m2，腹围105cm，腰围100cm。心脏、肺脏查体阴性，腹部饱满，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及。实验室结果：血红蛋白120g/L，白细胞4.05×109/L，血小板205×109/L，空腹血清葡萄糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.0%，ALT67U/L、AST65U/L、总胆红素11.7umol/L、肌酐78umol/L、尿素氮4.5mmol/L、总胆固醇8.29mmol/L、TG2.0mmol/L、血清低密度脂蛋白4.5mmol/L、血清高密度脂蛋白0.95mmol/L，肝纤维化四项、自身免疫性肝病抗体谱、丙肝抗体及乙肝五项阴性。OGTT实验提示2型糖尿病，胰岛素抵抗，其余检查未见异常。腹部超声：中度弥漫性脂肪肝。最终确诊“2型糖尿病非酒精性脂肪性肝病，血脂代谢紊乱”，给予饮食、运动控制建议，降糖、减重、调脂治疗，定期我院复诊。■ （发稿编辑：李瑞枫）距离＞25mm以及受控衰减参数的四分位间距（IQR）≥40dB/m时，诊断脂肪肝的准确性会下降。X线、CT和磁共振成像（MRI）检查诊断脂肪肝的准确性并不优于B超，主要用于弥漫性脂肪肝伴有正常肝岛以及局灶性脂肪肝与肝脏占位性病变的鉴别诊断。磁共振波谱分析（MRS）能够检出5%以上的肝脂肪变，准确性很高，但花费高，难以普及。另外，应用BMI、腰围、血清TG和GGT水平等指标组合的脂肪肝指数、肝脂肪变指数等，对脂肪肝的诊断性能存在年龄、种族群体等差异，主要作为影像学诊断脂肪肝的替代工具。2型糖尿病中NAFLD的管理及治疗对于合并有NAFLD和2型糖尿病患者，治疗和管理应遵循两种疾病的管理建议和指南，并对患者进行心血管疾病风险评估。在阻止NASH和/或肝纤维化病程进展方面，除了生活方式的干预外，可能需要特定的药物干预，然而目前FDA没有批准药物用于NASH。针对多种途径的多种药物（包括新的抗糖尿病药）的组合方法，可能代表了NASH治疗方法的未来，但需要更强有力的证据来证明。另外一方面，从糖尿病管理的角度来看，理想的血糖控制可能减少肝脂肪、降低血清转氨酶水平并最终改善肝纤维化。改善生活方式降低BMI和缩小腰围是预防和治疗NAFLD及其合并症最重要的治疗措施。对于超重、肥胖，以及近期BMI增加和“隐性肥胖”的NAFLD患者，建议通过健康饮食和加强锻炼的生活方式纠正。针对2型糖尿病合并NAFLD患者，建议严格按照糖尿病膳食指南来选择饮食，并根据自身体重、年龄、身体状况制定运动计划，例如：每天坚持中等量有氧运动30分钟，每周5次；或每天高强度有氧运动20分钟，每周3次，同时做8～10组阻抗训练，每周2次。运动主要的目的是实现体重减轻。