高血压脑出血不同治疗方法的临床疗效观察

［２］中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头　颈外科学分会．突发性聋诊断和治疗指南［Ｊ］．中华耳鼻咽喉头颈外　科杂志，２００６，４１（５）：３２５．　【３］Ｒｏｅｂｕｃｋ　Ｊ，Ｃｈａｎｇ　ＣＹ．Ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ｓｔｅｒｏｉｄ　ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ　ｏｎ　ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ　ｓｕｄｄｅｎ　ｓｅｎｓｏｒｉｎｅｕｒａｌ　ｈｅａｒｉｎｇ　ｌｏｓｓ叨．Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌ　Ｈｅａｄ　Ｎｅｃｋ　Ｓｕｒｇ，２００６，１３５　（２）：２７６．　［４］Ｋ／ｔＥａ　Ｅ，Ｃｅｔｉｋ　Ｆ，Ｔａｒｋａｎ　Ｏ，ｅｔ　ａ１．Ｍｏｄｉｆｉｅｄ　ｉｎｔｒａｔｙｍｐａｎｉｃ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ　ｓｕｄｄｅｎ　ｓｅｎｓｏｆｉｎｅｕｒａｌ　ｈｅａｒｉｎｇ　ｌｏｓｓ　［Ｊ】．Ｅｕｒ　Ａｒｃｈ　Ｏｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌ，２０１０，２６７（５）：７０１—７０７．　ｆ５］Ｈａｎｇ　ＳＭ，Ｐａｒｋ　ＣＨ，Ｌｅｅ　ＪＨ．Ｈｅａｒｉｎｇ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｏｆ　ｄａｉｌｙ　ｉｎｔｒａｔｙｍｐａｎｉｃ　ｄｅｘａｍｅｔｈａｓｏｎｅ　ａｌｏｎｅ　ａｓ　ａ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｍｅｄａｌｉｔｙ　ｆｏｒ　ＩＳＳＨＬ［Ｊ］．　Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌ　Ｈｅａｄ　Ｎｅｃｋ　Ｓｕｒｇ，２００９，１４１（５）：５７９－５８３．　［６］Ｈａｎ　ＣＳ，Ｐａｒｋ　ＪＲ，Ｂｏｏ　ＳＨ，ｅｔ　ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｏｆｉｎｉｔｉａｌｉｎｔｒａｔｙｍｐａｎｉｃ　ｓｔｅｒｏｉｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｎ　ｓｕｄｄｅｎ　ｓｅｎｓｏｒｉｎｅｕｒａｌ　ｈｅａｒｉｎｇ　ｌｏｓｓ　ｔｌｌ　ｄｉａｂｅｔｅｓ［Ｊ１．　Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌ　Ｈｅａｄ　Ｎｅｃｋ　Ｓｕｒｇ，２００９，１４１（５）：５７２－５７８．　［７］Ｂａｔｔａｇｌｉａ　Ａ，Ｂｕｒｃｈｅｔｔｅ　Ｒ，Ｃｕｅｖａ　Ｒ．Ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ　ｔｈｅｒａｐｙ（ｉｎｔｒａｔｙｍｐａｎｉｅ　ｄｅｘａｍｅｔｈａｓｏｎｅ＋ｈｉ曲一ｄ０ｓ　ｐｒｅｄｎｉｓｏｎｅ　ｔａｐｅｒ）ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ　ｓｕｄｄｅｎ　ｓｅｎｓｏｆｉｎｅｕｒａｌ　ｈｅａｒｉｎｇ　ｌｏｓｓ【Ｊ］．Ｏｔｏｌ　Ｎｅｕｒｏｔｏｌ，２００８，２９　（４）：４５３—４６ｏ．　［８］　Ａｈｎ　ＪＨ，Ｙｏｏ　ＭＨ，Ｙｏｅｎ　ＴＨ，ｅｔ　ａ１．Ｃａｎ　ｉｎｔｒａｔｙｍｐａｎｉｅ　ｄｅｘａｍｅｔｈａｓｏｎｅ　ａｄｄｅｄ　ｔｏ　ｓｙｓｔｅｍｉｃ　ｓｔｅｒｏｉｄｓ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｈｅａｒｉｎｇ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｌＩ　ｓｕｄｄｅｎ　ｄｅａｆｉａｅｓｓ［Ｊ］．Ｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｅ，２００８，１１８（２）：２７９－２８２．　［９】Ｈａｙｎｅｓ　ＤＳ，０’Ｍａｌｌｅｙ　Ｍ，Ｃｏｈｅｎ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｔｒａｔｙｍｐａｎｉｃ　ｄｅｘａｍｅｔｈａｓａｎｅ　ｆｏｒ　ｓｕｄｄｅｎ　ｓｅｎｓｏｆｉｎｅｕｒａｌ　ｈｅａｒｉｎｇ　ｌｏｓｓ　ａｆｔｅｒ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｏｆ　ｓｙｓｔｅｍｉｃ　ｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．　Ｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｅ，２００７，１１７（１）：３－１５．　［１０１　ＭｏｏｎＩＳ，Ｋｉｍ　Ｊ，ＬｅｅＳＹ，ｅｔａ１．Ｈｏｗｌｏｎｇ　ｓｈｏｕｌｄｔｈｅ　ｓｕｄｄｅｎｈｅａｒｉｎｇｌｏｓｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｂｅ　ｆｏＨｏｗｅｄ　ａｆｔｅｒ　ｅａｒｌｙ　ｓｔｅｒｏｉｄ　ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ　ｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．Ｅｕｒ　Ａｒｃｈ　Ｏｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌ，２００９，２６６（９）：１３９１－１３９５．　【ｌ１】岳利华，蒋志毅，魏国彪，等．激素治疗突发性聋１２２例叨．中国眼　耳鼻喉科杂志，２００９，９（２）：１０７—１０８．　【１２］Ｈｏ　ＨＧ，Ｌｉｎ　ＨＣ，Ｓｈｕ　ＭＴ，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆｉｎｔｒａｔｙｍｐａｎｉｃ　ｄｅｘａｍｅｔｈａｓｏｎｅ　ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｓｕｄｄｅｎ－ｄｅａｆｎｅｓｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｓ　ｓａｌｖａｇｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ】．　Ｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｅ，２００４，１１４（７）：ｌ１８４—１１８９．　（收稿日期：２０１１－１ｌ－ｏ１）　高血压脑出血不同治疗方法的临床疗效观察　吴兴润　郑　刚　颜　江　王永刚　（陕西中医学院第二附属医院，陕西咸阳７１２０００）　【摘要】目的探讨不同治疗方法对高血压脑出血预后的　影响。方法根据１　ｈ疾病状态分级选择１０２例中、重度脑出　血患者，按治疗方法分为３组，分析比较不同方法对患者预后　的影响。结果３组患者入院后１　ｈ的ＧＣＳ评分无显著性差异　（尸＜０．０１），钻孔引流组和小骨窗组总有效率明显高于保守治疗　组（Ｐ＜Ｏ．０１），且病死率低于保守治疗组（Ｐ＜０．０１）。结论钻孔　引流术和小骨窗开颅血肿引流术是治疗中、重症高血压脑出血　的有效方法。　【关键词】高血压脑出血治疗方法预后　高血压脑出血是我国成年人死亡和致残的重要原因，该病　在我国死亡原因顺位统计中居第二位【ｌ１。针对脑出血治疗的方　法在不断改进，但也存在颇多争议，为寻求高血压脑出血患者　最佳的治疗原则，提高生存率及生存质量，我们对采用不同治　疗方法的脑出血患者进行了临床疗效观察，现报告如下。　１资料与方法　１．１一般资料在我院选择期内收治的脑出血患者中，　根据脑出血后１　ｈ的疾病状态进行分级目，选择中、重度高血压　脑出血患者１０２例作为研究对象。患者的临床表现有头痛、恶　心、呕吐、突发意识障碍和不同程度语言、运动功能障碍等，符　合《中国脑血管病防治指南》叫　关于脑出血的诊断标准。将研　究对象按治疗方法分为３组，保守治疗组５２例：男３０例，女　作者简介：吴兴润，男，本科，主任医师。　Ｅ－ｍａｉｌ：ｘｙ２５７１＠１　６３．ｃｏｍ　２２例，年龄４９岁～７５岁，平均年龄６３．５岁；微创钻颅血肿引流　组２５例：男１４例，女１１例，年龄４６岁一７８岁，平均年龄６１岁；　开颅血肿清除组２５例：男１３例，女１２例，年龄４８岁　７０岁，　平均年龄５９岁。　１．２治疗方法保守治疗组：根据病情给予调控血压，控　制血糖，脱水降低颅内压，脑保护剂，预防并及时处理并发症，　吸氧等对症处理，５　ｄ后酌情使用中医中药及血管活性药物治　疗。小骨窗开颅血肿清除术组：全麻或局麻下，小骨瓣开颅，面　积约４　ｃａｘ４　ｃｍ，直视下清除血肿，双极电凝止血，术后置引流　管２４　ｈ～４８　ｈ．微创钻颅血肿引流组：经ＣＴ扫描确定血肿最大径　线平面为靶点，应用立体定向技术确定钻颅部位，局麻后行一　３　ｃｍ左右切口至颅骨，电钻钻孔，直径约１　ｃｍ，穿透颅骨，刺破　硬脑膜。专用带芯引流管穿刺血肿成功后，拔除导向管芯，缓慢　抽吸积血，一般吸出血肿总量的１／２～２／３，抽吸困难时可用生理　盐水冲洗。术后留置引流管２４　ｈ～４８　ｈ，５　ｄ后酌情使用丹参注　射液静脉注射。两种术式术后治疗基本同保守治疗组。　１．３疗效判定标准参照日常生活能力（ＡＤＬ）叫炙复的程　度划分，临床痊愈：工作、生活完全自理；显效：生活完全自理，　部分工作不能自理；有效：部分工作生活自理；无效和死亡。　１．４统计学方法对入院后的格拉斯哥昏迷评分（ＧＣＳ）　和不同治疗方法的临床疗效进行观察，均运用完全随机设计下　频数分布的　检验，３组治疗方法有显著性差异的情况下，再　进行不同组别的两两比较。　２结果　基层医学论坛２０１２年２月第１６卷第４期　

４４７　２．１人院１　ｈ后的ＧＣＳ评分对所有人选患者按不同的　治疗方法在入院后１　ｈ进行ＧＣＳ评分１２１，３组患者人院后１　ｈ的　ＧＣＳ评分无显著性差异（　．０５）。见表１．　表１　高血压脑出血患者入院后１　ｈ的ＧＣＳ评分情况　注：ｘ￣－ｏ．２９６，Ｐ＞０．０５．　２．２不同治疗方法的临床疗效观察所有患者根据不同　的治疗方法进行临床处理后，按疗效评价标准进行统计学分　析。见表２．　表２　高血压脑出血患者不同治疗方法临床疗效比较　注：３组间总有效率比较有显著性差异　１８．２１３，Ｐ＜０．０１），　并且保守治疗组ｖｓ小骨窗组差异非常显著　ｚ＝４．４５９，Ｐ＜０．０５）；　小骨窗组ＶＳ钻孔引流组差异显著　．５００，Ｐ＜０．０５）；保守治疗　组ｖｓ钻孔引流组差异显著（Ｘｚ＝１７．１６５，Ｐ＜０．０１）。　３讨论　高血压脑出血预后凶险，探索研究针对性的治疗方法是近　年来医务工作者关注的主要课题之一，对手术治疗的效果已基　本达成共识。近几年来，逐渐认识到患者的出血部位、出血量、　患者的自身情况、就诊时间不同，导致预后差异很大。根据病情　及严重程度分类形成规范化的治疗，最大限度地保护脑功能，　改善患者的预后已成为必要。　不管是内科保守治疗还是手术治疗，最根本的问题是尽快　解除血肿对脑组织的压迫效应和继发性的神经功能损害　，内　科保守治疗不能从根本上解决这一问题，且病死率较高。从本　研究结果分析来看，对于中、重度高血压脑出血患者，外科治疗　可以迅速有效地缓解颅压增高和血肿的占位、压迫对脑组织的　损伤，减少后遗症，还可防止和减少出血后的一系列继发性病　理损害，打破危及生命的恶性循环，改善患者预后和降低病死　率。两种手术方法均较保守治疗更为有效，但微创钻颅引流的　治疗预后明显优于开颅血肿清除术。　手术本身是一种创伤，有可能加重脑损伤和对患者全身的　打击，手术创伤的大小对预后产生一定的影响。所以在选择手　术治疗方式时，在能达到部分清除血肿和减压目的的前提下，　应尽可能采取微创方式，这也符合目前外科发展的基本理念。　由于ＣＴ的普及和立体定向技术的发展，使得微创血肿引　流技术得到进一步发展和广泛应用。其优点是：手术方法简单，　创伤小，对脑组织和全身损伤轻微，且方便快捷，手术适应证　宽，对血肿部位较深、年老体弱者尤为适合，短时间内即可达到　减压的目的。但是由于手术切口较小，难以实现直接止血，尤其　是血肿深部的继发性出血，所以在抽吸血肿时不可负压过大，　一般能清除血肿的５０％～７０％即可［６１，术后如血肿残留较多，可　酌情使用尿激酶冲洗，或于次日从引流管中注入。本文钻颅引　流组２５例中有３例患者于发病７２　ｈ内发生二次出血，血肿扩　大，经调整引流管位置等进一步处理，依然获得了比较满意的　效果，故建议在术后发现病情好转后再恶化，尤其是对术前有　凝血机制障碍、出血破入脑室等的患者要及时复查ＣＴ．本文钻　颅引流组患者血肿清除率在８０％以上，病死率仅为８％，远低于　保守治疗组及小骨窗组。　开颅血肿清除是高血压脑出血手术治疗的传统方法之一，　其优点是血肿清除彻底，止血可靠，但该方法手术创伤较大，手　术本身失血多，造成的脑挫伤及反应性脑水肿严重，且往往需　要全身麻醉，术后并发症多，重残率及病死率高［７１，故目前多趋　向于小骨窗开颅。其优点有：①早期手术，解除血肿压迫，降低　颅内压，有效阻止脑疝的发生发展。②手术简单，迅速有效，多　数患者可于局麻下完成手术，创伤较小，出血量少，引起的脑组　织损伤及水肿反应轻，对其他器官的影响较小，较钻孔引流术　止血彻底。③对不易清除的残余血块，可放置引流管引流，必要　时酌情使用尿激酶，促进血块液化流出。④术后一般无需颅骨　修补，可以避免二次手术的痛苦。本文小骨窗组１７例生存患者　预后较保守治疗组改善。　综上所述，对中重度高血压脑出血患者，在条件许可时，采　用钻颅血肿引流术可以取得比较满意的治疗效果，即使术后出　现继发性出血仍可采用调整引流管位置或改小骨窗开颅血肿　清除手术，具有临床推广价值。内科治疗包括中医中药治疗是　各种手术治疗的基础，可以作为手术治疗的有力保障。　参考文献　【ｌ】熊光仲，常瑞明，邓永红，等．脑卒中与血小板、纤维蛋白原、活化部　分凝血活酶时间的相互关系探讨［Ｊ］．中华急诊医学杂志，２００３，１２　（１１）：７６０—７６１．　【２】王忠诚．神经外科学【Ｍ】．武汉：湖北科学技术出版社，１９９８：６８６—　６９０．　【３】饶晓明．中国脑血管病诊疗指南【Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００７：　３５—３６．　［４］王任直．神经外科学【Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００１：３３６—３３７．　［５】廖圣芳，陈汉民，王玉差，等．亚低温治疗重症高血压脑出血的临床　研究［Ｊ］．中国现代医学杂志，２００４，１４（１４）：４—８．　［６】赵宪林，缴焕财，季建伟，等．微创治疗脑出血与传统手术比较［Ｊ】冲　风与神经疾病杂志，２００６，２３（５）：６１１．　【７］高田喜，黄波，伍爱平．微创术治疗高血压脑出血４２例【Ｊ］．中国基层　医药，２００４，１１（４）：４２８－４３Ｏ．　（收稿日期：２０１１－１０—２９）　基层医学论坛２０１