冠脉介入治疗基本操作流程

119 2020年1月 中国民康医学 Jan.，2020 第 32 卷 半月刊 第 2 期摇 摇 摇 摇 摇 Medical Journal of Chinese People's Health Vol.32 Semimonthly No.2

揖经验交流铱

优化急诊诊治流程在急性心肌梗死患者冠脉 

介入治疗中的作用研究

杨 宁，尹 璐

（郑州大学附属郑州中心医院，河南 郑州 450007）【摘要】 目的：探究优化急诊诊治流程在急性心肌梗死患者冠脉介入治疗中的作用。方法：选取急性心肌梗死患者100例为研究对 

象，采用随机数字表法分为研究组与对照组各50例，对照组使用常规急诊诊治流程，研究组使用优化急诊诊治流程，比较两组的死亡率、

TIMI血流分级及效率指标。结果：研究组患者死亡率低于对照组，TIMI血流分级Ⅲ级比例高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

研究组球囊扩张时间、急诊室出入时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：在心肌梗死患者急诊冠脉介入

治疗中使用优化急诊流程，可以有效降低死亡率，提高冠脉介入血运再通效果，具有较高的救治效率。

【关键词】 急性心肌梗死；优化急诊诊治流程；急诊冠脉介入治疗doi: 10. 3969 / j. issn. 1672-0369. 2020. 02. 047

中图分类号： R541.9 文献标识码： B 文章编号： 1672-0369（2020）02-0119-03

Study on effects of optimized emergency diagnosis and treatment process in patients

with acute myocardial infarction undergoing coronary intervention

YANG Ning, YIN Lu

(Zhengzhou Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University, Zhengzhou 450007 Henan, China)

.󰀱《中国医疗器械信息》2007年第13卷第5期 Vol.13 No.5技术综述Review

文章编号：1006-6586(2007)05-0001-08 中图分类号：R654.2 文献标识码：A

收稿日期：2007-03-13作者简介：陈韵岱，主任医师，博士研究生导师，心内科副主任Basic Equipment Used in Coronary Intervention (2)CHEN Yun-dai Beijing Anzhen Hospital of the Capital University of Medical Sciences (Beijing 100029)冠脉介入治疗的基本器械选择(二)陈韵岱 首都医科大学附属北京安贞医院 (北京 100029)3 球囊扩张导管(Balloon Catheter)球囊扩张导管的结构及性能：目前常用球囊导管基本分为整体交换型(Over The Wire)、快速交换型(Monorail)两大类型，整体交换型的结构分为3大部分，包括：导管尖端(导管远端)、球囊、推送杆(导管近端)；快速交换球囊导管的结构分4部分，除上述3大部分外，还包括球囊与推送杆的连接段。评价球囊导管整体性能，主要包括以下参数：球囊导管通过外径(Crossing profile)、灵活性(Flexibility)、跟踪性(Trackbility)、推送性(Pushbility)及顺应性(Compliance)。各公司对球囊各部分设计结构的改进直接影响上述各参数，下面将以快速交换球囊为例分别对各部分结构改进是如何影响球囊整体性能做一详细说明：3.1.1 球囊尖端：(1)尖端通过外径小：取决于外形由直头—圆弧—锥形的改进)、材料、长软头利于引导球囊通过扭曲血管，短硬头利于通过严重狭窄病变。(2)尖端与球囊的连接方式的改进，即由高性能胶水粘接—热焊接—激光焊接的改进，直接改善了球囊力的传导及通过性。3.1.2 球囊：(1)球囊材料决定其柔软性、回卷性及通过病变的性能，材料有尼龙、特殊的聚乙烯，厚度超薄且低顺应性、耐高压，低顺应性可防止球囊两端过度膨胀(Dog Bone)造成血管撕裂球囊，但低顺应材料塑型较差，因此目前多采用尼龙材质的半顺应性球囊(semi-compliance)，以往的高顺应性球囊已几乎淘汰，非顺应性球囊主要用于输送支架的球囊(Stent Delivery System)。(2)折叠方式：三翼折叠易于回卷，方便扩张后撤回，对血管内膜损伤小，如Maverick,Adante球囊，另有低折叠方式可降低球囊的通过外径，如Crosssail 球囊。(3)标记方式：中央标记球囊(多在2.0mm 以下)易于通过严重狭窄病变，但不利于测量病变长度；双标记球囊较常用(多在2.5mm以上)。标记嵌入技术改善球囊的通过外径。(4)球囊肩角度(shoulder angle)：使球囊与尖端平滑过度，防止“台阶”现象，利于球囊通过。(5)球囊与中心杆的连接技术与材料，决定其通过扭曲血管的能力。(6)球囊形态：为了减少球囊两端扩张时撕裂的发生，使球囊中间大两端小(如中间为3.0mm，两端为2.0mm)形成梭形，如CVD球囊。(7)球囊表面涂层物质：主要是涂上亲水膜层，使球囊的通过能力增强，但支架球囊为防止支架脱落均未加亲水涂层。3.1.3 连接段：该部分体现球囊的推送性、灵活性、同轴性、抗折能力导丝腔与球囊腔关系：向心分布(同轴性好)、并列分布。(1) 连接段组成：早期单纯高分子材料(易折曲)，加入中心导丝增加支持力。(2) 折性能改善,如Viva球囊无中心导丝支持，而Adante\Maverick球囊有中心导丝。(3)导引导丝出口端与推送杆的关系：决定其推送力及推送方向的同轴性。.󰀲《中国医疗器械信息》2007年第13卷第5期 Vol.13 No.5技术综述Review(4)分节式推送杆较整体式推送杆易断裂，如Cordis U-pass球囊、Boston Adante\Maverick球囊为分节式，而Cordis Worldpass球囊为整体式推送。3.1.4 推送杆：材料分为外壳高分子材料中心钢丝加强及钢管推送杆两大类，前者具有的推送力差，但因外带亲水涂层而摩擦力小；后者推送力强但易折断且摩擦力大，目前两种推送杆并存。3.2 球囊分类3.2.1 OTW系列：OTW系统目前主要用在慢性完全闭塞病变或需要交换导丝的情形下或室间隔化学消融及经中心腔测压或取血。大部分球囊标准使用长度是135cm，更长的(140，145)球囊对扩张远端血管的靶病变或桥血管是有用的。用OTW球囊操纵导丝的技术有两种：导丝球囊同步(thru-wire)和先导丝后球囊(bare-wire)。前者，术者推送装有球囊的导丝进入球囊尾腔并通过导引导管从近端到达血管开口。然后导丝通过狭窄，球囊跟着导丝进入病变。如果术者遇到导丝通过困难，球囊导管可以推送到靶血管提供附加支持和力矩控制。如果病变仍不能通过，球囊导管可以放在合适的位置作为传送导管，然后术者采取不同的方式操纵导丝或如果需要则更换新导丝。后一种技术包括推送导丝通过病变而不带有球囊。该技术使得在注射造影剂时可以观察的更清晰，但不能使用球囊来提高支持力，该方法一般需300cm长导引导丝，因此,多需助手帮助，操作不便。目前常用的OTW球囊有Boston的Maverick\Ranger及Cordis 的Ninja。3.2.2 SOE系列：在美国之外，SOE系列也通常被称为“monorail”或“快速交换”(Rapid Exchange System)球囊，占有市场的绝大份额。SOE是改良的OTW球囊,与OTW球囊对比，SOE球囊有更小的外形，更适合于一个术者操作。建议标准长度(175cm)导丝用bare-wire技术；交换长度导丝是不必要的。SOE的缺点跟踪性较差。3.2.3 固定导丝系列：正式说法是“ballon-on-a-wire”系列，这些装置不允许导丝和球囊单独运动。尽管固定导丝装置在所有球囊导管中的外形总是最小，明显的限制是不能更换球囊或导丝。如行激光、旋切及支架术，还需要另外一根导丝，因此目前已不在使用固定导丝球囊。然而当其他球囊不能通过扭曲的血管高度成角的病变，可以用到固定导丝球囊。目前常用的快速交换球囊有Boston的Maverick，ACS的 Crossail，Cordis的 Aqua T3，Medtronic的Sprinter，B/Braun的Sequent以及泰而茂Rujin等。3.2.4 特殊球囊：有一系列特殊球囊用于特殊的适应症。最常见的特殊球囊是灌注球囊导管。导管近端和远端的多个侧孔，允许动脉血流在球囊充气时被动地进入远端心肌床。尽管灌注球囊在不能耐受传统球囊充气(由于严重的心绞痛或血流动力学异常)及控制不满意PTCA时是有用的，但目前实际应用中大量支架的使用消除了对灌注球囊的需求。由于它们具有灌注特性，这些导管可以作为保护装置，应用于需要急诊搭桥或急性冠脉穿孔的患者。3.3 球囊导管的特点3.3.1 球囊材料、顺应性：球囊顺应性定义为充气时每个大气压球囊直径的变化，是球囊拉伸能力的一个指标。球囊材料被划分为高顺应性、中度顺应性和低顺应性；一般而言，球囊的顺应性越高也就越CREEP，是指球囊在系列充气时，相同的压力下更加扩大的趋势。球囊顺应性从0.095mm/ATM到0.010mm/ATM。尽管试验提示TEP球囊比POC或PE球囊有较小的顺应性，但多数研究发现这些差异在临床上没有观察到。球囊的精确型号可以减少夹层急性闭塞和缺血并发症的危险性。两个回顾性的研究报道了顺应性和非顺应性球囊的不同结果。一个报告支持非顺应性球囊，另一个支持顺应性球囊，相反的，几个随机的和非随机的研究，没有显示造影结果和缺血并发症的任何差异。尽管早期研究提示，成角病变对非顺应性球囊反应更好，但从一个随机性研究中更多的资料提示，成角病变，病变长度大于20mm，钙化病变或者偏心病变的结果没有差异。然而非顺应性球囊需要更高的压力，因此对于支架植入以及坚硬的病变会更有用。3.3.2 扩张压：指需要获得标签标识的充气球囊直径所需要的压力，一般从3~10个ATM，扩张压定义为99%的球囊均不会破裂的压力。爆破压(RBP)是产品标签上一个重要的内容，为术者提供一个安全的充.

华北Ｉ煤炭医学院学报２００９年１月第ｌ１卷第１期Ｊ　Ｎｏｒｔｈ　Ｃｈｉｎａ　Ｃｏａｌ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　２００９　Ｊａｎｕａｒｙ，１１（１）　．１０１．　

行评估。③建立床头翻身记录卡：制订统一表格，每次翻身后及　

时在相应的表格里标记，并详细记录受压部位皮肤情况，并签全　

名。建立床头翻身记录卡，既增强了各级护理人员的责任感，同　

时也为制订不同患者护理计划提供依据。　

２．２．２避免潮湿及摩擦的刺激。保持皮肤的清洁、干燥，床铺、　

内衣的清洁，干燥，无异味。不可使用破损的便器，防止擦伤皮　

肤，及时清洁会阴部。如果足尿失禁，要对患者进行膀胱训练或　

其他减少失禁发生的行为疗法。　

２．２．３促进局部组织血液循环。温水擦浴，擦背，湿热毛巾按　

摩，手法按摩，电动按摩　２．２．４减轻接触物体表面的压力。使用各种不同的褥垫（包括　

水垫、气　），达到分散患者身体重量的口的。　

２．２．５￣ＴＪｔＪ营养的摄人。加强患者的饮食护理，指导患者进食　高蛋白饮食，选择新鲜蔬菜、水果及蛋类、瘦猪肉、虾类、牛奶等　

微量元素含量高的食物，及时补充机体营养物质，有利于损伤的　

恢复及预防压疮的发生。　

２．２．６做好患者及家属的健康教育工作。护士和家属一起对　

患者发生，１ｉ疮的可能性进行评估，使患者及家属明白压疮的危　

险性，压疮发生的危险因素，预防压疮的措施，营养的重要性，使　

患者及家属更好地配合。　

２．３压疮的护理（｜１　瘀血红润期。防止局部继续受压，增加翻　身次数，局部皮肤用透明贴或减压贴保护。②炎性润期。此期　

应保护皮肤，避免感染。除继续ＪＪｆＩ强上述措施外，有水泡时，未　

破的小水泡要避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。大水泡　

可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，局部红外线照射每天　

２次，每次１５分钟，用无菌透明贴覆盖或新鲜鸡蛋内膜覆盖保　

护局部防止感染。③溃疡期。此期应清洁创面，去除坏死组织，　

保持引流通畅。如创面有感染时，轻者可用无菌生理盐水清洁　

维普资讯 专题（心血管介入）　ＴｈｅｍａｔｉｃＦｏｒｕｍ（ＣａｒｄｉａｃＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ）　

Ｊｕｄｋｉｎｓ　ｌｅｆｔ（ＪＬ）　Ｆｅｍｏｒａｌ　ｌｅｆｔ（ＦＬ）　Ｖｏｄａｌｅｆｔ（ＶＬ）ＢＳＣ　Ｅｘｔｒａ—ｂａｃｋｕｐ（ＸＢ）Ｃｏｒｄｉｓ　Ｅｘｔｒａ　Ｂａｃｋ　Ｕｐ（ＥＢＵ）Ｍｅｄｔｒｏｎｉｃ　Ａｍｐｌａｔｚ　ｌｅｆｔ（ＡＬ）　Ｊｕｄｋｉｎｓ　ｆｉｇｈｔ（ＪＲ）　Ｆｅｍｏｒａｌ　ｒｉｇｈｔ（ＦＲ）　Ｖｏｄａ　ｒｉｇｈｔ（ＶＲ）　Ａｍｐｌａｔｚ　ｒｉｇｈｔ（ＡＲ）　Ｍｕｌｔｉｐｒｕｐｏｓｅ（ＭＰ）　Ｓｏｎｅｓ（ＳＯＮ）　Ｈｏｃｋｅｙ—Ｓｔｉｃｋ（ＨＳ）　Ｌｅｆｔ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｂｙｐａｓｓ（ＬＣＢ）　Ｒｉｇｈｔ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｂｙｐａｓｓ（ＲＣＢ）　ＥｌＧａｍａｌ　ｂｙｐａｓｓ（ＥＬＧ）　Ｉｎｔｅｒｎａｌｍａｍｍａｒｙ（ＩＭＡ）　Ｃａｓｔｉｌｌｏ（ＣＡＳ）　Ｒａ￣ａＩ（ＲＡＤ）　绝大多数左冠状动脉　绝大多数左冠状动脉　导引导管靠在主动脉壁上，对左冠扭曲、成角、闭塞等需要极好支持　导引导管靠在主动脉壁上，左冠扭曲、成角、闭塞等需要极好支持　导引导管靠在主动脉壁上，左冠扭曲、成角、闭塞等需要极好支持　多用途结构，特别适用高一前壁、成角开口右冠、有难度的左冠脉、静脉桥　绝大多数右冠状动脉及静脉桥　绝大多数右冠状动脉　右冠开口成角、近段长、扭曲，开口垂直向上的搭向左冠脉的静脉桥　开口向下的右冠脉、静脉桥　开口向下、水平、血管近段长的右冠、搭向左冠脉的静脉桥　开口向下、水平、血管近段长的右冠、搭向左冠脉的静脉桥　专适用开口向上、水平、血管近段长的右冠　开口向上的搭向左冠脉的静脉桥，右冠开口在左窦前壁　水平开口的搭向左冠脉的静脉桥，不适用开口向下的搭向右冠脉的静脉桥　不常用，专用于开口向上、水平、的右冠、搭向左冠脉的静脉桥，可随意成型　专用于乳内动脉　类似与Ａｍｐｌａｔｚ　ｌｅｆｔ，但弯度较大，与ｓｉｍｍｏｎｓ相近　专用于经桡动脉途径，适合左、右冠脉