急诊临床思维的建立和培养

急诊临床思维第二阶段四阶梯教学模式急诊临床思维是指医生在急诊科工作中所需的思考和处理问题的能力。

急诊科是医院的重要部门，负责接收和处理各类急性病患者，要求医生能够快速准确地做出诊断和治疗决策。

急诊临床思维的培养是急诊医生培训的重要内容之一第二阶段是急诊临床思维培养的重要阶段。

在第一阶段中，医生已经掌握了基本的急诊医学知识，并开展了一定的临床实践。

在第二阶段，医生需要进一步巩固和应用所学知识，培养独立思考和解决问题的能力。

为了实现这一目标，可以采用四阶梯教学模式。

第一阶梯是理论学习阶段。

医生需要通过自主学习、小组讨论和案例分析等方式，进一步掌握急诊医学的相关理论知识。

这包括急诊病例常见疾病的诊断和治疗方法，急救技术和急诊医学的最新研究进展等。

理论学习的目标是为医生提供必要的知识基础，为后续的实践工作打下坚实的基础。

第二阶梯是技能培训阶段。

医生需要通过观摩和实践的方式，熟悉和掌握急诊科常见病的诊断和治疗技能。

这包括如何进行急诊科常用的体格检查、常见检查和检验的操作方法，急性病患者的急救处理等。

技能培训的目标是提高医生的操作技能和工作效率，为更好地应对急诊病患者提供技术支持。

第三阶梯是实践训练阶段。

医生需要参与急诊科实际工作，亲自进行病患接诊、诊断和治疗等工作。

在实践过程中，医生将遇到各种不同的病例，并需要根据实际情况进行思考和处理。

在这个阶段，医生可以根据自己的兴趣和专长，选择特定的急诊科疾病进行深入学习和探讨。

实践训练的目标是培养医生的实践经验和独立思考能力，提高其在急诊科工作中的应变能力。

第四阶梯是反思和总结阶段。

在完成一定实践训练后，医生需要对自己的工作进行反思和总结。

反思是指对自己在工作中所取得的成绩和不足进行客观分析和评价，以找出问题所在并进行改进。

总结是指对自己所掌握的知识和技能进行梳理和整理，形成自己的知识体系和教学材料。

反思和总结的目标是帮助医生进一步提高自身能力，为后续的教学和实践工作做好准备。

急诊临床思维第二阶段四阶梯教学模式急诊临床思维是指在急诊患者的处理中，医生能够以迅速、准确、全面的方式进行问题筛查、初步诊断以及初步治疗，从而在有限的时间内提供最佳的急救措施。

急诊临床思维第二阶段四阶梯教学模式是一种基于问题导向的教学模式，旨在培养急诊医生的思维方式和解决问题的能力。

以下是一种可能的教学模式。

第一阶梯：问题导入（Introduction）问题导入阶段是急诊临床思维的第一步。

在这一阶梯中，教师可以用一个典型的急诊病例引导学生思考，例如一个突发的胸痛患者或者一个疑似中风的患者。

教师可以询问学生有关患者病史、主诉、体格检查和常规检查方面的问题。

第二阶梯：信息搜集（Information gathering）信息搜集阶段是急诊临床思维的第二步。

在这一阶梯中，教师可以向学生提供更多的相关信息，例如病史、体格检查和实验室检查结果等。

教师可以鼓励学生积极主动地向患者和家属收集信息，引导他们充分利用现有的资料进行问题分析。

第三阶梯：问题阐述（Problem statement）问题阐述阶段是急诊临床思维的第三步。

在这一阶梯中，教师可以向学生提出一个明确的问题，例如“请问，你认为这个患者最可能的诊断是什么？”教师可以鼓励学生动用自己的知识和经验，进行理性的推理和判断。

第四阶梯：解决问题（Problem solving）解决问题阶段是急诊临床思维的最后一步。

在这一阶梯中，教师可以引导学生提出可能的诊断和治疗方案，并解释选择每个方案的理由。

教师还可以向学生提供反馈，鼓励他们思考和改进问题的解决方案。

教师可以与学生讨论可能的并发症和处理不当的风险，以提高学生的医疗决策能力。

在四个阶梯的教学模式中，教师的角色是指导者和引导者，鼓励学生思考和提问，提供必要的知识和信息，以帮助学生提高自己的临床思维、分析和解决问题的能力。

学生在这个过程中扮演的角色是积极主动者和学习者，他们通过问题导向的学习方式，提高自己的急诊临床思维能力，增强临床工作中的决策和应变能力。

急诊的临床思维与误诊漏诊分析急诊医学是一门充满挑战性和高风险的领域，要求医生在紧张的时间内做出准确的诊断和治疗决策。

尽管现代医疗技术不断进步，但误诊和漏诊仍然是急诊科的一大问题。

本文将探讨急诊的临床思维过程以及导致误诊和漏诊的一些常见因素，并提供相应的解决方案。

一、急诊的临床思维急诊的临床思维是医生在急诊环境下进行诊断和治疗决策的思维方式。

由于急诊病情的紧急性和多样性，医生需要具备敏锐的观察力、辨别能力和综合分析能力。

以下是急诊的临床思维过程的几个重要环节：1. 信息收集：医生通过与患者交流、检查和实验室检查等手段，收集患者的病史、体征和相关检查结果。

2. 问题定义：医生根据所获得的信息，进一步明确患者的主要问题，例如疼痛、呼吸困难、出血等。

3. 假设形成：医生初步根据患者的症状和体征，形成可能的诊断假设，列出鉴别诊断清单。

4. 诊断验证：医生通过进一步的检查和实验室检查，逐步验证或排除鉴别诊断，以确定最终的诊断。

5. 治疗和决策：医生根据最终的诊断结果，制定相应的治疗计划和决策，包括药物治疗、手术干预或转诊等。

二、误诊和漏诊的常见因素1. 时间压力：急诊科常常面临时间紧迫的情况，医生可能在短时间内做出决策，容易忽视某些重要的信息或症状。

2. 知识和经验限制：急诊领域的知识和经验要求高，但医生可能由于缺乏相关经验或对某些特殊疾病不熟悉而导致误诊。

3. 主观判断和偏见：医生的主观判断和偏见可能会影响他们对患者病情的判断，导致错误的诊断。

4. 交流问题：急诊环境复杂，医患交流可能受到各种因素的干扰，医生未能准确了解患者的病情和病史。

三、预防误诊和漏诊的策略1. 提高医生的临床技能和知识：医院和急诊科应该提供继续教育和培训机会，更新医生的临床知识和技能。

2. 引入临床决策辅助系统：利用先进的技术手段，如人工智能和大数据分析，帮助医生做出准确的诊断和治疗决策。

3. 加强团队协作和沟通：急诊科应建立有效的团队协作机制，医生之间和医患之间应保持良好的沟通和信息交流。

急诊临床思维主要内容急诊临床思维是指在紧急情况下，医务人员通过对患者的观察、分析和判断，快速制定诊断和治疗方案的能力和方法。

它是医生在急诊科工作中不可或缺的重要技能，能够有效提高急诊患者的救治效果。

一、系统观察与信息收集在急诊工作中，医务人员需要凭借丰富的临床经验和敏锐的观察力，通过对患者的症状、体征、病史等信息的观察和收集，尽可能地获取更多的线索。

这些线索可以来自于患者的言语表达、外貌特征、生理指标等方面，包括但不限于呼吸、血压、心率、体温、意识状态等常规检查项目。

二、快速初步判断与分类在获取足够的信息后，医务人员需要快速对患者的病情进行初步判断与分类，以便尽快采取相应的急救措施。

常见的分类方法包括按照病情轻重缓急程度分类，如ABC分类法（按照患者的气道、呼吸和循环情况分类）；按照病因分类，如外伤、感染、中毒等；按照病程分类，如急性、亚急性、慢性等。

三、全面分析与综合判断在初步判断和分类的基础上，医务人员需进行全面分析和综合判断，以确定最可能的诊断和治疗方案。

这个过程需要医务人员运用自己的专业知识和经验，结合患者的病史、临床表现、辅助检查结果等信息，进行辩证思维和综合分析。

在这个过程中，医务人员需要排除可能的误诊和漏诊，尽可能确保诊断的准确性和完整性。

四、迅速采取措施与处理在确定诊断和治疗方案后，医务人员需要迅速采取相应的措施和处理，以尽快稳定患者的病情。

这包括但不限于给予药物治疗、行手术操作、进行急救抢救等。

在执行这些措施和处理时，医务人员需要严格按照操作规范和操作流程进行，确保操作的安全性和有效性。

五、持续观察与调整在采取措施和处理后，医务人员需要持续观察患者的病情变化，并根据观察结果进行及时调整。

这个过程需要医务人员具备较强的应急处理能力和临床判断能力，及时发现和处理可能出现的并发症和不良反应。

同时，医务人员还需要与患者及其家属进行有效的沟通和交流，提供必要的心理支持和健康教育。

六、记录与总结在急诊临床工作中，医务人员需要及时记录患者的基本信息、病史、诊断和治疗过程等重要信息。

㊃论㊀著㊃急诊临床思维的建立和培养刘江辉∗,王科科,黄应雄(中山大学附属第一医院急诊科,广东广州510080)摘要:急诊科的工作具有疾病谱广泛,患者病情重㊁变化快,疾病信息不完善甚至欠缺,时间紧迫性等特点,因此急诊临床思维同其他专业相比极具特点㊂急诊临床思维应贯穿于疾病诊疗的全过程中,主要包括:在诊断和治疗过程中遵循由重到轻的原则 降阶梯思维 ,预测疾病最严重的状态做到有备无患的 假定重病 原则,追根问底㊁发散思维㊁综合分析的 连贯思维 ,急诊特有的㊁对诊疗过程具有重要影响作用的 急诊社会学 ㊂急诊临床思维的建立符合双认知理论,主要分为两种认知加工系统:启发式系统( 快 思维模式,包括 模式识别法 和 自然反应或事件驱动 )和分析式系统( 慢 思维模式,包括 运用规则法 和 假设演绎法 )㊂结合实际提出了急诊临床思维教学过程中遇到的一些难点,包括提出临床问题,综合分析信息,提出㊁排序㊁验证假设诊断,确定治疗决策,建立综合思考的习惯和多线程工作的模式等方面,并提供了培训的建议㊂关键词:急诊住院医师;临床思维;住院医师规范化培训;双认知理论;急诊临床思维教学中图分类号:G40文献标识码:A文章编号:2096-4293(2020)03-198-06DOI :10.3969/j.issn.2096-4293.2020.03.002Establishment and cultivation of emergencyclinical thinkingLIU Jianghui ∗,WANG Keke,HUANG Yingxiong(Department of Emergency ,the First Affiliated Hospital of Sun Yat -sen University ,Guangzhou ,Guangdong 510080,China )Abstract :The routines of the emergency department are characterized by a wide spectrum of diseases,dominance of severe cases,rapid change of symptoms,incomplete or even lack of disease information,and time urgency.Therefore,the clinical thinking pattern at an emergency department is different from that of other departments.Emergency clinical thinking should run through the entire process ofdisease diagnosis and treatment and includes "de -escalation thinking"-following the principle of starting with severe symptoms in the diagnosis and treatment process,"assumption of critical illness"-predicting the most serious state of the disease in order to be well -pre-pared for the disease,"coherent thinking"-finding out as much as possible about the disease and making in -depth analysis,"emergen-cy sociology"that is unique to the emergency department and has an important effect on the diagnosis and treatment process.The estab-lishment of emergency clinical thinking patterns conforms to the dual cognitive theory,which is divided into two cognitive processing sys-tems:the heuristic system and analytical system.This article also outlines some of the difficulties encountered in the process of teaching emergency clinical thinking,including asking clinical questions,comprehensively analyzing information,proposing,sorting,verifying hypothetical diagnosis,making treatment decisions,establishing comprehensive thinking habits and multi -threaded work patterns.Rec-ommendations about training are also offered.Key words :emergency residents;clinical thinking;standardized training of residents;dual cognitive theory;emergency clinical thinkingteaching收稿日期:2020-03-02;修回日期:2020-04-15基金项目:2019年广东省教育厅高等教育教学改革项目(80000-31911130);2019年中山大学本科教学质量工程类项目(80000-18842502)通信作者:刘江辉,E -mail:liujhui2@㊀㊀临床思维是临床实践背后的支柱,是医务工作者应具备的核心的技能,同时也是医学生一直在学习和培训的关键内容㊂5%~15%的医学生会由于认知方面的缺乏或瑕疵导致医疗决策困难,这种状况不但会出现在学习过程中,更是在临床轮转科室过程中凸显[1-2]㊂因此,无论是加拿大皇家内科和外科医师学院的CanMEDS 框架,还是美国毕业后医学教育认证委员会(Accreditation Council for Graduate Medical Edu-cation,ACGME),抑或是中国住院医师培训精英教学医院联盟都把临床思维的学习和教学作为住培医师成长和培育过程中的重要内容[3-4]㊂临床思维贯穿于医生收集线索和数据(通常从病史中的过程和体检以及其他可以得到的线索或信息),处理信息,了解患者的问题或情况,计划和实施必要的干预措施,评估反应和结果,到反思工作或深度学习的全过程㊂众所周知,急诊科的疾病病种复杂,具有突发性和不确定性;而急诊科环境嘈杂,急诊医师注意力常常受到影响,这需要清晰㊁冷静的逻辑思维能力;急诊患者往往临床资料不够全面,检查结果未回,短时间内提前作出合适的医疗决策对于急诊医师来讲是个很大的挑战㊂急诊医生通常在较大的压力下应对突如其来的危急重症,并要快速做出判断和决策,而且任何时间点上,几乎都在同时照看6~7名患者[5-6]㊂通常,急诊科医师在当值的班上需要作出上百个医疗决策,包括病情的诊疗方案㊁患者医疗措施的优先程度排序等,每次的医疗决策都需要3~6min 来进行评估和判断[7-8]㊂所以,急诊医学的临床思维既有普通专科的固有流程,也有其特殊之处,见图1㊂在急诊医师临床思维的培养中,既要注意培养其冷静的思维和清晰的逻辑能力,以便能够依靠有限信息做出最佳决策,也要培养其良好的心理素质和丰富的人文素养以应对复杂的医疗环境㊂图1㊀临床思维贯穿于诊疗全过程Figure 1㊀Clinical thinking in the whole process of diagnosis and treatment1㊀急诊临床思维的特点虽然急诊医学的临床思维同其他专科一样,体现在从接诊的眼神交流开始,到病史采集㊁体格检查㊁初步诊断㊁辅助检查验证㊁最终诊断㊁治疗方案实施㊁病例总结的全过程,但由于时间的紧迫性和疾病危重程度不同,使得急诊医师的临床思维有其独特之处㊂急诊临床思维主要包括: 降阶梯 思维㊁ 假定重病原则 连贯思维 和 急诊社会学 ,这些内容虽然在其他专科也有被提到,但对于急诊科医师来讲尤为重要,而且是体现并贯穿于每天的临床实践过程中㊂1.1㊀ 降阶梯 思维㊀ 降阶梯 思维是急诊科医师必须掌握的一种临床思维方式,通常是指在急诊疾病的诊疗过程中,采用从立即危及生命的疾病到一般性疾病,从器质性疾病到功能性疾病,从进展迅速的疾病到发展缓慢的疾病等逐步降级的思维方式㊂ 降阶梯 思维包括诊断的降阶梯思维和治疗的降阶梯思维两个方面㊂急诊诊断中的 降阶梯 思维是指在疾病的诊断过程中,优先去证实或排除立即危及生命的㊁可能立即造成器官功能严重损害的疾病㊂比如在急腹症的诊断过程中需要优先考虑并排除主动脉夹层或主动脉瘤㊁急性心肌梗死㊁急性肺栓塞㊁实质脏器破裂㊁异位妊娠破裂等立即危及生命的疾病㊂同样在钝性腹部外伤患者的诊断过程中需要立即排除实质性脏器破裂,再依次排除空腔脏器破裂等㊂急诊治疗中的 降阶梯 思维是指在疾病的诊治过程中优先处理危及生命的症状或疾病,以实现患者利益的最大化㊂比如在创伤急救过程中,一直要遵循 先救命再治病 的原则,救命第一,保护器官第二,恢复功能第三㊂而在群体创伤的检伤分类和处理中,按照 红㊁黄㊁绿㊁黑 的原则,可以提高整体创伤患者的救治成功率和存活率,降低致死率和致残率㊂1.2㊀ 假定重病原则 ㊀在危重病的救治过程中,急诊科医师要举轻若重,不可举重若轻,按照相同症状和体征疾病谱中的危重情况来考虑诊断,大胆假设,细心求证,避免疾病进展超出预期导致不可逆的后果㊂例如,以 寒战高热㊁腹痛㊁黄疸 就诊的患者,已经明确存在Charcot 三联征,需要诊治过程中积极抗感染并补液,预防出现Reynolds 五联征(合并出现休克和意识障碍)㊂1.3㊀ 连贯思维 ㊀王振义院士曾指出: 要成为一个良好的临床医生,必须要有扎实的病理生理基础,而且要在原有的基础上,不断钻研,充实更新病理生理知识和理论,指导临床实践㊂因为只有在扎实的病理生理知识基础上,临床医生才能灵活运用所学到的知识,分析原因和机制,指导治疗,达到治病的目的㊂急诊医学是一门跨学科的㊁综合性极强的学科,其内容往往涉及多学科㊁多领域,但归根结底都与病理生理学息息相关㊂我们鼓励急诊医师在临床工作中对每位患者的每个症状㊁体征以及客观指标追根问底,尽可能追溯到病理生理学水平,以此不断提高诊治水平㊂同时还需要摒弃惯性思维,运用发散思维,时刻保持警觉意识,探究其内在病因,将所有症状㊁体征㊁辅助检查等信息综合分析,尽量归结到一个最可能的诊断,形成一个连贯的闭环式思维㊂例如,一例38岁女性患者,根据影像学检查诊断为肠梗阻㊂低年资住院医师往往只关注 肠梗阻 表象㊂结果,住院医师从病史和体格检查等信息中逐渐发现事情并没有那么简单,患者因为月经不调长期口服雌激素,造成血液高凝,引起肠系膜上动脉血栓形成,导致了绞窄性肠梗阻㊂同时住院医师还注意到患者有轻微的胸闷㊁胸痛㊁呼吸困难症状,最终还确诊了早期的心肌梗死,立即进行了血管再通的治疗,避免高危情况发生㊂1.4㊀ 急诊社会学 ㊀急诊工作风险高,容易发生医疗纠纷,甚至引起法律诉讼,因此急诊医师需要较高的情商㊁较强的法律意识和良好的沟通能力㊂急诊科工作除了对疾病的诊疗过程,还包括大量的医疗沟通㊁风险防范㊁差错处理等方方面面的内容,需要急诊医师不仅眼观六路,耳听八方,还要火眼金睛,及时识别医疗风险,防范于未然㊂在向患者告知坏消息时,急诊医师的身份应该是:耐心的倾听者 了解患者及家属的诉求;仔细的观察者 观察患者及家属的面部表情和肢体语言;敏锐的交谈者 及时识别患者及家属对疾病的接受程度;经验丰富的诊治者 运用循证医学的数据来说服患者及家属㊂这些急诊社会学的知识和能力看起来同疾病的诊疗过程毫不相关,但是急诊医师同患者沟通病情㊁谈话后所获得的信息会影响甚至决定临床决策的制订㊂2㊀急诊临床思维的分类和模式从心理学角度来看,医疗过程中的决策和推理过程符合双认知理论(dual cognition theory)㊂双认知理论认为存在两种不同的认知加工系统 启发式系统和分析式系统[9-11]㊂启发式系统处于无意识阶段,主要由已有知识结构和经验进行表达,并行加工,所以其加工速度快且是自动化进行的㊂分析式系统是受个体意识控制的,主要受到数学统计和逻辑关系等规则的影响,加工时往往需要经过仔细的思考,对认知能力的要求比较高,所以加工速度较慢,串行加工㊂两种思维系统的区别见表1㊂在医疗决策和推理的形成过程中,急诊医学的临床思维同样也符合而且不断在实践双认知理论㊂我们暂且把由事件引发的快速认知过程 启发式系统称为 快思维 ,把具有假设㊁批判和验证等特征的慢性思维过程 分析式系统称为 慢思维 ㊂在急诊医学临床思维形成过程中, 快 慢 思维都在其中有很好的体现,且相互交错,相辅相成㊂表1㊀启发式与分析式系统的比较Table1㊀Comparison of heuristic and analytical systems 启发式系统分析式系统经验性归纳假设演绎有限理性无限理性启发式规范推理模式识别稳健决策模式反应习得的㊁批判的㊁逻辑思维基本识别多分支无意识思维理论慎重的㊁有目的性的思考2.1㊀ 快 思维模式㊀包括 模式识别法 和 自然反应或事件驱动 [12-13]㊂2.1.1㊀模式识别法㊀对表征事物或现象的各种形式的(数值的㊁文字的和逻辑关系的)信息进行处理和分析,以对事物或现象进行描述㊁辨认㊁分类和解释的过程㊂这种决策方法需要急诊医师在既往的临床工作中不断积累经验,形成大量的信息储备,然后才能在最初接触患者的病史㊁体格检查等信息后,立即形成初步的诊疗方案,即 第一眼诊断(first sight diagno-sis) ㊂例如:患者描述腹痛的位置最初在上腹部,之后转移到右下腹,此时在急诊医师的头脑里马上形成了初步的医学专业描述 转移性右下腹痛 ,结合既往的临床经验以及教科书的内容,做出了 急性阑尾炎 的初步诊断㊂简单来看,这种临床决策方法几乎是无意识完成的,它的优点在于简单快速,但缺点也显而易见,容易出现 锚定 偏倚,导致误诊㊁漏诊㊂从初入临床的医学生到临床经验丰富的资深急诊科医师,模式识别法都是最常用的临床决策方法㊂2.1.2㊀自然反应或事件驱动㊀在持续事务管理过程中,进行决策的一种策略,即跟随当前时间点上出现的事件,调动可用资源,执行相关任务,使不断出现的问题得以解决㊂这种决策方法要求急诊医师根据患者出现的危及生命的症状立即给予反应和处理,也就是说 先救命,后治病 ,在针对症状的快速诊疗过程中,依据依次出现的症状和体征,结合其他相关信息(病史㊁辅助检查等)逐渐得出相应的诊断㊂例如:患者因胸痛和呼吸困难来就诊,立即出现严重低氧血症㊂此时,急诊医师需要立即进行氧疗并气道管理,而无暇顾及明确诊断㊂患者序贯出现胸闷㊁咯血等症状后,诊断才逐渐明朗 胸痛㊁呼吸困难㊁咯血 肺栓塞三联征 ㊂这种决策方法注重针对症状的处理,而非明确诊断㊂当处理措施得当时,疾病的诊断流程也走向了正确的方向;反之,当处理措施加重了患者的病情,也可以排除部分诊断,避免诊疗思路误入歧途㊂2.2㊀ 慢 思维模式㊀包括 运用规则法 和 假设演绎法 [12-13]㊂2.2.1㊀运用规则法㊀根据已有的经验和模式,制订出规则和路径,当再次发生类似事件时,套用现用规则和路径进行事件处理,包括流程图法㊁路径法㊁启发法㊂当急诊医师遇到临床问题或症状(特别是少见病或罕见病)时,可以借用既往已有的规范流程进行诊治,或采用特定的鉴别诊断流程进行明确诊断㊂此处,笔者描述一下在运用规范法时常常采用的两种类型㊂(1)当遇到急性中毒患者时,我们会采用急性中毒抢救流程(图2)进行处理㊂这样遵循严格的规定动作,可以简化临床决策的时间,减少医疗决策失误的概率㊂(2)当遇到诊断不明确的疑难杂症时,我们通常采用固定的鉴别诊断方法在各个类别疾病中进行逐步分析和排除,比如VITAMINC 法(vascular,infec-tious,traumatic,autoimmune,metabolic,idiopathic /iat-rogenic,neoplastic,congential )或VINDICATEM 法(vascular,inflammatory /infectious,neoplastic,degenera-tive /deficiency /drugs,idiopathic /iatrogenic /intoxication,congenital,autoimmune /allergic /anatomic,traumatic,en-docrine /environmental,metabolic)㊂图2㊀急性中毒抢救流程Figure 2㊀Emergency procedures for acute poisoning2.2.2㊀假设演绎法㊀从原始资料或背景信息出发,导出一些具体的假设,然后把这些假设应用于对具体现象的说明和解释㊂无论主观或客观的原因,急诊患者往往信息采集不完整,这就要求急诊医师在有限的信息下先提出可能的初步诊断,在进一步的诊疗过程中不断去证实或排除,最终得到明确的诊断㊂我们建议在提出假设的诊断过程中采用 交集法 以缩小目标范围,减少诊断的工作量以及错误假设的偏倚㊂例如,以 发热㊁腹痛㊁黄疸 为主诉就诊的患者,可以分别以每个症状的可能诊断画一个圆圈,每个圆圈内写明与各自症状相关的疾病名称,三个圆圈的交集部分作为假设诊断的范围(图3)㊂这样既可以拓展急诊医师的诊断思路,又可以缩小假设诊断的范围,有助于避免漏诊和误诊㊂图3㊀假设诊断的 交集法Figure3㊀The intersection method ofhypothetical diagnosis急诊科医师应该了解并熟练掌握 快 慢 思维方法,建立规范的决策模式,不断提高临床决策水平,最大可能地减少临床决策失误㊂3㊀急诊临床思维建立的难点与常规的医学知识和医学技能的学习流程不同,临床思维的学习和建立没有固定的步骤和章程㊂优化临床思维是提高诊断准确性和患者预后的潜在机制㊂初级医生通常是一线决策人,但我们对他们的临床思维过程知之甚少㊂急诊医学的病例大部分都具有较高的决策密度和敏锐度,对于年轻医生极具挑战性[14]㊂难点一:发现临床问题㊂在临床思维的建立过程中,发现临床问题最关键,它的重要程度贯穿整个临床诊疗过程㊂发现临床问题是临床思维学习和建立的启动点,没有临床问题的发现就没有分析问题和解决问题的步骤㊂只有在临床工作中敏锐地发现问题,急诊医师才能不断提升自身临床思维,优化临床决策,减少临床失误㊂难点二:临床问题的表述㊂当获取了疾病的信息时,急诊医师难以将患者提供的信息转换为更抽象的医学概念㊂这使得临床医生难以将这些信息与他们的医学知识储备联系起来,生成相关的假设,并收集重要的数据㊂难点三:信息收集的方向和假设诊断的提出㊂急诊医师在有限的时间内未能发现或恰当选择能够产生诊断假设的关键特征或线索,未能生成一定数量的诊断假设来指导其推理,没有对临床数据收集进行指导和集中㊂难点四:对假设诊断进行优先排序,进行验证和排除㊂初级急诊医师经常很快就会关注某一个诊断假设,并肤浅地进行求证,或者完全按照这个假设诊断进行实验性治疗㊂当遇到困难时,不能及时重新收集数据,对所有的假设诊断进行优先排序㊂难点五:形成最终诊断并制定治疗方案㊂初级急诊医师未能在不同的临床信息片段之间建立联系,以建立最终的诊断㊂整个临床思维过程的不严谨和缺乏整合,导致治疗方案偏离了正确的方向㊂难点六:建立综合思考的习惯和多线程工作的模式㊂急诊患者病情复杂,且往往多种疾病集于一身,不但需要急诊医师具有抽丝剥茧的探究精神,还需要在多种疾病认知的广度和深度上做综合考量㊂同时急诊科工作任务繁重,急诊医师的诊疗思维往往会被各种各样的病情变化或临床失误打断,这就要求急诊医师学习把握核心思考区,抓住主要矛盾的多线程工作模式㊂4㊀急诊临床思维教学的一些建议同急诊临床思维的学习一样,急诊临床思维的教学也极具挑战性㊂教师必须识别和纠正学习者在医学内容知识㊁患者评估能力和解决问题能力方面的不足㊂早期进行案例教学,多个案例混合教学以及鼓励学员积极参与解决问题的过程,确保病例尽可能来源于临床,这些措施都是较好的临床思维教学方法[15]㊂针对上述急诊临床思维建立的难点,我们提出如下建议:(1)鼓励住院医师在开始分析过程之前首先询问症状本身㊁症状和体征出现的背景,诱导其提出临床问题,并先自行分析㊂(2)在住院医师获得患者全部信息后,不断同他沟通所获得的患者信息,诱导住院医师的语言更接近医疗语言,要求用医学术语描述重点内容,进行归纳总结㊂可以采用角色扮演的方式引导住院医师㊂(3)培养假设诊断:采用相同或相似病例,要求住院医师在采集足够的信息之后给出可能的初步诊断,并根据情况变换病情,重新要求其给出尽可能多的假设诊断㊂(4)假设诊断排序训练,并明确说明排序理由㊂之后请住院医师提出每个假设诊断的证明或排除措施,评估各项措施的可行性,预测各项措施对诊断或治疗的贡献价值㊂(5)提示学习者思考临床情况的不同方面之间的联系与区别,构建临床思维的全貌㊂回顾并说明临床思维的全过程,得出最终的治疗方案㊂允许住院医师犯错,并通过回顾临床思维中的细节进行反馈和修正,同时比较不同治疗措施中的优缺点㊂训练住院医师在有限时间㊁特殊环境㊁复杂病情等状况下的信息把握能力和表述能力,其中需要加入急诊特殊临床思维的训练㊂(6)在临床带教过程中,老师需要着重锻炼住院医师的综合分析能力,从不断提出患者诊疗过程中的注意事项,逐渐过渡到要求住院医师自己提出综合性的诊疗方案和依据㊂同时,老师还要从交给住院医师简单的多个任务到复杂的多个任务,来观察和锻炼住院医师的统筹能力,协助其建立多线程的工作能力㊂尽管急诊的临床环境有很大的挑战性,但通过参与临床思维的教学过程,临床教师仍然可以识别学习者的优势和困难,并在日常监督过程中实施补救策略,最终打造出拥有合格临床思维的急诊科医师,同时临床教师自身的思维能力和教学能力也能得到提升㊂参考文献[1]㊀Audetat 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