周海虹-社区慢性病管理质量控制(交)(第四个).ppt

社区慢性病患者面临医疗资源不足、 护理服务不够完善、自我管理能力不 足等问题，需要更多的关注和支持。
社区慢性病患者护理与管理的意义
提高生活质量
通过有效的护理和管理，可以 帮助慢性病患者控制病情，减
少并发症，提高生活质量。
降低医疗费用
良好的护理和管理可以减少患 者的住院次数和就诊频率，从 而降低医疗费用。
社区常见慢性病患者的 护理与管理
汇报人：可编辑 2024-01-10
contents
目录
• 社区慢性病概述 • 社区慢性病患者的常见类型 • 社区慢性病患者的护理方法 • 社区慢性病患者的自我管理 • 社区慢性病患者的心理支持 • 社区慢性病患者的管理策略与建议
01
社区慢性病概述
慢性病的定义与特点
05
社区慢性病患者的心理支持
心理疏导与安慰
定期开展心理健康讲座
邀请专业心理咨询师为慢性病患者讲解心理健康知识，帮助他们 了解疾病与心理状态的关系。
个性化心理疏导
针对不同患者的心理问题，提供个性化的心理疏导和安慰，帮助他 们缓解焦虑、抑郁等情绪。
建立心理支持小组
鼓励患者加入心理支持小组，通过分享经历、互相鼓励，增强战胜 疾病的信心。
注慢性病防治。
完善社区医疗服务体系
建立慢性病档案
为社区慢性病患者建立健康档案，记录病情、治 疗情况及随访信息。
提供定期随访服务
安排医护人员定期对慢性病患者进行电话或上门 随访，了解病情变化。
优化转诊机制
建立与上级医院的转诊通道，确保慢性病患者得 到及时、专业的治疗。
提高慢性病患者自我管理能力
培训慢性病管理知识
糖尿病
总结词
糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，以高血糖为主要特征。

公司邮寄患者自我评价调查表，应答者被分为高危险组和 低危险组；低危组—一般健康教育材料；高危险组—咨询、 个案管理等
商业项目，为客户省钱，以赢利为目的；集中向高危病人 提供保健，减少短期花费， 很少关注低危病人；
以药物治疗为重点而非饮食和运动，或者提供昂贵和有潜 在低血糖危险的药物，而不用安全类的药物。
慢性病诊疗服务的对象大多需要通过健康教育，入户调查，周期性健 康检查，或对具有高危因素的人群筛查等主动去发现。
采用预防性的、科学性的健康管理和疾病管理方法。
不仅是治病救人和治好病，还要追求提高服务对象的自身防治意识和 能力。
提高社会和受服务者的健康 ，提高生命质量。
人群对慢性病诊疗服务的需求是大量的，长期的和发展的，但在人们 不知晓的情况下，其需求是隐匿的，需要通过健康教育开发和引导， 才会形成现实的需求。
传统保健模式特点
医疗实践以应对病人的急性问题来组织，不能为慢病 提供满意的服务；
卫生服务提供模式是坐等病人前来就诊； 各医疗机构间缺乏协作，无法提供连续性的服务； 治疗目标通常是短期的，如急性症状的控制； 医生占主导地位，病人只能被动接受治疗； 医生更注重药物和技术应用；很少关注病人行为改
医院与社区联动；如内分泌医生和专业护士到社 区巡诊等；
以病人为中心； 重视患者的自我管理，关注非药物治疗；
疾病管理的定义
多种定义及相关概念： 疾病管理是有组织地，主动地，通过多种途径和方法为
人群中患有某种特定疾病的所有患者提供卫生保健服务， 如糖尿病。是以整个疾病及并发症发生发展的自然过程， 包括并发症的预防和卫生服务提供的相关方面为重点的 一体化的保健服务。 早期的疾病管理偏重于以医院为基础的费用的控制，现 代的疾病管理则是以人群为基础，重视疾病发生发展的 全过程，强调预防、保健、医疗等多学科的合作，以促 进改善整个患者群体的短期和长期健康结为目的，同时， 在提高健康结果的前提下，获得经济学结果。

三级预防:既病防残 管理对象： 2级高血压，或1-2级高血压同时1-2其它心血管危险因素者。
避免在胰岛素或口服降糖药作用最强时运动；
分钟
健康下游,抓达标治疗和防治并发症
❖ 健康的四大基石:
合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡
❖ 效 果:
高血压减少55% 冠心病减少75% 糖尿病减少50% 肿瘤减少1／3
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登记者：＿＿＿＿＿＿ 登记日期：＿＿＿＿＿＿
高血压的诊断方法
• 测量血压是高血压诊断和分类的主要手段。 临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部 位测得血压值，需要经非同日的3次反复测 量才能判断血压升高是否为持续性，至少2 次血压升高（2/3次），可诊断为高血压。 注意区分原发性和继发性高血压。
高血压社区综合防治目标
目标：
• 1、加强社区健康教育和健康促进，普及全人群高血压的 防治知识，提高人群的健康意识，控制行为危险因素。
• 2、利用各种方式，早期发现高血压患者，提高高血压的 早诊早治率。
• 3、加强社区高血压患者的随访管理，提高高血压患者的 规范管理率和控制率，提高高血压患者自我管理的知识和 技能，减少或延缓并发症的发生。
健康 并发症
亚健康 死亡
低危 状态
危险 状态
早期 病变
出现 症状
预防干预
患病
严重 病态
临床干预
健康管理：无病早防，有病早治
关口前移 重心下移
就业体捡和职工体捡等途径来识别高危人群，捡出高血压患者，特别是无症状高血压患者。
脑卒中
4－10倍
2、利用各种方式，早期发现高血压患者，提高高血压的早诊早治率。
• 据2002年浙江省居民营养与健康状况调查资料显 示，我省15岁以上人群高血压患病率19.80%，城 市患病率21.78%，农村患病率19.39%；但高血压 知晓率（37.13%）、治疗率（29.61%）及控制率 （10.15%）均很低，尤其农村地区更低，我们面 临着艰巨的高血压防治任务。

8
高血压筛查
重点人群筛查：35岁以上首诊测血压，在册高危人群的随 访监测
健康体检：新农合体检、企退职工体检等 机会性筛查：日常诊疗等 居民健康档案
其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别
第一次发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，需非同日3 次血压均达到诊断标准才可诊断为高血压
慢病示范区标准例外，其指标按成年人口比例为80%计算，高血压、糖尿病 6 发现率分别需达到11.3%、2.85% （即=高血压或糖尿病患病率*80%*60%）
浙江省基本公共卫生服务规范 (2013年)——高血压vs糖尿病
规范管理工作要求
高血压：建档、定期随访管理（实施分级管理、 随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对 面随访和1次较全面的健康体检）和档案填写规范 （信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）
⑶ 高血压家族史（一、二级亲属）；
注：一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹；二级亲属：(外)祖父母、(外) 孙子女和堂(表)兄弟姐妹；
⑷ 吸烟（累积6个月以上且每日吸烟支数≥1支）；
⑸ 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周饮酒≥4次）；
⑹ 长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）；
⑺ 缺乏体力活动;
⑻ 血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇 ≥3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇＜ 1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；
(1.3～1.5mg/dL) 女性107～124μmol/L
（1.2～1.4mg/dL） ·微量白蛋白尿 尿白蛋白30～300mg/24h 或白蛋白/肌酐比≥30mg/g

详细描述：根据患者的具体情况和需求，制定个体化的 护理计划，包括饮食指导、运动建议、药物治疗等，以 满足患者的个性化需求。
详细描述：个体化的护理计划应具有可操作性和可行性 ，方便医护人员和患者进行实施和执行，避免过于复杂 或难以实施的情况发生。
详细描述：根据患者的病情变化和治疗效果，及时调整 护理计划，以适应患者的最新情况，提高护理效果和患 者的满意度。
社区慢性病患者的护理与管理ppt 课件
目录
• 引言 • 社区慢性病患者护理的重要性 • 社区慢性病患者的护理方法 • 社区慢性病患者的管理策略 • 案例分享与经验总结 • 结语
01 引言
背景介绍
01
02
03
社会老龄化
随着社会老龄化进程加速， 慢性病成为影响社区居民 健康的主要问题。
疾病负担加重
详细描述：通过健康档案的持续更新，可以监测患者的 病情变化和治疗效果，及时发现病情恶化或并发症风险 ，采取相应措施进行干预和治疗。
详细描述：通过电子化的健康档案管理，可以快速检索 和查询患者信息，提高诊疗和护理工作的效率，减少不 必要的时间浪费和重复检查。
制定个体化护理计划
总结词：针对性强 总结词：易于执行 总结词：及时调整
提高治疗效果
有效的护理和管理可以提 高治疗效果，使患者更快 地恢复健康，减少住院时 间和频率。
家庭与社区的参与
家庭支持
家庭成员可以提供情感支持和日 常照顾，帮助慢性病患者更好地
应对疾病和生活。
社区服务
社区可以提供各种便利服务，如日 间照料、康复训练和健康讲座等， 方便慢性病患者的生活和康复。
建立患者支持网络
详细描述：通过整合医疗资源和信息共享，可以提高社 区慢性病患者的诊疗和护理服务水ห้องสมุดไป่ตู้，为患者提供更加 全面和专业的医疗服务。

慢性病在社区中的现状与影响
慢性病在社区中的现状
随着生活方式的改变，慢性病在社区 中的发病率呈上升趋势，且越来越年 轻化。
慢性病对社区的影响
增加医疗负担、影响居民生活质量、 降低劳动生产力。
慢性病管理的意义与挑战
慢性病管理的意义
提高患者生活质量、减轻家庭和社会负担、促进健康公平。
慢性病管理的挑战
患者自我管理意识薄弱、医疗资源紧张、跨学科合作不足。
健康教育与促进
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提高居民健康素养
通过各种渠道普及慢性病 防治知识，提高居民对慢 性病的认识和自我保健能 力。
倡导健康生活方式
鼓励居民养成健康的生活 方式，如合理膳食、适量 运动、戒烟限酒等，降低 慢性病发生风险。
促进健康环境
改善社区环境，提供方便 可及的医疗和健康服务， 营造有利于健康的社区氛 围。
信息技术在慢性病管理中的应用
电子健康记录
建立和完善电子健康记录系统，方便医生了解患 者病史和健康状况。
远程监测
利用可穿戴设备、移动应用等工具，远程监测患 者的生理参数和健康状况。
数据共享
促进医疗机构、社区和患者之间的数据共享，提 高慢性病管理的效率和效果。
社区卫生服务体系的完善与优化
资源整合
整合社区内的医疗资源，包括医疗机构、药店、康复中心等，形 成完整的慢性病管理体系。
。
数据收集
收集慢性病患者的相关数据， 包括病情、治疗、健康状况等 ，为评估提供依据。
效果分析
对收集到的数据进行统计分析 ，评估慢性病管理的效果，发 现问题并提出改进措施。
持续改进
根据效果评估结果，持续改进 慢性病管理流程和方法，提高
管理效果。

糖尿病患者的社区管理
糖尿病患者的社区管理内容 糖尿病筛查 糖尿病患者随访 分类干预 健康体检
辖区 内35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民
1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危 急情况： 血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg 有意识或行为改 变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红
健康体检
第一次发现 去除可能
收缩压
引起血压
≥140mmHg 升高的原
和（或） 因，复查
舒张压
非同日3次
临终关怀小辖组区成内员3应5连岁续评估患者≥和9家0m属mH的g需求并血提压供帮助
若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg
既往有高血及压以史上，常目前住正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压 若确诊高血压
三、慢性病的危险因素
不良的生活方式 不合理膳食 缺乏身体活动 使用烟草 自然环境和社会环境 个人的遗传和生物以及家庭因素 精神心理因素
四、慢性病的特点
一果多因，一因多果 发病隐匿，潜伏期长 病程长 可预防 不可治愈 对生活质量影响大
五、慢性病的流行病学特点
慢性病的危险因素日益流行 慢性病相关的医疗费用上升
持续性心动过速 体温超过39摄氏 度 视力模糊、眼痛
评估上次就诊 到此次就诊期 间症状
并存的临床 症状
最近一次各 项辅助检查结 果
测量体重， 计算BMI，检 查足背动脉搏 动
生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等

• 15岁以上吸烟者达3.5亿，比1996年增加了3000 万；
• 人们对烟草危害健康的知识增加，但西部仍然 匮乏。
• 60%以上的公共场所禁止吸烟，45%支持禁止烟 草广告，但地区差异较大。
几种危险因素对于冠心病发病的相对危 险和人群归因危险度百分比
( PRC-USA 合作研究)
• 危险因素 • 高血压 • 糖尿病 • 高总胆固醇 • 吸烟
• 专科化的、防治脱节的控制模式，防治效 果有限。
• 缺乏相应的社区卫生服务适宜技术和相关 的技术标准，医疗质量得不到保障。
• “以人为本”的理念停留在管理者和服务 者口头上，没有转化为实际行动
• 只有责任，没有有效激励。
慢性病控制面临的主要问题
现在是 • 内部缺乏管理机制(职责分工落实\系列制度建立运行) • 没有真正理解慢病管理,流于形式 • 培训不到位,技术规范未掌握(范围\内容) • 缺少工作流程,管理工作难于落实 • 不适应日常管理工作的需求 • 缺乏个性化行为干预(有,但粗浅,低效) • 欠缺督导\考核管理
河南省15岁以上居民主要慢性病患病 状况严峻
(2002年河南省居民营养与健康状况调查报告)
• 高血压
• 粗患病率29.9%(全国17.65%) • 标化患病率为29.1%（全国12.3%） • 估计全省患者1716.4万人
• 糖尿病
• 患病率5.0%（全国3.9%） • 估计全省患者320万，45岁以下占2.2%，年轻化趋势
（三） 社区管理慢性病的优势
策略分析
• CHS（社区卫生服务）优势是什么？
– 病人相对固定，医患关系密切，患者方便，家 庭医生，团队精神。
• CHS的劣势是什么？
– 费用也不低，科室不全，设备差，技术威信低。

脂异常随时做进一步诊断。
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糖尿病的随访与管理
血糖控制良好（随访频率：1次/3个月）
1.血糖监测； 2.了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况； 3.提出运动和合理营养的建议； 4.建议患者每3-6个月检测糖化血红蛋白（HbA1C），
每1年作一次眼底和微量白蛋白尿检查； 5.指导患者掌握足部自我护理的方法； 6.如伴有高血压、高血脂等其它病症，应同时监测血压和血
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慢病的社区管理
规范管理记住流程 不同人群分类指导 找准致病危险因素 持续干预必见成效
规范性 团队合作 针对性 连续性
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高血压的规范管理
1.管理前诊断性评估 分级分层、确定管理级别
2. 个体干预计划的制定与实施
3.
随访
4.
定期管理效果评估
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高血压的管理分级
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我国参加全球莫尼卡方案10年研究数据显示
冠心病的发病率为60/10万 脑卒中的发病率为250/10万（居世界第二）
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北京怎么样？
2002年北京市居民营养与健康调查显示
★ 高血压、糖尿病、超重肥胖、血脂异常的患病率 均处于全国较高水平；
★ 15岁以上居民高血压患病率为25.0%，高血压 人数超过300万；
随诊间期
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定期管理评估
群体
患病总人数＝原登记患病人数＋本年度新登记病人数 糖尿病管理覆盖率：
登记管理患者数/ 15岁以上居民数×7.7％ × 100％

社区预防医学——社区慢性病 预防与管理
慢性非传染性疾病，简称慢性病，是对一 类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺 乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂 且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总 称。慢性病包括心脏病、脑血管病（脑卒 中）、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病， 视力衰退和失明、听力衰退和失聪、口腔 疾病和遗传疾患是另一类慢性病
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4、豆类及其制品 每天1～2次黄豆及其制 品，75g蚕豆、毛豆、豌豆、
5、肉和油脂食品 吃瘦肉、不吃肥肉和荤 油；多吃禽、兔、鱼肉，少吃畜肉和高 胆固醇肉
6、奶、蛋：低脂奶、酸奶，忌空腹喝； 一个小鸡蛋或3～4个鹌鹑蛋
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7、酒 易引起低血糖，乙醇代谢使细胞内 氧化型辅酶Ⅰ消耗增加，减少了来自糖 原异生途径的糖量，且抑制升糖激素释 放，不推荐
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1、控制总能量的摄入量
限制每天的食物摄入量和摄入食物的种 类，减少能量摄入，能量必须保证人体 能从事正常的活动。
成人控制在800~1000kcal左右
供热比：蛋白质25%，脂肪10%，碳 水化合物65%
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2.食物选择：
多瘦肉、奶、水果、蔬菜和谷类食物， 少肥肉等油脂含量高的食品，三餐的总 摄入量在500g以内
持续8周可降低10%低密度胆固醇。
洋葱：每天生吃半个持续八周可以上升高密
度胆固醇20%。
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多吃什麼可以降胆固醇
清蒸鲑鱼：每周2次清蒸鲑鱼3两，持续8周
可使HDL-C上升10%，甘油三酯下降。
姜汤：姜中的生姜醇和姜烯酚，持续8周可
降甘油三酯27%及33%的LDL-C。
蔬菜水果