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第五章住院患儿护理及其家庭支持第一节儿童医疗机构的设置及护理管理儿童医疗机构的种类：综合医院中的儿科、妇幼保健院、专门的儿童医院一、儿科门诊(一)儿科门诊的设置与一般门诊设置相似，可根据规模缩减合并，但由于就诊对象的特殊性，部分场所的设置具有儿科的独特性。
1、预诊处预诊目的：（1）及时检出传染病，进行隔离，防止交互感染。
（2）协助家长选择就诊科别，区分病情的轻、重、缓、急，争取就诊和抢救时间。
预诊用“一问二看三检查四分诊”的简单扼要评估方式，在较短时间内作出判断，如遇有急需抢救的危重患儿，立即送至抢救地点。
2、候诊室要宽敞、明亮、空气流通，有足够的候诊椅，并设1—2张小床为患儿换尿布、包裹用。
室内可挂一些防病和科学育儿的图片和实物模型，如婴儿辅食图解等。
可设置儿童娱乐场地，以减轻儿童的陌生感和恐惧感。
(二)护理管理1、保证就诊秩序有条不紊2、密切观察病情3、预防院内感染4、杜绝差错事故5、提供健康宣教二、儿科急诊（一）儿科急诊特点1、儿童起病急、来势凶，病情变化快，突发情况多，应及时发现，做好抢救准备。
2、儿童疾病表现常不典型，易延误诊断危及生命，医护人员应仔细观察尽快明确诊断。
3、儿童疾病的种类和特点有一定的季节性，应根据规律做好充分准备。
（二）儿科急诊的设置与一般急诊类似。
但应备有适合各年龄段儿童适用的医疗设备和物品（三）护理管理1、重视急诊五要素：人、医疗技术、药品仪器设备和时间。
2、执行急诊岗位责任制度：3、建立并执行儿科常见急诊的抢救护理常规4、加强急诊文件管理：应有完整规范的病历资料。
三、儿科病房分为普通病房和重症监护室。
重症监护室又分为NICU、PICU和普通病房设置的监护室。
（一）儿科病房设置1、普通病房设置与一般病房类似。
具有儿科特色的设置有游戏室、游戏区。
此外，病房的细节设置也应为患儿和家长考虑。
如墙壁、配膳食设置、病床等。
2、重症监护室（1）位置：与普通病房、产房、手术室邻近。
住院患儿的护理及其家庭支持一、儿科护理的理念1、以家庭为中心的护理●考虑所有家庭成员的需求●促成和授权●医护人员的角色是提供支持帮助2、无创性照护理念●减少小儿和家庭分离●帮助小儿建立把握感和控制感●防止或减少身体的伤害和疼痛3、对小儿负责和风险管理●通过风险管理减少意外伤害●通过质量保证监控护理质量●通过质量促进满足患儿和家长需求儿科护理的重点已不再是：“我们为患儿及其家庭做什么？”而是：“我们应该和患儿及其家长一起共同做什么？”二、儿科护士的角色和任务角色1、提供直接护理2、小儿和家庭的代言人3、疾病预防和健康促进4、提供健康教育5、提供咨询6、协调和合作任务：帮助小儿康复三、住院患儿的基本护理目标1、尽量缩短患儿对医院的适应时间2、最大限度减少住院对患儿身心的影响四、各年龄段患儿对住院的反应及护理（一）婴儿对住院的反应6个月内的婴儿，如生理需要获得满足，较少哭闹6个月后的婴儿开始认生，住院的主要反应是：分离性焦虑表现：1、反抗惊恐，哭闹不止寻找父母避开拒绝陌生人2、失望悲哀，沮丧退缩或顺从父母出现时哭叫3、否认父母离开时不反抗表现得很愉快，对每个人都满意不能建立密切的关系可能发育迟缓（二）婴儿住院的护理要点尽量减少患儿与父母分离多与患儿接触呼唤其乳名多给与抚触、拥抱、微笑提供适当颜色、声音刺激协助进行全身、局部训练把喜爱的玩具放在其床旁（三）幼儿对住院的反应表达能力及理解能力有限，易被误解和忽视，而感到苦恼对母亲的依恋十分强烈，对住院误认为是惩罚，由此产生分离性焦虑表现：1、反抗哭闹，打、踢、跑寻找父母拒绝他人劝阻2、失望对周围事物不感兴趣出现退化现象3、否认把对父母的思念压抑下来，克制自己的情感满不在乎地对待父母的探望或离去（四）幼儿住院的护理要点鼓励父母陪伴及照顾患儿固定护士给予连续的护理以患儿能够理解的语言沟通了解患儿表达需要的特殊方式接受患儿的情绪和退化行为留下患儿心爱的玩具和物品（五）学龄前小儿对住院的反应同幼儿一样会出现分离性焦虑对陌生环境不习惯，可出现恐惧心理悄悄哭泣，难以入睡把情感和注意更多地转移到游戏、绘画等活动（六）学龄前小儿的护理要点鼓励家长参与治疗和护理计划介绍病区环境及其他患儿，减轻陌生感通过参与愉快的活动，帮助患儿克服恐惧心理鼓励参与自我照顾，以帮助树立信心（七）学龄儿对住院的反应因住院而与学校和同学分离感到孤独，并担心学业落后对疾病缺乏了解，忧虑自己会残疾或死亡因怕羞而不愿配合体格检查唯恐因自己住院给家庭造成严重经济负担而感到内疚（八）学龄儿的护理要点提供有关疾病及住院的知识，解除患儿疑虑取得患儿信任密切护患关系鼓励患儿尽快恢复学习，协助患儿与同学保持联系检查及操作时，采取必要措施以维护患儿的自尊（九）青少年对住院的反应个性基本形成，不愿受医护过多干涉心理适应能力加强，但情绪容易波动（十）青少年的护理要点运用沟通交流技巧建立良好的护患关系增加患儿安全感，使患儿充分表达其情绪反应与患儿及家长共同制定治疗、学习、生活时间表执行治疗护理措施时，提供患儿部分选择权，强化患儿自我管理能力（十一）家庭对患儿住院的反应家长：焦虑、担心、心痛、适应困难兄弟姐妹：内疚、不安、焦虑、嫉妒（十二）住院患儿的家庭支持1.防止或减少被分离的情况- 尽量减少与父母分离- 鼓励父母参与治疗和护理2.减少分离副作用的措施- 根据患儿的习惯制定护理计划- 帮助父母认识患儿的行为- 利用熟悉的物品提高患儿适应分离的能3.缓解失控- 促进自由活动，防止过多约束- 保持患儿日常活动，共同制定生活时间表- 提高患儿独立和自我护理能力4.提供与发育相宜的活动- 鼓励患儿尽快恢复学习- 调整患儿行为退化，促进其正常发育5.应用游戏或表达性活动来减轻压力- 游戏是患儿生命中的一个重要组成部分- 娱乐活动、表达性活动、创造性表达、戏剧性游戏6.发掘住院治疗的潜在益处- 促进父母和患儿的关系- 提供教育机会- 促进自我管理- 提供社会化机会7.为家庭成员提供支持- 将家庭作为一个整体定义为“患者”- 陪伴和倾听父母语言和非语言信息- 提供机会让父母表述愤怒、内疚的感觉8.提供信息支持- 疾病、治疗和预后信息- 患儿的心理、生理及对疾病和住院的反应- 家庭成员对危机的情感反应五、小儿疼痛的管理（一）疼痛的定义疼痛是正在经历着疼痛的人所说的一种感觉,它可在存在于任何时刻疼痛是一种不愉快的感受和情感经历常伴随实际的或潜在的组织受损（二）对孩子疼痛的错误认识1.新生儿和婴儿无法感受疼痛2.婴儿不能表达疼痛3.婴儿对于疼痛没有记忆4.父母会夸大及严重化疼痛5.分散注意力或睡着之后就不疼了6.儿童能很好的耐受不适，鼓励忍受7.儿童能更快的从痛苦的体验中恢复8.除非表现出疼痛的症状否则不用药9.没有明显躯体上的疼痛就不可能疼10.疼痛表现有助于疾病的诊断11.应用药物时，可能有成瘾的危险（三）儿童疼痛特点缺少疼痛的经验,不知如何对待疼痛无法描述疼痛的位置、程度、性质常用哭声来表达疼痛用肢体语言表达疼痛对其他非疼痛性刺激也可有强烈的疼痛感（四）向患儿及其父母采集疼痛病史1、向患儿提问（过去的疼痛经验）告诉我什么是疼痛告诉我你以前的疼痛经历当你受伤时你做些什么？什么能帮助你缓解伤害？当你受伤时，你想让其他人为你做些什么？当你受伤时，你不想让别人为你做些什么？2、向患儿父母提问（过去的疼痛经验）您的孩子用什么表达疼痛？描述一下您孩子以前的疼痛经历？您怎么指知道您孩子的疼痛的？您孩子对疼痛通常的反应是什么？当您孩子疼痛时您为他做些什么？什么方式最能减轻您孩子的疼痛？告诉我您孩子疼痛的部位，疼痛的感觉像什么？3、疼痛评估量表患儿在不同的发展阶段对疼痛的理解不同，其行为和语言反应也不同。
第五章住院患儿护理及其家庭支持儿童对疾病、住院和诊疗活动的理解与成人不同，在承受住院所带来的压力时，不同年龄段的患儿其应对方式也有所差异。
同时，住院患儿的沟通、评估、诊疗也与成人患者不同。
儿科护士应理解不同年龄段患儿的身心反应，认识到家庭在帮助患儿应对住院压力方面的重要作用，运用专业知识和专业技能为患儿及其家庭提供全面的支持。
第一节儿童医疗机构的设置及护理管理我国儿童医疗机构可分为3类：综合医院中的儿科、妇幼保健院及专门的儿童医院。
不同的医疗机构，设置布局有所不同，其中以儿童医院的设置最为全面，包括门诊、急诊和病房。
一、儿科门诊（一）儿科门诊的设置儿科门诊与一般门诊设置类似，设置有预诊处、测体温处、挂号处、候诊处、诊察室、治疗室、配液中心、输液室、采血中心、化验室等，根据医疗机构的规模，儿科门诊的设置可缩减合并，但儿科由于就诊对象的特殊性，部分场所的设置具有儿科的独特性。
1.预诊处由于儿童病情变化快，年龄跨度大，预诊可帮助识别急重症患儿，尽快安排急诊就诊，赢得抢救危重患儿的时机；检出传染病患儿，及时隔离，减少交叉感染；协助家长选择就诊科别，节省就诊时间。
预诊处主要采取简单扼要的问诊、望诊及体检，在较短的时间内作出判断，预诊处应设在医院内距大门最近处，或儿科门诊的入口处，与急诊、门诊、传染病隔离室相通，方便转运。
2.候诊处儿科门诊由于陪伴就诊人员多，人员流动量大，候诊处应宽敞、明亮、空气流通，有足够的候诊椅，并设有换尿布、包裹之用的台面，提供热水等具有儿科特色的便民设施。
室内装饰和摆设可尽量生活化，可设置儿童娱乐的场地，以减轻患儿的陌生感和恐惧感。
（二）护理管理儿科门诊的人员多、流动量大，而且患儿家长的焦虑程度往往大于其他可科的就诊人员。
因此，儿科门诊在护理管理上应做好以下几个方面的工作：1.保证就诊秩序有条不紊安排经验丰富的工作人员进行分诊，做好家长及患儿的沟通协调工作，必要时陪同他们到相应的诊查室。
第五章住院患儿护理及其家庭支持第一节儿童医疗机构的设置及护理管理儿童医疗机构的种类：综合医院中的儿科、妇幼保健院、专门的儿童医院一、儿科门诊(一)儿科门诊的设置与一般门诊设置相似，可根据规模缩减合并，但由于就诊对象的特殊性，部分场所的设置具有儿科的独特性。
1、预诊处预诊目的：（1）及时检出传染病，进行隔离，防止交互感染。
（2）协助家长选择就诊科别，区分病情的轻、重、缓、急，争取就诊和抢救时间。
预诊用“一问二看三检查四分诊”的简单扼要评估方式，在较短时间内作出判断，如遇有急需抢救的危重患儿，立即送至抢救地点。
2、候诊室要宽敞、明亮、空气流通，有足够的候诊椅，并设1—2张小床为患儿换尿布、包裹用。
室内可挂一些防病和科学育儿的图片和实物模型，如婴儿辅食图解等。
可设置儿童娱乐场地，以减轻儿童的陌生感和恐惧感。
(二)护理管理1、保证就诊秩序有条不紊2、密切观察病情3、预防院内感染4、杜绝差错事故5、提供健康宣教二、儿科急诊（一）儿科急诊特点1、儿童起病急、来势凶，病情变化快，突发情况多，应及时发现，做好抢救准备。
2、儿童疾病表现常不典型，易延误诊断危及生命，医护人员应仔细观察尽快明确诊断。
3、儿童疾病的种类和特点有一定的季节性，应根据规律做好充分准备。
（二）儿科急诊的设置与一般急诊类似。
但应备有适合各年龄段儿童适用的医疗设备和物品（三）护理管理1、重视急诊五要素：人、医疗技术、药品仪器设备和时间。
2、执行急诊岗位责任制度：3、建立并执行儿科常见急诊的抢救护理常规4、加强急诊文件管理：应有完整规范的病历资料。
三、儿科病房分为普通病房和重症监护室。
重症监护室又分为NICU、PICU和普通病房设置的监护室。
（一）儿科病房设置1、普通病房设置与一般病房类似。
具有儿科特色的设置有游戏室、游戏区。
此外，病房的细节设置也应为患儿和家长考虑。
如墙壁、配膳食设置、病床等。
2、重症监护室（1）位置：与普通病房、产房、手术室邻近。
（2）室内备有各种抢救和监护设备。
（3）房间设置：监护病房、隔离病房、辅助用房。
（二）护理管理1、环境管理病房环境应适合儿童心理、生理特点，可张贴或悬挂卡通画，以动物形象作为病房标记。
（1）窗帘、被服：（2）室内温湿度：年龄室温相对湿度早产儿 24-26 55-65足月新生儿 22-24 55-65婴幼儿 20-22 55-65年长儿 18-20 50-60（3）灯光和音量2、生活管理：饮食、衣裤、活动与休息（根据患儿疾病种类和病情决定）3、安全管理：设施、设备、日常护理操作；紧急事件的应急预案等。
4、感染管理：空气地面消毒、护理前后洗手、探视陪伴人员制度。
洗手，严格执行医院的各项消毒隔离措施，作好监测统计，加强对患儿及家长的健康教育，提高其自我保护意识。
第二节儿童健康评估的特点一、健康史的采集1．内容：一般情况、主诉、现病史、个人史（出生史、喂养史、生长发育史、生活史）、既往史、家族史、心理社会状况（1）一般情况：年龄：新生儿记录到天数，婴儿记录到月数，1岁以上小儿记录到几岁几个月。
（2）个人史：①出生史:胎龄、第几胎第几产；母孕期情况及分娩方式；出生时体重、有无窒息、Apgar 评分等。
②喂养史:是否母乳喂养，人工喂养以何种乳品、配制、喂哺次数及量，添加辅食、断奶、大小便情况。
③生长发育史:体格、骨骼生长；动作、语言及神经精神发育情况④生活史：生活环境、卫生习惯、睡眠、休息、排泄习惯，是否有特殊行为问题等。
2、注意事项：（1）最常用方法：交谈、观察。
交谈前应明确谈话的目的，安排适当的时间和地点。
（2）认真听、重点问，态度和蔼，语言通俗易懂，避免暗示。
（3）年长儿可自诉病情，但注意信息的真伪。
（4）病情危重，边抢救边询问。
二、身体评估（一）儿童体格检查原则环境舒适、态度和蔼、顺序灵活、技术熟练、保护尊重患儿。
（二）内容和方法：1、一般状况:2、一般测量：T、P、R、BP 、体重、身高、头围、胸围、前囟、坐高等。
（1）测量体温应根据患儿的年龄和病情选择测温方法：能配合的年长儿测口温，37.5℃以下为正常；小婴儿测腋温，36-37℃为正常；肛温较准确，36.5-37.5℃为正常，但对患儿刺激性大，不适合腹泻患儿。
（2）测量呼吸和脉搏：应在小儿安静时测量呼吸：小腹起伏，听呼吸音脉搏：大动脉波搏动，心脏听诊（3）测量血压：应选择不同宽度的袖带，宽度为上臂长度的1/2～2/3。
不同年龄的血压正常值可用公式推算：收缩压（mmHg）=80+(年龄 2)，舒张压为收缩压的2/33、头（1）头颅：大小、有无血肿、囟门（闭合时间、大小、紧张度）、顶骨枕骨有无软化等。
（2）口腔：麻疹粘膜斑、鹅口疮、杨梅舌、扁桃体4、神经反射：新生儿原始反射、小婴儿腹壁、提睾反射弱、2岁以下巴氏征可（＋）。
5、其余内容、顺序同成人三、家庭评估1、家庭结构评估：家庭组成、家庭成员的职业及教育情况、文化及宗教特色、家庭及社区环境。
2、家庭功能评估：家庭成员关系及角色、家庭中的权威及决策方式、家庭的沟通交流、家庭卫生保健功能。
3、评估注意事项：使用沟通技巧获得信任、涉及隐私注意保护、多解释获得理解支持。
第三节住院患儿的心理反应与护理住院会引发患儿的各种心理问题，如沉默、哭泣、抵触，甚至会剧烈反抗。
特别是曾有负性住院经理的患儿入院后的心理问题往往表现的更为严重。
由于发育水平的差异，不同年龄阶段的患儿对疾病的成因和后果、住院和各种治疗的理解有很大差异，了解各年龄段的患儿对疾病和住院的心理反应，有助于帮助患儿尽快适应疾病和住院导致的变化，尽量避免患儿产生负性的心理反应。
一、各年龄阶段患儿对疾病的认识1、幼儿与学龄前期：这一阶段患儿对自己身体各部位和器官有所了解，但对疾病的病因常用自身的感情和行为模式来解释，易将疾病和痛苦认为是对自身不良行为的惩罚。
2、学龄期：随着认知能力的提高，学龄期患儿开始了解身体各部位的功能，能听懂关于疾病和诊疗程序的解释，喜欢询问相关的问题，对身体的损伤和死亡感到恐惧。
3、青春期：能够理解疾病及治疗，易对疾病和治疗所导致的后果感到焦虑恐惧，难以接受疾病造成的身体功能损害和外表改变。
二、患儿对住院的心理反应及护理（一）住院患儿的心理反应1、分离性焦虑（separation anxiety）指由现实的或预期的与家庭、日常接触的人、事物分离时引起的情绪低落，甚至功能损伤。
一般表现为 3 个阶段：①反抗期：表现为侵略性、攻击性行为。
如对陌生人进行语音攻击（你讨厌，你走开）和身体攻击（用手打、脚踢口咬），企图逃跑回家、找父母等。
②失望期：感到没希望找到父母后，停止哭泣。
表现明显抑郁、悲伤、不爱说、不感兴趣，并出现逃避压力的行为——退行性行为（吮指、尿床、用奶瓶喝水等）。
③否认期：长期分离可进入此阶段。
患儿以不在乎态度对待父母的探望与离去，变得以自我为中心，将情感依附于物质上。
这一阶段往往会被误认为患儿对住院生活适应良好，但却使患儿与父母之间的信任关系受到伤害，患儿成年后不易与他人建立信任关系，甚至影响成年后的人际交往。
分离性焦虑在不同年龄阶段的表现也有所不同：满足生理需要就能安静，6个月后的婴儿常表现为明显的哭叫行为；学龄前患儿常表现为偷偷哭泣、拒绝配合治疗等；学龄期和青春期患儿的分离性焦虑更多个来自于与同学朋友的分离，常担心学业的落后，感到孤独等。
2、失控感：是一种对生活中和周围所发生的事情感到有一种无法控制的感觉。
医院的各项规章制度和住院期间的各种诊疗活动常使患儿体验到失控感。
3、对疼痛和侵入性操作的恐惧4、羞耻感和罪恶感：幼儿和学龄前儿童易将患病和住院视为惩罚，如错误观念得不到纠正，随着学龄后期道德观念的建立，患儿会产生羞愧、内疚和罪恶感的心理反应。
（二）住院患儿的心理护理1、入院前教育：注意引导儿童对医院的印象。
2、防止或减少被分离的情况：鼓励父母和照顾者陪护。
3、减少分离的副作用：环境布置、熟悉环境、解释原因。
4、缓解失控感：自由活动、保持住院前活动、自我决策。
5、应用游戏或表达性活动来减轻压力。
6、发掘住院的潜在正性心理效应：促进父母与患儿的关系、教育过程、促进自我管理、提供社会化机会。
第四节住院患儿的家庭应对及护理儿童患病和住院会使家庭进入应激状态，良好的适应能帮助和支持患儿应对疾病，并维持正常、健康的家庭功能。
一、家庭对患儿住院的反应（一）家庭对患儿住院的心理反应1、父母对患儿住院的心理反应：一般会经历否认、自责、愤怒、痛苦、焦虑等心理反应。
2、兄弟姐妹：在患儿住院的初期，可能感到内疚，对自己的身体健康表示担忧，产生焦虑和不安全感。
随着住院时间的延长，则可能产生嫉妒和怨恨的心理。
（二）患儿住院对家庭功能的影响1、确诊疾病和住院初期：调整、妥协，重心放在患儿身上。
2、患病和住院的延续期：家庭重心偏移、家庭成员感到筋疲力尽。
二、住院患儿的家庭支持儿科护理强调以家庭为中心，护士应与患儿家庭合作，帮助家庭应对危机，维持正常的家庭功能。
（一）对患儿父母的支持：向父母介绍医院环境、工作人员；提供患儿病情的有关信息；鼓励父母探视或陪护患儿，鼓励和提醒父母休息、活动和摄取足够营养；安排家庭成员轮换陪护患儿；邀请父母参与患儿护理；组织住院患儿的父母们座谈；安排充足的时间与父母沟通。
（二）对患儿兄弟姐妹的支持：向患儿的兄弟姐妹解释患儿病情、允许到医院探视或通过电话与患儿交流、鼓励参与对患儿的护理、鼓励家庭集体活动、帮助父母理解应对患儿兄弟姐妹所经历的反应。
第五节患儿临终关怀与家庭的情感支持临终关怀：是指对终末期患儿和家庭提供照顾及支持，工作的重点为缓解患儿的痛苦、提高生活质量，以及协助家庭成员为患儿的死亡作好准备。
一、住院患儿的临终关怀（一）各年龄阶段患儿对死亡的理解和认识临终患儿的心理反应与其对死亡的认识和理解有关，不同的年龄段对死亡的理解不同。
2岁前：把死亡看做是暂时的、可逆的。
2-6岁：把死亡看作是可逆的，常被认为是一种惩罚。
学龄期：开始认识死亡，能理解死亡是不可逆的和无法改变的，但对自己及亲友的死亡感到无法理解，但患儿难以忍受的是疾病和治疗的痛苦及与亲人的分离，而不是死亡的威胁。
青春期：逐渐懂得死亡是生命的终结，是不可逆的、普遍的、必然要发生的，对死亡有了和成人相似的概念。
面临死亡时有恐惧和痛苦的表现。
（二）临终患儿的护理1、创造家庭式的环境氛围2、减轻躯体的痛苦：采取各项积极措施缓解患儿的痛苦，满足患儿的生理需要。
3、减轻心理的痛苦：隐瞒病情可使产生被亲人孤立的感觉，产生孤独、焦虑等心理反应。
根据情况，可鼓励父母循序渐进的、与年龄相适应地告知患儿实情，父母和护士应经常询问和聆听患儿的需求和想法，并针对患儿的心理状态进行支持，二、对临终患儿家庭的情感支持（一）对临终患儿父母的情感支持1、临终前：（1）为患儿父母提供尽可能多的有用信息，帮助其认识死亡是人类不可避免的自然规律，让他们知道患儿现在最需要什么，帮助他们合理安排与患儿相处的剩余时间。
