抽搐原因待查
入院记录
主诉：发热 4 小时，抽搐 1 次。
现病史：患儿于入院前半天出现流涕，偶咳，无痰、无喘， 4 小时出现发热，体温最高达
38 ℃，无寒战，发热 2 小时口服“退热药”约 5 分钟伴抽搐 1 次，表现为呼之不应，双眼紧闭，口吐沫，四肢松软，无大小便失禁，持续约 3 分钟自行缓解，抽后出现哭闹，无 Todd 麻痹。无呕吐及腹泻，无皮疹及关节肿胀。未经治疗急来院。患儿发病来精神可，进食可，大小便
正常。
个人史：母孕期健康情况：健康。孕龄：足月。
分娩时情况：剖腹产。出生时情况：无窒息。
发育史：出生时体重： 3 Kg ，抬头： 3 月，翻身： 5 月，独坐： 6 月，
行走： 12 月，说话： 18 月，出牙： 8 月。
喂养史：人奶√牛奶混合其他乳品代乳品
8-9次/日，断奶：2岁，辅食：五月增加米粉、蛋黄
目前饮食主食：米、面食。副食：水果蔬菜。
既往史：平时健康情况：健康，否认食物药物过敏史及传染病接触史。
曾否患过：麻疹（-）水痘（-）腮腺炎（-）百日咳（-）肝炎（-）
其他：（ -）
预防接种：卡介苗 1 次婴儿瘫 3 次麻疹 1 次百白破 3 次肝炎 3 次
其他：（ -）
家族史：父健康情况：健康。
母健康情况：健康。母孕次数： G2P2 。
其他人健康情况：健康。
家族遗传病史：否认有家族遗传病史。
以上病情属实，监护人或其代理人已阅，签字为证：
体格检查
T ： 37.5 ℃P： 120 次 / 分R： 26 次 /分体重：12.5 kg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，正常体型，自主体位，睡眠中，呼吸平稳。
皮肤：全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹及出血点。
淋巴结：颌下、颈部、腋窝及腹股沟区未触及浅表淋巴结肿大。
头部：颅骨无畸形，前囟已闭，头皮完整，毛发黑，分布均匀。
眼：眼睑无浮肿，结合膜无充血，角膜正常，巩膜无黄染。
瞳孔等大正圆，对光反射迟钝，眼球运动自如。
耳：双侧耳廓对称无畸形，无异常分泌物。
鼻：鼻腔通畅，鼻搧（-）。
口腔：唇无紫绀，口腔黏膜光滑，舌质红，牙龈无红肿。
咽充血，扁桃体无肿大。
颈部：气管居中，无颈强直，无不正常搏动。
胸部：胸廓对称，无畸形，三凹征（-）。
肺：视诊：双肺呼吸动度一致。
触诊：语颤均匀。
叩诊：清音。
听诊：双肺呼吸音粗。
心：视诊：心前区无隆起。
触诊：无震颤。
叩诊：心界不大。
听诊 :心音有力，律齐，心率120 次 /分，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部：平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，肠鸣音存在。
肝：未触及。
脾：未触及。
骨骼系统：脊柱：无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。
四肢：指端无发绀，双下肢无水肿，未见杵状指（趾），关节无红肿、压痛及畸形，运动功能正常，活动不受限。
肛门外生殖器：女性外阴，无畸形，无溃疡及疤痕。
神经系统：生理反射：腹壁反射一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，正常体型，自主体位，睡眠中，呼吸平稳。
皮肤：全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹及出血点。
淋巴结：颌下、颈部、腋窝及腹股沟区未触及浅表淋巴结肿大。
头部：颅骨无畸形，前囟已闭，头皮完整，毛发黑，分布均匀。
眼：眼睑无浮肿，结合膜无充血，角膜正常，巩膜无黄染。
瞳孔等大正圆，对光反射迟钝，眼球运动自如。
耳：双侧耳廓对称无畸形，无异常分泌物。
鼻：鼻腔通畅，鼻搧（-）。
口腔：唇无紫绀，口腔黏膜光滑，舌质红，牙龈无红肿。
咽充血，扁桃体无肿大。
颈部：气管居中，无颈强直，无不正常搏动。
胸部：胸廓对称，无畸形，三凹征（-）。
肺：视诊：双肺呼吸动度一致。
触诊：语颤均匀。
叩诊：清音。
听诊：双肺呼吸音粗。
心：视诊：心前区无隆起。
触诊：无震颤。
叩诊：心界不大。
听诊 :心音有力，律齐，心率120 次 /分，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部：平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，肠鸣音存在。
肝：未触及。
脾：未触及。
骨骼系统：脊柱：无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。
四肢：指端无发绀，双下肢无水肿，未见杵状指（趾）
及畸形，运动功能正常，活动不受限。
肛门外生殖器：女性外阴，无畸形，无溃疡及疤痕。
神经系统：生理反射：腹壁反射神经系统：生理反射：腹壁反射
膝腱反射左 (++)右(++)跟腱反射左(++) ，关节无红肿、压痛
左 (+)右(+)
右 (++)膝腱反射
(++)跟腱反射(++)
病理反射：克氏征(-) 巴氏征病理反射：巴氏征左 (+) 右 (+) 布氏征左(-) 右 (-)
克氏征(-)布氏征(-)
辅助检查
时间项目结果检查医院检查编号
2010-9-8头颅CT颅脑CT平扫未见明显异常。
本院
初步诊断 : 1.抽搐原因待查：
(1) 颅内感染？
(2) 热性惊厥？
2. 上呼吸道感染
首程
一、病例特点：
1 ．流行病学情况:患儿近期未到过外地，否认传染病接触史。
2. 现病史摘要：患儿于入院前半天出现流涕，偶咳，无痰、无喘， 4 小时出现发热，体温最高达 38℃，无寒战，发热 2 小时口服“退热药”约 5 分钟伴抽搐1 次，表现为呼之不应，双眼紧闭，口吐沫，四肢松软，无大小便失禁，持续约 3 分钟自行缓解，抽后出现哭闹，
无Todd 麻痹。无呕吐及腹泻，无皮疹及关节肿胀。未经治疗急来院。患儿发病来精神可，
进食可，大小便正常。
3 ．查体： T37.5 ℃ P 120 次 /分 R 26 次 /分睡眠中，呼吸均匀，未见皮疹及出血点，瞳
孔对光反射迟钝，咽充血，颈软，双肺呼吸音粗，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂
音，腹软，不胀，肠鸣音存在，双侧巴氏征阳性。
4 ．化验及辅助检查：查头CT （ 2010-9-8 ）示：颅脑CT 平扫未见明显异常。
二、拟诊讨论：
1.抽搐原因待查：
1 ）颅内感染：患儿系
2 岁 8 月幼儿，主因发热 4 小时伴抽搐 1 次入院，表现为呼之不应，双眼紧闭，口吐沫，四肢松软，持续约
3 分钟自行缓解，查体双侧巴氏征阳性,不除外此诊断，待腰穿结果以助诊。
2 ）热性惊厥：患儿系 2 岁 8 月幼儿，主因发热 4 小时伴抽搐 1 次入院，表现为呼之不应，双眼紧闭，口吐沫，四肢松软，持续约
3 分钟自行缓解，抽后精神可，不除外此诊断。
3 ）颅内占位及出血：患儿虽有抽搐，但查体无定位脑征，头CT 示：未见明显异常，不支持此诊断。
4）瑞氏综合症：患儿虽有发热伴抽搐，但无呕吐等消化道症状，抽后精神好，此诊断可
能性不大，待肝功能以除外之。
5）细菌性痢疾：患儿虽有发热伴抽搐，但无腹泻，无呕吐及脓血便，不支持此诊断。
2 ，上呼吸道感染：患儿流涕，偶咳，发热，体温 38 ℃，查体：咽部充血，双肺呼吸音粗，支持此诊断。
三、初步诊断 :1.抽搐原因待查：
(1)颅内感染？
(2)热性惊厥？
2.上呼吸道感染
四、诊疗计划：
1 、检查项目：血尿便常规，肝功能，电解质、血糖、CRP ,RSV-IgM ，肺炎支原体抗体，EB 病毒抗体，心电图，胸片。
2、诊疗计划：（1）控制惊厥：肌注苯巴比妥钠。
（2）退热：必要时口服布洛芬混悬滴剂。
（3）控制感染：患儿发热，不除外细菌感染静点头孢噻肟钠、静点更昔洛韦抗病毒。
病程记录
2010-09-08 11:00
在无菌操作下行腰椎穿刺术，患儿取左侧卧位，常规消毒铺孔巾，用麻醉，取腰椎3～ 4 间隙进针，穿刺顺利，脑脊液外观清亮，取找菌、培养药敏。操作后局部纱布包扎固定，嘱患儿去枕平卧
注意 CSF 化验结果回报。术者：王金珠，助手：孟祥达。
1% 利多卡因局部浸润3ml 送检生化、常规、涂片6 小时。观察患儿病情变化，
2010-09-08 14:39
脑脊液常规：外观无色、透明，蛋白定性（ -），细胞总数
糖 4.6mmol/L, 蛋白0.15g/L, 氯化物124.0mmol/L 。
阴性，白细胞阴性。脑脊液生化：2010-09-09 15:17
MP-IgM(-),EB-IgM(-), 柯萨奇病毒 IgM（ -) 。可除外上述病原菌感染。脑脊液涂片找菌未发现细菌。尿便常规正常。
千万不能讳疾忌医