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压疮护理规范及护理措施压疮是指发生在皮肤和组织上的坏死性损伤，是由于长时间的压力和摩擦力作用于特定部位，导致血液供应不足而引起的。
压疮是一种常见的医疗并发症，对患者的康复和生活质量有着重要影响。
为了正确处理压疮，并有效预防和治疗压疮，护理人员应按照以下规范和护理措施进行护理。
1.评估:对患者进行全面的皮肤评估，了解患者的压疮风险因素、压力分布、活动能力、营养状况等。
根据评估结果制定个体化的护理计划和护理方案。
2.预防:采取预防措施是预防压疮发生的关键。
保持患者的皮肤清洁和干燥，避免湿度和摩擦。
定期翻身，减轻压力和促进血液循环。
合理调整患者的卧位，降低压力和摩擦。
使用特殊的床垫和褥垫，可以减少压力和促进血液循环。
3.护理措施:定期观察患者的皮肤，特别是常发生压疮的部位，如足跟、骨骼突起等。
发现异常变化应及时报告医生。
适时更换湿度，防止尿液和便秘导致的多湿。
适当使用保湿剂，保持皮肤湿润。
避免使用刺激性和有害的皮肤护理产品。
4.营养支持:营养不良是导致压疮发生和恶化的重要因素之一，因此，护理人员应关注患者的营养状况。
提供均衡的饮食，增加蛋白质和维生素的摄入。
必要时，考虑使用口服或静脉营养补充剂。
5.伤口护理:对于已经形成的压疮，应定期进行伤口清洁和敷料更换。
正确选择敷料，根据伤口特点和分泌物量，选择适当的敷料。
清洁伤口前，先将双手洗净，穿戴好手套。
用无菌生理盐水或适当比例的混合液清洗伤口，然后覆盖好敷料。
6.疼痛管理:压疮可能导致患者疼痛，护理人员应根据患者的疼痛程度和个体差异，采取相应的疼痛管理措施，如药物治疗和物理镇痛方法。
7.教育与指导:向患者和家属提供有关压疮的相关知识，包括压疮预防、早期识别和处理，帮助他们理解和接受护理措施，提高患者和家属的自我护理和参与意识。
总结起来，压疮护理规范及护理措施包括评估、预防、护理措施、营养支持、伤口护理、疼痛管理和教育与指导等方面。
只有护理人员遵循这些规范和措施，才能更好地预防和处理压疮，提高患者的康复质量。
屏山县中医医院压疮的诊疗及护理规范一、压疮的定义压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。
压疮可发生于躺卧或长期坐位（如轮椅）的病人，尤其在老年患者中这更是一个极为困扰的问题，因为随着年龄增长，患压疮的风险也增加。
二、诊断1.淤血红润期（Ⅰ期）：为压疮初期，局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红、肿、热、麻木或触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。
2.炎性浸润期（Ⅱ期）：红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血。
受压部位呈现紫红色，皮下产生硬节、皮肤因水肿变薄，可有水泡形成，水泡破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。
3.浅度溃疡期（Ⅲ期）：表皮水泡逐渐扩大，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表皮有脓液覆盖，致死浅层组织坏死，形成溃疡。
4.坏死溃疡期（Ⅳ期）：为压疮严重期，坏死组织发黑，脓液分泌物增多，有臭味；感染向周围或深部组织扩散，侵入真皮下层和肌肉层。
可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症和败血症，危及患者生命。
三、治疗局部治疗为主，辅以全身治疗。
1.全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗的呢过。
2.局部治疗：（1）淤血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。
可采取湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。
对淤血时间过长，难以恢复的患者，可以应用凡士林油纱布，保护创面。
水胶体敷料可作为治疗保护创面，但必须在皮肤充分清洁的前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境。
（2）炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗，a、减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。
b、创面无感染时，可以单纯用凡士林油纱覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但需加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或扩散。
ZDYJ-004住院患者压疮风险评估与护理指导意见压疮的发生会增加患者的痛苦、住院时间、医疗费用和病死率，给患者、家庭和社会带来沉重负担，也增加护理工作量。
防范与减少患者院内压疮是医院质量管理中的重要方面，也是评价医疗护理质量的重要指标。
院内压疮的发生，除了与患者自身因素（如疾病严重程度、年龄、营养状况）有关之外，还与临床护士认知因素（如对压疮风险防范意识不强、专业知识掌握不全面）、行为因素（如专业护理不到位、健康宣教未落实、对患者的动态评估不及时、压疮护理措施不规范、针对个体的压疮防范重点不到位），以及其他因素（如护理人力不足、防范设施不完善、管理者监控的时效性滞后）密切相关。
除患者因素外，护理人员认知、行为及人力等因素均是护理服务范畴内的活动。
山东省护理质控中心现就住院患者压疮风险评估及预防护理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。
一、定义及相关概念（一）压疮美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)和欧洲压疮咨询委员会(European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP)联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起[1]。
2016年4月NPUAP将“压力性溃疡”（Pressureulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury) [2]。
（二）压疮分期根据国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统（2014版），压疮分期如下：1期：指压不变白红斑，皮肤完整是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上。
黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同。
与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实，柔软，发凉或发热。
肤色较深的人可能难以看出1期迹象。
1期可表明某些人有“风险”（预示有发病的风险）。
2期：部分皮层缺失部分皮层缺失表现为浅表的开放型溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。
压疮护理规范及护理措施压疮是指由于长时间的压迫或摩擦造成的皮肤组织损伤，常见于长期卧床或坐位不动的患者。
对于压疮的护理，需要遵循一定的规范及采取相应的护理措施。
一、压疮护理规范：1.评估患者的压疮风险等级。
站在预防压疮的角度，护士需要对患者进行全面评估，包括病史、压疮风险因素、肤质状态、营养状况等。
根据评估结果，确定患者的压疮风险等级，并制定相应的护理计划。
2.定期进行压疮风险评估。
针对高风险患者，应每日进行压疮风险评估，以及肤质和疼痛评估等。
评估结果用于调整护理措施，及时预防和干预压疮的发生。
3.保持患者皮肤清洁干燥。
每日给患者进行定期洗澡或擦浴，保持皮肤清洁，并用柔软干燥的毛巾将皮肤彻底擦干，特别是皮肤皱褶处。
4.定期翻身和体位变换。
对于长期卧床或坐位不动的患者，应定期进行翻身，以减少部位压力。
翻身前应提前进行充分的准备工作，保证翻身的顺利进行，并注意保护好患者的骨骼和肌肉。
5.使用专业的床垫和护理垫。
床垫的选择对于预防和治疗压疮非常重要，应遵循专业的指导，选择适合患者的护理床垫。
对于高风险患者，应使用专用的压疮预防床垫和垫片，减少局部压力。
6.进行压疮创面护理。
对于已经形成的压疮，护士需要进行创面护理。
首先要进行适当的清洁，使用无刺激性的温盐水清洗创面，并采用适宜的敷料进行保护和促进愈合。
7.配合营养支持和合理膳食。
保证患者的充分营养摄入，以提供足够的细胞营养物质，促进伤口愈合和皮肤组织的修复。
8.引导患者及家属合理护理。
对于存在压疮风险的患者及其家属，应进行适当的健康教育，引导其合理护理，包括翻身、皮肤护理、床垫使用等，以减少压疮的发生。
二、压疮护理措施：1.定期换位。
对于卧床患者，每2小时翻身一次，对于坐位不动的患者，每1小时进行体位变换，以减少局部压力。
2.保持皮肤清洁。
轻柔地用温盐水清洗患者的皮肤，避免使用刺激性的肥皂和清洁液。
清洗后用柔软干燥的毛巾轻拍皮肤，保持皮肤干燥。
3.使用合适的床垫。
Word版压疮管理指导意见第一篇：Word版压疮管理指导意见山东省护理质量控制中心山东省三级医院压疮管理指导意见压疮是临床常见的并发症之一，“防范与减少患者压疮发生”被列为中国患者十大安全目标之一。
压疮的管理是护理工作的重要组成部分，是评价护理质量的主要指标。
建立系统、全程、全面的压疮管理机制可以有效防范压疮的发生，提高护理质量。
山东省护理质控中心现就做好我省三级医院压疮管理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。
一、压疮管理组织（一）监管组织对压疮的风险评估、上报、预防及处理等关键环节的落实情况进行监管，有效防范压疮的发生，促进压疮的规范化管理。
一级管理组织——护理部二级管理组织——大科护士长三级管理组织——护士长（二）技术指导组织由压疮护理专家、专科护士等组成压疮技术指导组，对临床压疮的预防及处理进行跟踪、护理会诊，提供技术指导，保障各项护理措施准确执行。
二、压疮管理的范围（一）院外带入压疮：入院前患者身体受压部位已经发生的压疮。
（二）压疮评估高度风险：按照压疮风险评估量表评分达到高度风险分值。
根据《中国压疮护理指导意见》（2013版），推荐使用Braden、Waterlow、Norton量表进行评估：Braden量表主要适用人群为老年人及内外科成年患者，（儿童压疮风险评估可采用Braden Q量表），与其它量表相比，敏感性、特异性较均衡，不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估。
总分23分，10～12分为高度风险，≤9分为极高度风险。
Waterlow量表适用于所有的住院患者，总分15～19分为高度风险，≥20分为极高度风险。
Norton量表是针对卧床老年人的压疮风险评估工具，＜14分表示有发生压疮的风险，分值越低，风险越高。
（三）住院期间发生压疮：病人在住院期间发生的压疮，包括非预期压疮及压疮评估高度风险患者发生的压疮。
三、压疮上报及管理（一）压疮上报、监管流程1.院外带入压疮院外带入压疮由护士长或责任护士24小内填写报表，上报科护士长、护理部；科护士长床边查看，监管压疮评估的准确性与处理措施是否到位。
ZDYJ-004住院患者压疮风险评估与护理指导意见压疮的发生会增加患者的痛苦、住院时间、医疗费用和病死率，给患者、家庭和社会带来沉重负担，也增加护理工作量。
防范与减少患者院内压疮是医院质量管理中的重要方面，也是评价医疗护理质量的重要指标。
院内压疮的发生，除了与患者自身因素（如疾病严重程度、年龄、营养状况）有关之外，还与临床护士认知因素（如对压疮风险防范意识不强、专业知识掌握不全面）、行为因素（如专业护理不到位、健康宣教未落实、对患者的动态评估不及时、压疮护理措施不规范、针对个体的压疮防范重点不到位），以及其他因素（如护理人力不足、防范设施不完善、管理者监控的时效性滞后）密切相关。
除患者因素外，护理人员认知、行为及人力等因素均是护理服务范畴内的活动。
山东省护理质控中心现就住院患者压疮风险评估及预防护理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。
一、定义及相关概念（一）压疮美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)和欧洲压疮咨询委员会(European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP)联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起[1]。
2016年4月NPUAP将“压力性溃疡”（Pressureulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury) [2]。
（二）压疮分期根据国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统（2014版），压疮分期如下：1期：指压不变白红斑，皮肤完整是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上。
黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同。
与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实，柔软，发凉或发热。
肤色较深的人可能难以看出1期迹象。
1期可表明某些人有“风险”（预示有发病的风险）。
2期：部分皮层缺失部分皮层缺失表现为浅表的开放型溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。
压疮患者的护理问题及护理措施包括补充营养、保护创面、定期翻身、清除坏死组织、解除压迫等。
1.补充营养。
通常需要患者多饮水，多摄入富含高蛋白以及维生素的食物，如瘦肉类、蛋类以及新鲜的蔬菜水果，保证机体营养充足。
2.保护创面。
需要保持局部卫生干燥清洁，必要时遵医嘱选用呋喃西林溶液、莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏局部涂抹，有利于预防感染。
3.定期翻身。
需要照料者定期给患者翻身，比如每两小时翻身一次，且保持使用的床单干燥、清洁。
4.清除坏死组织。
如果出现溃疡，需要及时在医生指导下将溃疡清除干净，有利于促进肉芽组织生长。
5.解除压迫。
对于有条件的患者可以选择气垫或者软垫来分散身体的压力，解除局部皮肤的受压，有利于促使病情恢复。
