《中国压疮护理指导意见》压疮护理指南

压疮治疗与护理指南引言压疮（Pressure Ulcer），又称床疮、褥疮，是指因长时间压迫引起的皮肤和组织损伤。

它在医疗保健领域中是一个常见且严重的问题，特别是在长期卧床的患者中。

压疮的治疗与护理是十分重要的，因为它们能够减轻患者的痛苦，并有效预防和治愈压疮。

压疮的治疗清洁和保湿保持患者的皮肤清洁和保湿是压疮治疗的重要环节之一。

清洁皮肤可以去除污垢和细菌，同时保湿可以帮助皮肤保持柔软并促进愈合。

在清洁和保湿过程中，需要避免使用含有刺激性成分的清洁剂和护肤品，选择温和无刺激的产品，并按照医生或护士的建议进行使用。

营养支持良好的营养对压疮的治疗至关重要。

患者应摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，以促进伤口的愈合和组织修复。

在确保患者摄入足够营养的同时，也要注意避免摄入过量的糖分和脂肪，以防止肥胖和相关并发症的发生。

使用压力分布垫压力分布垫是减轻患者体重对皮肤造成压力的有效方法之一。

这些垫子可以提供均匀的支撑力，防止过高的压力集中在特定的部位。

患者在长时间卧床时可以使用这些垫子来减轻压力。

长期翻身和位换长时间卧床是压疮发生的主要原因之一，因此患者需要定期翻身和位换，以缓解体重对特定部位的压力。

翻身和位换的频率取决于患者的具体情况和医生的建议，通常每2小时或4小时进行一次，可以使用特殊的翻身垫来辅助操作。

压疮的护理伤口清洁和换药对于已经形成的压疮伤口，正确的清洁和换药是十分重要的。

伤口应用生理盐水进行清洗，去除伤口内的污垢和细菌。

清洁后，需要使用适当的敷料进行包扎。

选择敷料时，需要考虑到伤口的类型和大小，并遵循医生或护士的建议。

防止感染压疮伤口容易感染，因此防止感染是护理压疮患者的重点。

在清洁和换药时，需要采取严格的无菌措施，避免污染伤口。

如果伤口已经感染，可能需要使用抗生素来治疗感染，并根据医生的建议进行监测和护理。

疼痛管理压疮常常伴随着剧痛，因此疼痛管理是护理的重要内容之一。

根据患者的疼痛程度和疼痛类型，可以采取口服或静脉给药的方式来缓解疼痛。

护理指南如何正确给予压疮患者伤口护理压疮是指由于体位改变不当、持续压迫或摩擦引起的皮肤和床垫压迫部位的软组织损伤。

压疮患者需要特殊的护理来促进伤口的愈合和预防感染。

本文将介绍关于如何正确给予压疮患者伤口护理的护理指南。

1. 观察伤口情况在给予压疮患者伤口护理之前，首先要观察伤口的情况。

包括伤口的大小、深度、颜色、分泌物等。

如果伤口有渗液或分泌物，需要注意记录伤口分泌物的性状和量。

2. 清洁伤口清洁伤口是护理压疮患者伤口的重要一步。

在清洁伤口之前，要正确佩戴个人防护用品，包括手套、口罩和护目镜。

用温盐水或适当的清洁剂清洁伤口，避免使用刺激性强的消毒剂。

清洗时应注意温水的温度，要保证温度适宜，避免烫伤患者。

3. 手法正确给予压疮患者伤口护理时，手法十分重要。

首先要保持双手清洁，在清洁伤口时使用正确的手法，如采用柔和的按摩方式。

使用纱布或棉签进行清洁时，要轻柔地用力，避免对伤口造成进一步的损伤。

4. 换药频率压疮伤口的换药频率要根据伤口的情况而定。

对于伤口分泌物较多的患者，换药频率要加强，保持伤口的清洁和干燥。

而对于伤口分泌物较少的患者，可以适当延长换药的时间间隔。

在换药时，要注意用干净的器具和无菌的药品，避免交叉感染。

5. 伤口敷料选择根据伤口的情况选择适宜的敷料。

对于渗液较多的伤口，可以选择吸水性较好的敷料，如吸水性纱布或者负压敷料。

而对于渗液较少的伤口，可以选择透气性好的敷料，如透气性胶布等。

在选择敷料时，要注意避免过度负压或过度刺激伤口，以免增加患者的痛苦。

6. 真皮曲张的护理对于存在真皮曲张的伤口，要采取相应的护理措施。

可以使用抗真菌药物治疗，促进伤口愈合。

在清洁时使用温水清洗，并保持皮肤干燥，避免湿疹或感染的发生。

7. 预防压疮的措施给予压疮患者伤口护理的同时，还要采取措施预防压疮的发生。

要合理安排患者的体位，避免长时间处于同一姿势。

定期翻身，进行肢体被动运动，促进血液循环。

保持床垫的清洁和舒适，避免过度摩擦。

压疮规范护理指南各临床科室按照三级甲等医院评审要求，重视压疮管理，规范做好压疮的评估、预防、治疗和报告压疮（pressure sores）是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。

一、压疮评估对危险因素的评估是预防压疮的关键。

责任护士在病人入院，转院，转科，手术，病重时即刻通过评分的方式，对病人发生压疮的危险性进行评估，以便采取具有针对性的预防措施。

评分≤22分时易发生压疮；分数越低，发生压疮的危险性越高。

评估频次根据评估分数发生压疮危险性而定。

评估中注意事项:1注意观察由医疗设备造成的压力损伤的皮肤如:导管,吸氧管,通气管道,半硬式颈圈等.2 进行皮肤检查应加强对变白反应,局部过热,水肿,硬结(硬度)的评估,特别是黑色素沉着的人群3 评估中注意识别任何不适或疼痛的区域,大量研究发现,疼痛是压疮患者的一个主要因素二、好发部位压疮多发生于缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄、又经常受压的骨隆突处，与卧位有密切关系。

仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟部侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝。

俯卧位时：好发于耳廓、面颊、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部、足趾。

三、临床分期1.第一期：瘀血红润期指压不变白的红肿通常在骨突部位有局部指压不便白的红肿，且皮肤完整。

肤色深的可没有明显压红，但颜色可能与周围皮肤不同。

与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温期较热或较冷。

此分期可能对于肤色深的个体压疮诊断有困难，但可归于高危人群。

2. 第二期：真皮层部分缺损缺损设计真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织的溃疡。

也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水泡。

创面为一个有光泽的或干燥的周围无坏死组织或瘀肿的浅表溃疡。

此分期不适用于描述皮肤裂伤、带状烧伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。

压疮护理指引<压疮定义>：压疮又称压力性损伤，是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。

表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。

剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压疮出现。

软组织对压力和剪切力的耐受性受微环境、营养、灌注、合并症和软组织的条件的影响。

<压疮发生的危险因素>：压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄；使用医疗器具；合并心脑血管等。

<压疮高危人群>：脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍的患者等。

<压疮好发部位>：骶尾部、坐骨结节、足跟、内外踝处、髋骨、左/右耳廓、肋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧、面颊、肩峰、肘、髂嵴、肩胛骨。

<压疮分期>：可疑深部组织损伤：皮肤呈持续的指压不变白，颜色为深红色、栗色或紫色；皮下软组织受到压力或剪切力的损害，完整或破损的皮肤出现颜色改变如深红色、栗色或紫色，或表皮分离呈现深色的伤口床或充血水疱，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。

深色皮肤的褪色表现可能不同。

这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。

该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。

如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压疮（不可分期、III 期或IV期）。

该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。

I 期压疮：指压不变白红斑，皮肤完整；此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。

温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。

深肤色人群可能会出现不同的颜色表现。

压疮护理指导意见【篇一：word版压疮管理指导意见】山东省护理质量控制中心山东省三级医院压疮管理指导意见压疮是临床常见的并发症之一，“防范与减少患者压疮发生”被列为中国患者十大安全目标之一。

压疮的管理是护理工作的重要组成部分，是评价护理质量的主要指标。

建立系统、全程、全面的压疮管理机制可以有效防范压疮的发生，提高护理质量。

山东省护理质控中心现就做好我省三级医院压疮管理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。

一、压疮管理组织（一）监管组织对压疮的风险评估、上报、预防及处理等关键环节的落实情况进行监管，有效防范压疮的发生，促进压疮的规范化管理。

一级管理组织——护理部二级管理组织——大科护士长三级管理组织——护士长（二）技术指导组织由压疮护理专家、专科护士等组成压疮技术指导组，对临床压疮的预防及处理进行跟踪、护理会诊，提供技术指导，保障各项护理措施准确执行。

二、压疮管理的范围（一）院外带入压疮：入院前患者身体受压部位已经发生的压疮。

（二）压疮评估高度风险：按照压疮风险评估量表评分达到高度风险分值。

根据《中国压疮护理指导意见》（2013版），推荐使用braden、waterlow、norton量表进行评估：braden量表主要适用人群为老年人及内外科成年患者，（儿童压疮风险评估可采用braden q量表），与其它量表相比，敏感性、特异性较均衡，不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估。

总分23分，10～12分为高度风险，≤9分为极高度风险。

waterlow量表适用于所有的住院患者，总分15～19分为高度风险，≥20分为极高度风险。

norton量表是针对卧床老年人的压疮风险评估工具，＜14分表示有发生压疮的风险，分值越低，风险越高。

（三）住院期间发生压疮：病人在住院期间发生的压疮，包括非预期压疮及压疮评估高度风险患者发生的压疮。

三、压疮上报及管理（一）压疮上报、监管流程1.院外带入压疮院外带入压疮由护士长或责任护士24小内填写报表，上报科护士长、护理部；科护士长床边查看，监管压疮评估的准确性与处理措施是否到位。

压疮护理指南(1)评分低度危险15—18分压疮护理指南①经常翻身。

②最大限度活动。

③如果是卧床或依靠轮椅，要使用床垫或等减压设备。

④保护足跟、潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理。

⑤每周或病情变化时重新评估，并记录皮肤情况。

如果有其他的危险因素存在，如（高龄、发热、饮食量少影响蛋白质的摄入、舒张压低于60mmHG、血液动力学不稳定）可列入下一危险水平。

（2）评分中度危险13—14分压疮护理指南①使用翻身计划表，Q2H翻身。

②使用海绵垫，保证30度侧卧。

③使用床垫或椅垫等减压设备。

④最大限度活动⑤保护足跟、潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理。

⑥每周或病情变化时重新评估，并记录皮肤情况。

如果有其他的危险因素存在可列入下一危险水平。

（3）评分高度危险10—12分压疮护理指南①保证翻身频率，至少Q2H翻身。

②增加小幅度的移动。

③使用海绵垫，保证30度侧卧。

④最大限度活动⑤保护足跟、潮湿的管理、营养的管理、摩擦了和剪切力的管理。

⑥填写压疮高度危险报表，上报护理部。

⑦每天观察并记录皮肤状况、预防措施。

⑦每天或病情变化时重新评估。

（4）评分非常危险≤9分压疮护理指南①采取以上所有措施。

②使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛或翻身导致疼痛加剧时或其他危险因素存在。

③每班观察并记录皮肤情况。

预防措施，床边交接皮肤情况。

④每天评估记录评分值。

⑤气垫床不能代替翻身（5）潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理及其他护理注意事项①潮湿管理：★使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理用品。

★使用吸收垫或干燥垫控制潮湿。

★如果可能找出发生潮湿的原因并避免。

★按照翻身计划表提供床上的便盆或尿壶，以及饮用水。

②营养管理★增加蛋白质的摄入。

★增加热量的摄入。

★补充多种维生素，必须包括V A、C、E。

★以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏。

★咨询营养师。

③摩擦力和剪切力的预防：★床头抬高不得超过30度（疾病允许的情况下）★必要时使用牵吊装置。

压疮护理指南（1）评分轻度危险15～18分压疮护理措施①经常翻身。

②最大限度活动。

③如果是卧床或依靠轮椅，应使用床垫或椅垫等减压设备。

④皮肤潮湿、营养、摩擦力和剪切力的管理。

⑤每周或病情变化时应重新评估，并记录皮肤状况。

（2）评分中度危险13～14分压疮护理措施①Q2H翻身。

②最大限度活动。

③应使用床垫或椅垫等减压设备。

④皮肤潮湿、营养、摩擦力和剪切力的管理。

⑤侧卧位时使用海绵垫或软枕，保证30°侧卧。

⑥每周或病情变化时应重新评估，并记录皮肤状况。

（3）评分高度危险10～12分压疮护理措施①保证翻身频率，至少Q2H翻身。

②最大限度活动，增加小幅度的移位。

③皮肤潮湿、营养、摩擦力和剪切力的管理。

④侧卧位时使用海绵垫或软枕，保证30°侧卧。

⑤每天观察并记录皮肤状况。

⑥每天或病情变化时应重新评估。

（4）评分极度危险≤9分压疮护理措施①采取以上所有措施。

②对于难处理的疼痛和由翻身引起严重疼痛的患者应使用特殊的能够降低局部压力的床垫。

③每班观察并记录皮肤状况，床边交接皮肤情况。

④每天评估记录评分值。

（5）皮肤潮湿、营养、摩擦力和剪切力的管理①潮湿的管理：*使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理用品。

*使用吸收垫或干燥垫控制潮湿。

*如果可能找出发生潮湿的原因并避免。

②营养的管理：*增加蛋白质的摄入。

*增加热量的摄入。

*补充多种维生素，包括维生素A、C、E。

③摩擦力和剪切力的预防：*在病情允许的情况下，床头抬高不得超过30°。

*使用床单移动患者。

*如果肘部和足跟存在摩擦，则需要保护。

3、申请不可避免压疮程序申报不可避免压疮，发现者填报《不可避免压疮申报表》，由护士长签名后上报护理部，护理部会诊认定，符合下列条件者方可同意申报。

（1）患者入院（转入）或病情变化时压疮风险评估≤12分。

（2）按压疮护理指南要求，各项护理措施落实到位。

（3）各项措施有护理记录资料。

（4）符合不可避免压疮条件。