跟师刘开友主任临证学习体会

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跟师刘开友主任临证学习体会
阳江市中医医院骨伤科 郑开达
刘开友主任求治者众多,日达七八十者多,郑开达从旁侍诊,抄写处方,配合复位、理筋、敷药、包扎。

诊治时,他们便一面治疗一面口述医案处方,日久对疾病亦颇熟悉,配合默契,得事半功倍之效。

刘开友主任认为胫腓骨骨折的治疗方法很多,各有所长,但医疗单位设备条件不同,患者的经济能力也有大小。

对于非复杂性胫腓骨骨折,手法复位+小夹板外固定或者配合跟骨牵引,对位良好,固定牢靠,但对人体的破坏也小,费用也较低;手术治疗不仅仅破坏血运,而且更加损伤骨膜,骨折愈合缓慢,费用也高,且需要二次手术取出内固定物。

总结起来,有如下体会及教训:首先,要及时行骨牵引术,患者入院后一经确诊,尽快进行骨牵引。

这样一来可以尽快相对固定患肢,既可减轻疼痛,又可减少骨折断端对肌肉、神经、血管等组织的再损伤;二来患肢置于布朗氏架上牵引,又可以抬高患肢,利于肿胀的消退,为尽快手法复位、上小夹板外固定,创造条件;其次,就是尽可能在1周内予以理想的对位,为骨痂的生长创造条件,因为,从理论上讲,第1周是血肿的肌化期,也就是骨痂形成的早期,然后是纤维化、骨化期。

据我们对大量患者的临床观察,凡是超过2周未能达到功能对位的患者,其愈合时间大都会延迟2~3周或更长。

再就是“小腿肌筋膜室综合症”的观察和预防,这点非常重要,在我们观察的236例患者中,就有2例是肌筋膜室综合症,由外院转来我院,由于疏于观察,未及时发现和处理,导致患者截肢。

这是铁的教训,所以刘主任主张对于胫腓骨骨折,入院后首先要观察有无肌筋膜室综合症的倾向,如有,尽早采取措施,一般采取的是,先药物治疗,运用中医中药活血化瘀,消肿止痛,内服外敷,密切观察,必要时立即“开窗减压”。

跟师多年,我对他的手法感会多多,思及一病例,最能体现他的手法思想和我的心得体会。

黄某某,女,39岁。

初诊:2008年10月12日。

昨夜行走不慎跌仆,在小腿扭蹩被身体压住,当即疼痛颇剧,不能起立行动,小腿下段高凸不平,触摸时胫腓骨下段可摸得骨折端,闻及骨擦音。

诊断:左胫腓骨下段双骨折。

病人病情较重,不敢坐起,入院时左小腿肿胀痛,外观畸形,不敢转动。

不接受任何手法、牵引、理疗等治疗,刘主任先是安慰了病人,让她树立起了治愈疾病的信心和对我们的信赖,然后给我们做了一次手法示范。

先是放松,先摸清楚断端移位情况。

患肢中立位,一
助手固定大腿上段;一助手双手握住跟部,医者两手拇指在背侧,其余四指在小腿把握骨折近端近断端处;两手边拔伸边向下滑移,刚及断端即在拔伸同时稍作旋转,同时以拇指用力为主捺正向移位的骨折远端;两手继续边拔伸边向下滑移,及骨折远端时整复已基本完成;随即一手握住断端,另手捏手掌,稍带拔伸而小范围掌压胫骨骨脊;最后逐个牵拉手指触摸胫骨骨脊顺滑整复完毕。

最后敷上双柏膏,帮上小夹板,观察肢端血运良好,并耐心叮嘱患者如有下肢麻胀痛或其他不适立马告诉医生。

另外刘主任最后查看患者舌脉象,辨证开中药内服消肿活血止痛之剂。

处方:当归、赤芍、泽兰、西茜草、申姜、桃仁各9g、川芎、红花各3g、生地12g。

二诊:10月17日
患肢肿胀,疼痛已消减轻,并可轻轻移动。

1.换贴双柏膏药、并继续固定。

2.内服调补气血,舒筋之剂。

处方:八珍汤加秦艽、五加皮、川牛膝各9g、红花3g。

三诊:10月24日
患肢疼痛肿胀全愈,无其他不适。

X光片示:骨折端对住对线良好。

四诊:11月30日X光片示:骨折端对住对线良好,周围有浓密骨痂生成。

处理:去除夹板,敷贴损伤膏药。

予中药处方内附:补益肝肾
熟地黄15g,续断15g,杜仲15g,当归10g,牛膝10g,山茱萸10g,茯苓10g,白芍10g,五加皮10g,青皮5g。

水煎服,每日1剂。

通过这次跟师,体会到了以下几点:
一、刘主任的正骨手法,“稳而有劲、柔而灵活”的手法施以治疗。

首先需以轻柔为主,不可骤施暴力,需循序渐进,尤不可妄做整复。

二、刘氏把损伤后分为早、中、后三个时期,这是根据损伤后气血和筋骨的情况来划分的。

三.讲求医患配合:充分调动病人的主观能动性,最大限度的配合治疗,是刘治疗骨折的又一特色之一。

他强调在治疗前要将治疗目的和可能出现的反应向病人讲清楚,使其明白配合的重要性及如何进行配合。

如牵引时病人不紧张 ,主动放松配合 ,复位就容易的多。

复位后应严密注
意固定的松紧、肢体的位置、疼痛的程度,一旦发现异常及时复诊。

后期功能练习时 ,对练功方法、力度、动作幅度应详细指导 ,还要注意存在着成年人对骨折再移位的顾虑较多而练功不足;儿童则由于控制力差而常过早活动的不同。

各种因素都要考虑周全,因人制宜的拟定每一个环节的治疗计划 ,才能保证疗效。

四、刘主任还认为:“用手绑扎固定的方法,似亦可附列于手法之内。

”这主要是说明其重要性决不亚于正骨复位。

尤其是骨折整复后,,多在损伤部位外敷药物及棉花垫衬妥后,用绑带先绑三圈,并在以后的包扎中注意使该部稍紧而得固定确实,两端则较松,能使气血流通。

要求绑扎固定后的外观是匀贴的,复诊时当不松动,不变样。

这样既能使患处不致再移位,又无包扎不当带来的肢体肿胀、筋脉拘挛之弊。

又如病例: 徐某 女45岁
左下肢腿肿骨开放性、粉碎性骨折五月 经外院植皮内固定治疗,今日摄片未见骨痴形成。

说明骨折断端尚未接续。

患者局部肿胀虽遇,但酸痛软弱无力,不能着地行走,纳食一般,苔薄,脉细。

治当益气活血,健脾益肾,续骨息痛,选用:
生黄芪30克 党丹参各15 克 淮山药12克
焦白术15克 川断肉15克 山萸肉10克
熟 地12克 骨碎补12克 全当归9克
赤白芍(各)9克 山 棱9克 莪 术9克
青陈皮(各)6克 甘 草6克
上方等随证加减连续服药两月。

症状逐渐好转,已能下地行走。

摄片复查骨折基本接续。

惟体力较弱,再拟成药调养以冀缓功。

服用壮筋活络囊,补肾壮骨口服液。

刘主任认为胫腓骨中下段骨折,由于血供较差,愈合较为缓慢,还有脾肾气血不足每致接续无力。

刘主任对骨折逾期不能接续的患者,运用健脾益肾,调补气血的方法效果较满意、他认为这类病人主要素体虚弱、气血不足。

气虚则无力温煦、敷布经脉,血虚则不能滋养筋骨,用虚则髓腔空虚、因此在治疗上以益脾肾、养气血、填精髓为原则。

使断端处得以愈合,并用活血通络之品改善断端的血液运动。

真正做到补中有通、攻而不伤正。