小学生视力统计表

4
13-15岁
女
0.6/0.7
0.7/0.8
是
轻度近视，需调整用眼习惯。
5
16岁以上
男
未知/未知
未知/未知
不详
需要咨询专业医生建议是否需要配镜矫正。
6
7
89Biblioteka 1011注意事项：
*请填写完整的年龄段信息；
*本表格仅供参考，若患者有其他特殊情况或不适症状，请及时就医并咨询专业医生的意见和建议。
视力检测复式统计表
序
号
年龄段
性
别
左眼裸眼
视力
右眼裸眼
视力
是否佩戴
眼镜
备注
1
5-7岁
男
0.8/0.9
0.8/0.9
是
无异常情况，正常发育中。
2
6-8岁
女
0.6/0.7
0.6/0.7
不戴镜
有轻微近视趋势，需注意用眼习惯。
3
9-12岁
男
0.4/0.5
0.4/0.5
否（远视）
学生，无不良生活习惯，无需配镜。

右眼
左眼
注：1.球镜、柱镜填写请保留两位小数。
2.“电脑验光”中，“球镜”为近视或远视度数，负值为近视，正值为远视；“柱镜”为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。
3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。
4.电脑验光单粘贴在检查单背面。
8.其它需注明的特殊情况：
附件2
0~6岁儿童眼及视力健康检查表
市：县（区）：检查机构：
1.个人基本信息
姓名：性别：□①男□②女民族：
出生日期：□□□□年□□月□□日检查日期：□□□□年□□月□□日
幼儿园：年级：班级：
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
2.新生儿眼病筛查
（1）新生儿眼病高危因素：□无□有
（2）早产儿视网膜病变筛查（出生体重<2000g、胎龄≤34周、患有严重疾病或有明确较长时间吸氧史的早产儿，生后4-6周或矫正胎龄31-32周开始进行眼底病变筛查）（选填）
2.—表示不做该项检查，/表示3月龄不通过时做该项检查，*表示选做项目。
右眼：□通过□未通过（2）左眼：□通过□未通过
（3）其他检查结果
3.0~6岁儿童眼外观
（1）眼睑：□未见异常□异常（2）结膜：□未见异常□异常
（3）角膜：□未见异常□异常（4）瞳孔：□未见异常□异常
4.0~6岁儿童其他检查：
（1）光照反射□未见异常□异常（28-30天）
（2）瞬目反射□未见异常□异常（3月龄）
□图形视力表（3-4岁）（选填）
□其它
（2）佩戴眼镜情况：□不带镜□佩戴框架眼镜□佩戴隐形眼镜
□佩戴角膜塑形镜，佩戴度数：右眼：左眼：
眼别
裸眼视力
戴镜视力

西安小学2012-2012学年度第一学期
学生视力情况调查统计表
最近，我们在校园中走访、调查了许多同学，其中，有5.2%的同学都有近视或弱视的症状，而且人数在不断增加，由这组数字发现，学生在小学阶段近视是多么严重，应当引起家长学校和社会的重视。

身为同样的小学生，我们也深深的希望：同学们，来保护我们这个脆弱的眼睛吧。

不要在伤害它了，它十分渺小，但如果我们离开了它，会活得很痛苦。

所以就让我们行动起来吧，去弥补我们的不足，“亡羊补牢，为时不晚”，一起行动起来吧！。

学生视力情况统计表（一）填表单位： 龙江县志刚小学 测试日期： 2012年4月10日填报日期 2013年4月15日 填报人 崔桂华年 级总 人 数检查人数 视 力 不 良男女计近 视 其他眼病 总计 男 女 合 计 人 数 %人数 %4.9 ～ 4.8 4.7 ～ 4.4 4.3 ～ 以下计 4.9 ～ 4.8 4.7 ～ 4.4 4.3 ～ 以下计 人 数% 一年 365 189 176 365 19 1 1 21 20 2 0 22 43 11.78 2 0.55 45 12.33 二年 421 234 186 420 24 4 0 28 30 6 1 37 65 15.95 0 0 65 15.95 三年 422 220 202 422 28 13 3 44 26 12 10 48 92 21.8 1 0.08 92 21.88 四年 348 169 178 347 24 14 3 41 33 14 2 49 90 25.94 0 0 90 25.94 五年 353 182 171 353 26 16 3 45 27 24 6 57 92 29 0 0 102 28.90 六年 342 182 160 342 31 18 3 52 36 22 8 66 118 34.50 2 0.63 118 35.13 合计22511176107322491526613231172802727951022.6850.19 51522.90学生视力情况统计表（一）填表单位： 龙江县志刚小学 测试日期： 2013年4月15日填报日期 2013年4月15日 填报人 崔桂华年 级总 人 数检查人数 视 力 不 良男女计近 视 其他眼病 总计 男 女 合 计 人 数 %人数 %4.9 ～ 4.8 4.7 ～ 4.4 4.3 ～ 以下计 4.9 ～ 4.8 4.7 ～ 4.4 4.3 ～ 以下计 人 数% 一年 302 451 148 302 13 12 1 16 18 3 0 21 37 12.25 2 0.66 39 12.91 二年 380 189 191 380 24 3 1 28 27 4 1 32 60 15.79 1 0.26 61 16.05 三年 416 216 198 414 32 4 2 38 30 6 3 39 77 18.60 0 0 77 18.60 四年 418 214 204 418 40 10 3 53 38 12 7 57 110 26.32 3 0.72 113 27.05 五年 344 163 179 342 28 14 3 45 34 20 10 64 109 31.87 4 1.17 113 33.04 六年 336 185 151 336 23 18 4 45 37 26 5 68 113 33.63 2 0.60 115 34.23 合计21961121107121921605114225184712628150623.08120.55 51823.63欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。