住院病历质量控制方案
住院病历质量控制方案
一、目的:提高医疗水平，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益。
二、质控范围:临床各科室出院病历(病案)和在院病人架上病历(运行病历)。
三、质控程序 1、基础环节质量控制由科室质控小组对运行病历进行每周一次的检查，发现问题及时整改。 2、环节质量控制，每月由院病历质控专家组到科室对架上病历进行抽查，对发现的问题及时向科室质控小组反馈。 3、终末质量控制，由医务部质控科组织每月病历质控人员按各科出院病人数 10%-20%的比例进行质控检查，对各项内容量化评分、评级。检查情况按月向院医疗质量管理委员会及科室反馈，责令限期整改。
四、考核重点 1、病历书写基本规范； 2、体现医疗质量核心制度的内容； 3、关系到医疗安全和病人知情同意权的内容； 4、新技术、新项目的申报、审批情况。
五、考核标准 (一)住院病历考核标准由医务部质控科根据卫生部、卫生厅相关规定，结合医院实际制定，并在实际工作中持续改进加以完善。 (二)住院病历重大缺陷即单向否决标准如下： 1、以下项目直接扣 11 分评判为乙级病历 (1)无首次病程记录或未在患者入院后 8 小时内完成。 (2)无上级医师首次查房记录或未在患者入院后 48 小时内完成。 (3)无有创操作检查(治疗)操作记录或未在操作结束后 24 小时内完成。 (4)择期 3、4 级手术无术前讨论记录。 (5)无手术记录或未在患者术后 24 小时内完成。 (6)无麻醉记录或缺手术记录。 (7)缺出院(或死亡)记录或未在患者出院(死亡)后 24 小时内完成。 (8)首页医疗信息未填写。 (9)手术病例缺手术安全核查表。 (10)手术病例缺手术风险评估表。
(11)普通病人入院 72 小时内无医患沟通记录。 (12)危重病人入院 12 小时内无医患沟通记录。 2、以下项目直接扣该项目总分(25 分)判为丙级病历： (1)已输血病历无输血前九项检查，手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书，直接扣 25 分。 (2)无入院记录；或入院记录未在患者入院后 24 小时内完成；或非执业医师书写入院记录，直接扣 25 分 (3)系拷贝行为导致的严重错误，直接扣 25 分。 (4)病历中有涂改或伪造行为，直接扣 25 分。
(5)缺整页病历记录造成病历不完整，直接扣 25 分。 (6)对病历中严重不符合规范(严重违反卫生部《病历书写基本规范》、相关法规或卫生行政主管部门规定的行为)，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 3、以下项目直接扣该项目总分 10 分，为乙级病历。 (7)非患者(具有民事行为能力)授权委托人签署知情同意书(10 分)。 (8)缺术后连续三天的病程记录(10 分)。(9)无麻醉记录(10 分) 。 (10)无手术记录或未在患者术后 12 小时内完成(10 分)。 (11)无术前小结 (10 分)。 (12)无有创操作检查（治疗）操作记录或未在操作结束后本班内完成(10 分)。 (13)入院后连续 3 天无相应的病程记录(10 分)。 (14)所有医疗文书无相应的执业医师资格的医师手写签名视为缺相应的的记录。 (15)医嘱无执业医师资格的医师手写签名(10 分)。 (16)医嘱涂改或打印医嘱出现手
写医嘱内容(除医护人员签名及停止医嘱或执行医嘱时间)。 (17)病重病人入院12 小时内无二线以上医师的诊疗意见(10 分) (18)病危病人入院当时无三线以上医师的诊疗意见(10 分)
六、病历质量信息处理 (一)运行病历质量控制： 1、科室质控小组每周进行一次的检查(按运行病历的 10%)，发现问题及时整改。每检查 1 份运行病历必须根据《住院病历书写质量评分标准》第 4 版标准进行扣分，并填写《运行住院病历质量评审质控表》，每月底将质控检查情况及整改落实情况做成质控报告,于下月 5 日前报医务科质控中心。(要求运行病历质控报告一式二份,一份报医务科质控中心备案, 一份科室备案保存。质控报告必须有科主任、护士长、质控医师亲笔签名) 2、质控中心每月组织质控人员对各临床科室的运行病历进行
1-2 次质控检查(《住院病历书写质量评分标准》 4 版标准),对各临床科室存在的问题记录做成质控报告(要求运行病历质第控报告一式二份,一份由医务科质控中心备案,一份由科室备案保存。质控报告必须有科主任、护士长、质控医师亲笔签名)，责成相关科室限期整改。 (二)终末质量控制 1、科室质控小组根据《住院病历书写质量评分标准》标准对每份出院病历(未交病案前)进行质控检查评分,并填写《出科室住院病历质量评审质控表》及评审出病历等级(要求一式二份,一份附在病案首页前入病案保存,一份科室备案保存)。各临床科室必须根据医院有关规定按时交接出院病历。 2、质控中心每月组织质控人员对各临床科室交到病案室的每份出院病历(根据《住院病历书写质量评分标准》第 4 版)进行终末病历评分及评审出病历等级。根据《医疗质量奖惩制度》第 4 版有关规定对相应科室作出奖惩，并对出现乙级病历或丙级病历的科室实行重罚。
(三)督导检查反馈 1、各临床科室于下月 5 日前将科室所有医疗质控的情况统计报医务科质控中心。 2、质控中心不定期组织质控人员对检查出现的问题进行督导检查整改落实情况，各临床科室将落实情况填入《医疗质量督导检查反馈表》并签名后留医务科质控中心备案保存。 3、质控中心质控人员必须严禁按照《病历书写基本规范》第 2 版及《住院病历书写质量评分标准》第 4 版标准对各科运行病历及终末病历评审，不允许出现超出或降低标准，也允许出现对不同科室使用不同的标准。
