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丰镇市医院临床科室医院感染管理质量考核标准项目考核内容分值考核方法扣分组织管理1、科室医院感染管理小组成员职责明确51、一人职责不明确扣1分2、科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次有记录及考核。
2、无培训考核记录扣2分3、建立科室院感文档①医院相关部门发布与院感有关的文件②院感管理质量分析、持续改进措施等。
3、一项不健全扣1分手卫生4、各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格104、一项不合格扣1分5、严格执行手卫生规范，接触病人前后洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。
连续治疗、护理操作时，每位患者之间必须进行手消毒。
（洗手、手消毒按六步洗手法）5、一人次未执行扣2分一人次不正确扣2分职业防护6、严格执行职业防护制度，做好个人防护。
56、一项不符合扣1分7、掌握锐器伤后应急处理方法及报告流程。
7、一人次考核不合格扣1分8、掌握并执行“标准预防”。
8、一项不符合扣1分物品器械消毒管理9、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。
一次性医疗用品严禁复用。
259、发现一件过期物品扣3分10、消毒剂的浓度、配制方法正确。
10、不符合要求扣1分11、每日监测含氯消毒剂浓度并记录，及时更换。
11、未监测，未记录各扣1分12、浸泡、擦拭一般物品用500mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。
12、一项不符合要求扣1分13、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。
13、一项不符合要求扣1分14、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
14、一项不符合要求扣1分15、连续使用的湿化瓶每日更换，清洗消毒，湿化液为无菌水。
15、一项不符合要求扣1分16、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干燥保存。
湿化液每日更换无菌水。
16、一项不符合要求扣1分17、体温表用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用。
体温表容器每日清洁，每周浸泡消毒。
17、一项不符合要求扣1分18、压脉带用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用，一人一用一消毒。
产房感控管理质量考核自查评分标准项目检查标准分值考核细则扣分一制度建设（一）组织与制度建设：1.科室感控管理小组、职责明确。
2.科室感控管理年度工作计划、总结。
3.科室感控管理制度、贯彻落实。
4.每季度召开小组会议。
5.每月按自查标准进行自查。
5分查看资料。
组织、制度、职责不健全、无会议、自查记录每项扣1分。
（二）建立完善的科室感控管理文档1.医院相关部门发布的与感控相关的文件。
2.消毒效果监测报告整洁、齐全。
3.每月进行感控质量分析，有持续质量改进措施和记录。
4.每月进行科室感控管理知识培训，资料齐全。
二标准防护1.进入产房应按规定更换专用工作衣、鞋，戴医用外科口罩、工作帽，无关人员不得进入，工作人员外出更换外出衣和鞋。
2.进行有创性诊疗操作，戴一次性医用外科口罩、一次性乳胶手套，一人一用一废弃。
3.规范实施职业安全防护各项措施；所需防护用品配备齐全。
4.掌握标准预防概念及基本特点。
5.掌握职业暴露后现场处理及上报流程。
10分每项不合格扣2分三手卫生1.分娩区应配备外科刷手水槽，待产区应配备非手触式流动水洗手及干手设施，洗手液、手消毒设施配置齐全。
2.为每位患者诊疗、操作前后实施卫生洗手或手消毒，上台应外科手消毒。
3.工作人员掌握卫生洗手、卫生手消毒、外科手消毒知识，操作规范。
4.开展手卫生依从性调查和正确率、知晓率考核，逐步提高科室手卫生依从性。
10分每项不合格扣2-3分四无菌原则严格执行无菌原则与操作规程：1.待产间、隔离待产间、分娩间、隔离分娩间、无菌物品存放间、一次性物品存放间等布局合理，分区明确、压力蒸汽灭菌、低温灭菌、消毒及清洁物品分类、分柜、分层存放，有效期内使用。
2.无菌物品按照日期依次摆放在无菌柜内，取用符合先进先出的原则。
无过期物品，柜门关闭严密。
3.无菌物品、敷料缸等一经打开24小时内使用，注明开启时间。
4.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。
5.抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体注明开启时间，2小时内使用。
医院感染管理质量控制与考评制度根据卫生部《医院感染管理办法》及安徽省《医院感染办法实施细则》的要求，为切实加强和落实我院医院感染管理工作，院感办根据《安徽省中医医院二级医院医院感染管理评审标准》的要求结合我院实际情况分别制定了内科、外科、手术室、输液厅、供应室、妇产科、产房、感染性疾病门诊、内镜室、耳鼻喉等室院感质量考核评分标准。
一、考评方法：1、医院感染管理考评为日常考评、月考评和季度考评；医院感染管理办公室随时进行日常考评；综合考评每月一次；院部组织的季度考评有院长、护理部、医务科共同参于，不论何种考评应及时做好考核记录，科室负责人签字生效。
2、考核要求及评分指标、扣分理由、实行____分制。
每个科室满分是____分，减去扣分后所得分就是科室的实际得分。
二、考评内容：1、认真贯彻落实医院感染管理相关法律法规。
2、科室院感管理组织制度建设及落实。
3、科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。
4、检查临床科室医院感染发病率及上报与登记情况、住院病人监控及医院感染调查表填写质量；5、定期不定期检查病区无菌技术规范、消毒隔离制度的落实工作。
重点检查高危科室如手术室、产科、母婴同室、内镜室、检验科、供应室、治疗室等；6、每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理；7、定期或不定期检查监控小组的活动情况：如消毒灭菌效果、消毒灭菌剂、环境卫生学监测情况；医院感染管理手册的填写质量；8、第月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用情况并进行分析反馈。
9、每月检查医疗废物分类收集、运送、贮存工作；10、随时或定期检查医务人员手依从性执行情况；11、定期检查医务人员职业防护措施的落实情况；职业暴露后的上报的登记等情况；12、定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况；13、随时提问医院感染应知应会知识，每半年检查一次科内培训制度执行情况；三、检查结果与反馈1、对于检查时存在的问题采用口头反馈和书面反馈的方法；2、对存在的问题提出整改建议，并限期整改、科室对反馈的问题应有书面的整改措施。
