安全施工措施备案申报表

官渡区建设工程安全施工措施备案登记表（试行）编号：工程名称工程地点施工单位监理单位建设单位(公章) 申报日期年月日官渡区建设工程质量安全监督站制申报须知一、申报程序1、建设单位应在领取施工许可证前,到建设工程质量监督站办理建设工程安全施工措施备案证手续；2、办理手续所提交资料为复印件(加盖申报单位公章)，必要时提供原件验证；3、申报资料经建设工程质量监督站审查符合要求后，签发《官渡区建设工程安全施工措施备案证》。

二、填报说明1、建设单位填写申报表时,逐项打印填写,内容应真实、齐全，签字字迹清楚，并加盖单位公章。

2、各责任主体单位名称应填写全称。

多标段、多参建各责任主体单位的应在表中分别填写清楚，并标明所承担的相应项目，表格不够填写的可增加附页；3、工程类型为：建筑工程、市政工程4、工程主要内容为：建筑工程:建筑面积(总建筑面积、分栋号面积）、总高度、层数（地上、地下）、结构等;市政工程：工程类别（道路、桥梁、给排水、绿化、照明、交通工程等）长度、宽度、组数等;5、结构类型为：建筑工程：框架、框架—剪力墙、砖混结构、钢结构、木结构等；市政工程：道路、桥梁、给排水等结构形式；6、地基基础类型为:天然地基、桩基础、筏板基础等；4安全保证体系机构组成表施工组织设计及专项安全方案备案表备注:编制人、审核人、批准人、监理审核人需签字，不能打印.危险性较大的分部分项工程清单根据《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质【2009】87号）的第四条要求,建设单位在申请领取施工许可证或办理安全监督手续时，应当提供危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施。

施工单位、监理单位应当建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度。

第五条要求：施工单位应当在危险性较大的分部分项工程施工前编制专项方案。

项目名称:78(打印) （打印) (打印)(签字） （签字） （签字）(公章）（公章） (公章）年 月 日 年 月 日 年 月 日超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单根据《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》(建质【2009】87号）的第五条要求，对于超过一定规模的危险性较大的分部分项工程,施工单位应当组织专家对专项方案进行论证。

建设工程安全施工措施备案表工项目编号:黔（）建安[ ]第号工程名称: 建设单位：（章）施工单位：（章）监理单位：（章）填表说明：建设工程安全施工措施备案应按本备案表1至表7填写清晰，并提交下列资料：1、《建设工程安全施工措施备案表》一式五份；以及表中所列安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；[盖企业公章]2、工程中标通知书或直接发包批准通知书,施工合同和监理合同副本复印件。

加其企业有效印件；3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件；[盖企业公章]4、监理单位资质等级证书复印件；[盖企业公章]5、建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划6、安全防护、文明施工措施费用使用计划；7、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份）；[盖企业公章]8、《建设工程施工现场安全监督交底书》已签字盖章9、施工现场应急救援预案；10、施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制；11、安全文明施工监理规划或实施细则;12、施工现场临时用电方案；13、施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施）。

以及危险性较大的分部分项工程专项施工方案（附建筑施工图：一层平面图、标准层平面图、剖面图、正立面图审查完后退回）一、工程概况表1二、法定代表人委托责任人任命书表2三、建设、监理、施工单位现场安全责任人员一览表表3四、特种作业人员持证上岗情况表4注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。

梯等起重机械设备。

2、吊篮、整体式提升脚手架、摸板等自升式架设施也应列入使用计划。

六、安全防护用具及用品使用计划表6注：防护用具及用品包括：安全帽、安全网（平网、立网）、安全带、配电箱（总箱、分箱、开关箱）、五芯电缆、漏电保护器、起重机械设备安全限位与制动装置、井架自动平层联锁装置、彩色喷塑钢板、钢结构活动板房、警示标志、消防器材等。

建设工程项目安全施工措施备案审查申报表备案审查单位: 备案审查时间:工程名称工程地址工程(结构)工程概况工程造价建筑面积层次类型计划开工日期计划竣工日期法定代表人电话建设单位项目负责人电话经办人电话法定代表人电话项目总监电话监理单位项目安全负责人电话资质等级证书编号法定代表人电话施工单位项目经理电话证书编号资质等级审查情况类别措施审查资料内容工程管理人员名册工程项目施工过程中的安全分析报告建设单位设计单位对安全施工提出的要求和建议应提供施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划如下资料向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证明资质证书建设单位应提专业安全监理人员配备情况及相应资质证书供的监理单位资料安全生产监理规划或实施细则安全生产许可证各部门及人员安全生产责任制安安全生产资金保障和安全防护、文明施工措施费用使用登记制度全安全生产教育培训制度生建安全生产检查及隐患整改制度产设责单安全生产事故报告、调查及处理制度位任安全技术交底制度应制提施工组织设计和专项安全技术方案审批制度度供安全奖罚制度和的安结合现场特点制定的重大危险源监控措施和安全事故应急救援预案施全工特种设备安全管理规定单生设置安全警示标志的管理规定位产资保消防安全管理规定料证安全管理组织机构体项目经理、安全员执业资格、上岗证系项目负责人、安全管理人员配备情况及安全生产考核合格证书特种作业人员名单及证件脚手架工程起重吊装工程危塔式起重机、外用电梯、物料提升机等大型起重机械设备的安装、险使用、拆除性悬挑式卸料平台较模板工程大临时施工用电工“三宝”、“四口”防护建筑幕墙的安装施工程预应力结构张拉施工安建隧道工程施工全设桥梁工程施工(含架桥) 单专位特种设备施工项应网架和索膜结构施工施提6m以上的边坡施工工供大江、大河的导流、截流施工方的港口工程、航道工程案施采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行工政许可，尚无技术标准的施工单论证审查报告位须论深基坑工程资证的料地下暗挖工程危险高大模板工程性较 30m及以上高空作业的工程大分大江、大河中深水作业的工程部分项工城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程程安附着式升降脚手架工程及滑模全专多台塔式起重机交叉作业的项施建筑邻近的构筑物在工作半径内的工方起重案外输电线路达不到安全距离的机械城市主要通道在工作半径范围内通过的现施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况场安全防护抽施工现场安全防护情况查建设单位意见: 总监理工程师意见: 施工单位意见: (盖章) (盖章) (盖章) 项目负责人: 总监: 项目经理:年月日年月日年月日安全监督机构备案审查意见:备案审查人:年月日注:1、该表由建设单位将审查情况据实填写，没有的内容作缺项处理。

洛阳市建设工程安全施工措施审查备案
一、填表说明：
1、本表由建筑施工企业填写并报送，一式三份；
2、本表填写内容齐全、真实、有效；
3、各签章栏应签署意见、负责人签字、填写日期并加盖法人单位公章（不得复印）。

二、提交资料：
本表第二页安全施工措施有关情况的内容共14项，有关文字资料部分按顺序装订成一册备案，有关现场情况到现场核实。

要求"施工组织设计"、"各项安全专项施工方案"按编制、审核、审批程序
批准签字。

三、审核：
1、对本表第3页三、四表所列人员证件进行核实，核对无误后，项目经理、安全管理人员安全生产考核合格证书暂押；其它（含六表）在资料内留复印件。

2、对14项资料进行审查，缺项应补报，存在严重问题的应整改。

3、必要时到施工现场了解、核查有关情况。

四、依据：
1、《建筑法》第6条；
2、《建设工程安全生产管理条例》（国务院第393号令）第10条；
3、《河南省建设厅关于印发河南省建设工程安全施工措施审查备案管理办法的通知》（豫建建[2005]16号）。

五、办理时限：
报送资料及证件一次合格3个工作日。

六、联系电话63917750，、63927300
七、受理单位：
洛阳市建设工程安全监督站
二00五年七月五日。