安全施工措施备案表

监督登记号：
南宁高新区建设工程质量监督登记和安全监督备案书
项目名称：
建设单位：
监督机构：
一、工程概况
二、建设单位质量、安全生产管理人员概况表
法定代表人：联系电话：单位公章：
三、施工单位项目部人员概况表
法定代表人：联系电话：单位公章：
四、项目监理机构人员概况表
法定代表人：联系电话：单位公章：总监注册监理工程师章：
五、项目勘察人员一览表
法定代表人：联系电话：单位公章：
六、项目设计人员一览表
法定代表人：联系电话：单位公章：
七、项目分项情况一览表
八、项目安全施工措施备案表
填表说明：
1、项目名称、施工单位、建筑总造价、安全防护和文明施工措施费内容需与工程《中标知通知书》或《发承包审核通知书》一致。

2、施工单位项目部人员应与投标文件填报的项目班子人员一致。

3、建筑面积（工程规模）、结构形式、建筑层数、审图机构、设计单位、勘察单位内容需与建设工程规划许可证一致。

4、施工图设计文件1#楼建筑层数如为（10+1）层，填写本表时则为10层，并于备注栏备注情况（如1#楼底层为架空层）。

5、表格涂改部分请加盖业主公章，无填写内容的请于空格内画“/“。

6、本《建设工程质量监督登记和安全措施备案书》共七页，提交一式五份。

备案号：建筑工程安全施工措施备案表工程名称：_______________________建设单位（章）：_________________监理单位（章）：_________________施工单位（章）：_________________备案须知一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。

二、建设单位必须持审核合格的《建筑工程开工安全生产条件审查表》方可办理备案。

三、建设单位提供的建筑工程安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位公章。

四、建筑工程安全施工措施备案资料包括：1、建筑工程中标通知书复印件；2、施工合同和监理合同复印件；3、施工单位资质证书和安全生产许可证复印件；4、监理单位资质证书复印件；5、施工单位项目负责人、专职安全管理人员名单及相关执业资格证书和安全生产考核合格证；特种作业人员名单及相关资格证书复印件；6、监理单位项目总监、专业监理工程师名单及安全监管证书复印件；建设单位现场负责人、安全责任人名单及安全监管证书复印件；7、建筑工程项目工伤保险单复印件；8、施工用电、脚手架、模板支撑、起重机械等各专项施工方案计划，危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家审查论证计划表；9、施工组织设计中的安全技术措施，主要内容如下；9、塔吊备案检测报告、使用登记；10、施工组织设计中的安全技术措施，主要内容如下；（1）施工现场总平面布置图；（2）工程施工进度计划；（3）临时设施规划方案和搭建情况；（4）施工现场安全防护设施搭设计划；（5）拟进入施工现场使用的大型设备计划（型号、数量、时间、）（6）安全防护、文明施工措施费投入计划；（7）季节性施工安全技术措施；10、参建方（三方）两承诺11、建筑劳务工资保证金（清欠办）12、工程项目信息统计表（纸质版盖公章，电子版发送XXX）工程基本情况特种作业人员持证上岗情况本表格可加附页建筑施工安全重大危险源排查情况一览表项目名称：施工单位：（章）监理单位：（章）。

建设工程安全施工措施备案表工项目编号:黔（）建安[ ]第号工程名称: 建设单位：（章）施工单位：（章）监理单位：（章）填表说明：建设工程安全施工措施备案应按本备案表1至表7填写清晰，并提交下列资料：1、《建设工程安全施工措施备案表》一式五份；以及表中所列安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；[盖企业公章]2、工程中标通知书或直接发包批准通知书,施工合同和监理合同副本复印件。

加其企业有效印件；3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件；[盖企业公章]4、监理单位资质等级证书复印件；[盖企业公章]5、建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划6、安全防护、文明施工措施费用使用计划；7、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份）；[盖企业公章]8、《建设工程施工现场安全监督交底书》已签字盖章9、施工现场应急救援预案；10、施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制；11、安全文明施工监理规划或实施细则;12、施工现场临时用电方案；13、施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施）。

以及危险性较大的分部分项工程专项施工方案（附建筑施工图：一层平面图、标准层平面图、剖面图、正立面图审查完后退回）一、工程概况表1二、法定代表人委托责任人任命书表2三、建设、监理、施工单位现场安全责任人员一览表表3四、特种作业人员持证上岗情况表4注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。

梯等起重机械设备。

2、吊篮、整体式提升脚手架、摸板等自升式架设施也应列入使用计划。

六、安全防护用具及用品使用计划表6注：防护用具及用品包括：安全帽、安全网（平网、立网）、安全带、配电箱（总箱、分箱、开关箱）、五芯电缆、漏电保护器、起重机械设备安全限位与制动装置、井架自动平层联锁装置、彩色喷塑钢板、钢结构活动板房、警示标志、消防器材等。

建设工程项目安全施工措施备案审查申报表备案审查单位: 备案审查时间:工程名称工程地址工程(结构)工程概况工程造价建筑面积层次类型计划开工日期计划竣工日期法定代表人电话建设单位项目负责人电话经办人电话法定代表人电话项目总监电话监理单位项目安全负责人电话资质等级证书编号法定代表人电话施工单位项目经理电话证书编号资质等级审查情况类别措施审查资料内容工程管理人员名册工程项目施工过程中的安全分析报告建设单位设计单位对安全施工提出的要求和建议应提供施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划如下资料向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证明资质证书建设单位应提专业安全监理人员配备情况及相应资质证书供的监理单位资料安全生产监理规划或实施细则安全生产许可证各部门及人员安全生产责任制安安全生产资金保障和安全防护、文明施工措施费用使用登记制度全安全生产教育培训制度生建安全生产检查及隐患整改制度产设责单安全生产事故报告、调查及处理制度位任安全技术交底制度应制提施工组织设计和专项安全技术方案审批制度度供安全奖罚制度和的安结合现场特点制定的重大危险源监控措施和安全事故应急救援预案施全工特种设备安全管理规定单生设置安全警示标志的管理规定位产资保消防安全管理规定料证安全管理组织机构体项目经理、安全员执业资格、上岗证系项目负责人、安全管理人员配备情况及安全生产考核合格证书特种作业人员名单及证件脚手架工程起重吊装工程危塔式起重机、外用电梯、物料提升机等大型起重机械设备的安装、险使用、拆除性悬挑式卸料平台较模板工程大临时施工用电工“三宝”、“四口”防护建筑幕墙的安装施工程预应力结构张拉施工安建隧道工程施工全设桥梁工程施工(含架桥) 单专位特种设备施工项应网架和索膜结构施工施提6m以上的边坡施工工供大江、大河的导流、截流施工方的港口工程、航道工程案施采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行工政许可，尚无技术标准的施工单论证审查报告位须论深基坑工程资证的料地下暗挖工程危险高大模板工程性较 30m及以上高空作业的工程大分大江、大河中深水作业的工程部分项工城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程程安附着式升降脚手架工程及滑模全专多台塔式起重机交叉作业的项施建筑邻近的构筑物在工作半径内的工方起重案外输电线路达不到安全距离的机械城市主要通道在工作半径范围内通过的现施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况场安全防护抽施工现场安全防护情况查建设单位意见: 总监理工程师意见: 施工单位意见: (盖章) (盖章) (盖章) 项目负责人: 总监: 项目经理:年月日年月日年月日安全监督机构备案审查意见:备案审查人:年月日注:1、该表由建设单位将审查情况据实填写，没有的内容作缺项处理。

备案号：建筑工程安全施工措施备案表
工程名称：
建设单位（章）：
监理单位（章）：
施工单位（章）：
淄博市建设委员会监制
备案须知
一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。

二、建设单位必须持审核合格的《建筑工程安全施工措施现场勘查联系单》方可办理备案。

三、建设单位提供的建筑工程安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位公章。

四、建筑工程安全施工措施备案资料包括：1、施工现场安全评估表；
2、建筑工程中标通知书复印件；
3、施工合同和监理合同复印件；
4、施工单位资质证书和安全生产许可证复印件；
5、监理单位资质证书复印件；
6、施工单位项目负责人、专职安全管理人员名单及相关职业资格证书和安全生产考核合格证；特种作业人员名单及相关资格证书复印件；
7、监理单位项目总监、专业监理工程师名单及安全监管证书复印件；建设单位现场负责人、安全责任人名单及安全监管证书复印件；
8、建筑工程意外伤害保险单复印件；
9、施工用电、脚手架、模板支撑、起重机械等各专项施工方案计划，危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家审查论证计划表；
10、施工组织设计中的安全技术措施等。

以上6-8项需提供原件审查。

工程基本情况
人员持证情况
特种作业人员持证上岗情况
本表格可加附页。

安全防护、文明施工措施费支付计划表
为认真贯彻执行建设部《建筑工程安全防护、文明施工措施费用及使用管理规定》的通知（建办[2005]89号）、浙江省建筑业管理局《转发建设部<建筑工程安全防护、文明施工措施费用及使用管理规定>的通知》（浙建管[2005]38号）等文件精神，根据丽水市建设局《关于执行建筑工程安全防护、文明施工费用及有关规定的通知》（丽建发[2006]122号）要求，工程项目在办理开工前安全条件审查时，建设单位和施工企业必须对安全防护、文明施工费用支付制定计划，
本表一式四份，主管部门备案一份，建设、施工、监理各留一份。

建设工程安全施工措施备案表建设工程安全施工措施备案表一、工程概况1.1 工程名称：____________________1.2 工程地点：____________________1.3 建设单位：____________________1.4 施工单位：____________________1.5 监理单位：____________________1.6 设计单位：____________________1.7 工程类型：____________________1.8 工程规模：____________________二、施工安全措施2.1 安全组织设计2.1.1 安全生产管理机构设置a) 施工单位应设立安全生产管理机构，明确安全生产管理职责和权限。

b) 安全生产管理机构应包括安全生产负责人、安全生产副负责人及专职安全管理人员。

2.1.2 人员安排a) 施工单位应按照工程规模和特点，合理安排专职安全管理人员。

b) 安全生产负责人及相关人员应具备相应的安全生产知识和技能，并持有相关资格证书。

2.2 安全教育培训2.2.1 安全教育a) 施工单位应每年开展安全教育工作，确保施工人员掌握安全操作规程。

b) 工地入场人员应接受安全教育并签订安全责任承诺书。

2.2.2 岗前培训a) 施工单位应对新进人员进行岗前培训，包括安全操作规程、应急预案等内容。

b) 如施工人员存在违章操作行为，应及时进行纠正和再培训。

2.3 安全技术措施2.3.1 施工方案a) 施工单位应编制详细的施工方案，其中包括安全技术措施、施工方法和工期计划等内容。

b) 施工方案应由专业技术人员编制，并报监理单位和建设单位备案。

2.3.2 安全设施a) 施工单位应按照相关标准和规范，设置必要的安全设施，如围挡、防护网等。

b) 安全设施应符合要求，并定期进行维护和检查。

2.4 应急预案2.4.1 编制a) 施工单位应编制完善的应急预案，包括应急组织机构、应急物资和应急处置措施等。

建设工程安全施工措施审查（备案）表
审批编号：
注：1、此表一式五份，建设单位、施工单位（公司、项目部）、监理单位、政务中心各一份。

2、进行安全施工措施审查（备案）时，应向市（地）、县建设安全部门提供相应审查项目涉及的证件、证书、材料原件及复印件一份，审查后返回原件，留存复印件。

其中：项目负责人安全生产考核合格证、专职安全生产管理人员岗位证及安全生产考核合格证、特种作业人员岗位证原件暂存，返还复印件，等工程竣工或人员调换时返还原件。

建设工程施工安全生产措施备案表号：五华区建设工程施工安全生产措施备案表工程名称：建设单位（章）：施工单位（章）：监理单位（章）：五华区建设局监制－1－备案须知建设单位办理建设工程安全生产措施备案手续，必须提供下列资料：1 、企业安全生产许可证；2 、施工项目部主要组成人员的资格证及安全培训证。

3 、施工组织设计及施工临时用电、脚手架搭设与拆除、基坑边坡支护、摸板支撑工程、塔吊、门井吊、施工电梯安装拆除等五项安全技术施工方案；4 、建设工程意外伤害保险费缴纳凭据复印件（查验原件）；5 、工程招标投标情况报告书（复印件）。

本表一式六份。

二份由建筑安全监管部门存档；一份由建设单位交施工许可证发放部门，领取施工许可证；一份由施工单位存档；一份由监理单位存档；一份由建设单位存档。

备注：建设工程意外伤害保险在五华区建设局建筑安全生产监督管理站办理。

－2－工程概况号工程名称工程地点建筑面积工程造价工程结构开竣工日期建设单位负责人及电话施工单位项目经理及电话监理单位负责人及电话施工单位项目部管理人员管理人员姓名资格证安全培训证备注项目经理技术负责人专职安全员施工组织设计及专项安全方案名称编制人批准人监理审核人备注施工组织设计外架搭设拆除方案临时施工用电方案深基坑支护方案模板支护方案施工起重机械安装与拆除方案建设工程安全措施备案凭证工程所在地建筑安全监管部门意见经审查：工程准予登记备案（章）经办人：审核人：年月日－3－附件二编号五华区建设工程施工安全检查评价书工程名称：建设单位（章）：施工单位（章）：监理单位（章）：五华区建设局监制《评价书》使用说明1、本《评价书》一式四份，施工期间由施工单位统一保管，工程竣工后，由监管部门作总体评价并盖章。

施工、监理、建设、监管部门各执一份。

2、阶段汇检要有施工、监理、建设三方签字签章，并作出汇检结论。

3、监管部门阶段检查，以及突击式检查，要作出检查结论，由检查负责人签字。

4、重大安全事故由施工单位记录，监理单位复核。