住院部药房调剂差错分析及预防

药房调剂工作中常见差错及防范措施摘要：医院药品调剂是医院药学工作重要组成部分，调剂工作质量的优劣直接影响到医院医疗质量的高低，药品调剂差错目前已经成为引起医疗纠纷的重要因素。

对药房在配方和调剂中出现的差错进行了总结，以便在以后的工作中提高警惕，防止差错再次发生。

关键词：药房；调剂差错；防范措施一、常见药品调剂差错原因分析1.1处方不规范有些医生的处方书写潦草，对于药品的名称、规格以及用法用量等未严格按照规定书写，或是粗心将药物的剂量、剂型、给药途径、给药次数以及浓度等写错，造成调剂差错。

有研究资料显示，医生处方书写错误导致的药品调剂差错占总数的22％左右，而药房工作人员在遇到不易辨认的处方时，并未及时与医生进行沟通，而是凭猜测或习惯发药，容易导致差错发生。

1.2药房工作人员责任心不强在进行药品调剂工作中，部分工作人员未严格按照“四查十对”进行，仅仅是凭印象或感觉进行药品调剂。

近年来新药物不断引入，药品种类繁多，名目复杂，如果不能熟练掌握各类药品的名称、规格、剂型以及用法用量等内容，又未做好核对工作，就容易引发工作差错。

主要包括：①药品名称相近，部分药品的通用名和商品名相近，容易拿错；②药品外包装相似，部分药品的外包装颜色、式样和形状几乎一致，例如倍他乐克及硫酸特布他林片；③药品剂型差错；④药品规格及剂量差错；⑤药品数量差错；⑥药品发放对象错误；⑦药物用法差错，药房工作人员在发放药物时未向患者说明药品的用法用量，或处方上书写字迹潦草，导致药师凭经验进行说明；⑧发放不合格药品，例如药物超过有效期或将超出有效期等。

1.3药房工作人员专业知识缺乏药房调剂工作是一项专业技能要求很强的工作，要求调剂人员必须要有专业的药学知识，且熟练掌握各种药品的摆放位置、基本用药方法等。

部分调剂人员存在专业知识缺乏的情况，尤其是缺乏临床药学知识和基础临床知识，对于医生处方用药方法的合理性不能做出准确判断，一旦处方中存在剂型、用法用量以及配伍不当问题，就容易导致差错的发生。

医院药剂科药品调剂差错分析及预防规范为了落实预防调剂差错的有效措施，提高药学部调剂质量，根据《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》要求，特制订本管理制度。

一、调剂差错分析发生差错事故的部门组长应调查差错事故的经过和原因，应重点关注如下问题：1错误的事实；2.药房是如何发现该差错的；3.确认差错发生的过程细节；4.确认导致差错发生的原因；5.事后对患者的处理；6.对杜绝再次发生该类差错的建议。

二、预防1.药品贮存(1)各药房的药品存放必须有固定的货位。

货位可按药品名称的字母顺序或药理作用系统分类，以有利于调剂。

(2)相同药品不同厂家、不同规格间隔存放。

(3)包装相似或名称相似的药品应间隔存放，并有警示标识。

2.药品调剂(1)调剂好一个处方的药品后再调剂下一个处方，不可因强调速度而忽视调剂的准确性。

调剂中完成配方的一个步骤前，无特殊情况不可进入下一个步骤。

(2)调剂人调剂完毕应核对后交发药人，发药人应仔细检查调剂好的药品后再发给患者，不可相互依赖，麻痹大意。

(3)如果处方调剂错误，应将药品退回调剂人，以示提醒。

3.药房管理(1)药房所有药师都应在工作高峰时参加调剂工作，科室负责人应将管理工作安排在非工作高峰时间。

(2)应经常提醒工作人员在调剂过程中的注意事项和工作要点。

关键：你仔细审核处方了吗？你厘清所有模棱两可的问题了吗？你正确进行处方确认了吗？你在处方上签字了吗？调剂：你仔细阅读处方了吗？你核对处方和药品上的标签了吗？你已正确调剂所有的药品了吗？你给药品贴上正确的标签了吗？你对处方作最后的核对了吗？你在处方上签字了吗？发药：你核对处方上各个项目了吗？你核对处方和药品上的标签了吗？你确认患者的姓名和详细情况了吗？你给患者进行用药指导了吗？你在处方上签字了吗？(3)定期召开工作人员会议，发布信息并接受工作人员的意见和建议，进行工作质量评价。

(4)及时让药房工作人员掌握新药信息和知识。

(5)定期对调剂药品的工作流程进行审核和修订。

药品调剂差错整改报告一、前言药品调剂是医院药房工作中的重要环节，直接关系到患者的治疗效果和生命安全。

然而，在实际工作中，药品调剂差错难以完全避免。

为了提高药品调剂工作的质量，确保患者用药安全，本报告对药品调剂差错进行了分析，并提出了一系列整改措施。

二、药品调剂差错原因分析1. 人为因素：包括药师对药品知识掌握不熟练、责任心不强、工作态度不端正等。

这些因素可能导致药师在调剂过程中出现差错。

2. 制度因素：包括药房管理制度不健全、工作流程不规范、培训制度不完善等。

这些因素可能导致药师在调剂过程中出现差错。

3. 环境因素：包括药房环境嘈杂、药品摆放混乱、计算机系统故障等。

这些因素可能干扰药师的工作，导致差错发生。

4. 沟通因素：包括药师与医生、护士之间的沟通不畅。

这可能导致药师对处方内容理解不准确，从而出现差错。

三、药品调剂差错案例分析案例一：2019年4月，某医院药房在调剂过程中将盐酸利多卡因注射液发成盐酸布比卡因注射液。

由于护士长在核对时发现并及时告知药房，未给患者造成伤害。

经调查，原因是药师在调剂过程中未严格按照“四查十对”制度进行核对。

案例二：2020年6月，某医院药房在调剂过程中将阿莫西林胶囊发成阿莫西林片。

患者在使用后出现过敏反应。

经调查，原因是药师在调剂过程中对药品外观、规格等信息未进行仔细核对。

四、整改措施1. 加强药师培训：提高药师的专业素质，加强药品知识培训，确保药师熟练掌握各类药品的性质、用途、剂量等信息。

2. 完善制度建设：健全药房管理制度，明确工作流程，制定严格的调剂操作规程，确保药师在调剂过程中有章可循。

3. 优化工作环境：改善药房环境，合理布局药品摆放，确保药师在安静、整洁的环境中工作。

定期检查计算机系统，确保系统稳定运行。

4. 加强沟通与协作：提高药师与医生、护士之间的沟通能力，确保处方信息的准确传递。

开展跨部门培训，提高医护人员的药品知识水平。

5. 落实核对制度：在调剂过程中严格执行“四查十对”制度，确保药师在发药前对处方、药品、患者等信息进行仔细核对。

药房药品调剂差错及防范措施探讨药房药品调剂过程中，可能会出现各种差错，包括配错药品、误读患者处方、药品标签不清晰等问题。

这些差错可能会给患者带来严重的健康危害，甚至可能会导致患者死亡。

因此，药房药品调剂时必须谨慎，采取防范措施，避免发生差错。

一、药品存储药品存储是防范药品调剂差错的重要环节。

要确保药品保存在适宜的温度和湿度条件下，避免药品变质、过期等问题。

需要药品存储的药品，在存储时应细心地留意药品的批号、生产日期和保质期等信息，遵循“先进先出”的原则，确保患者得到的药为新鲜、有效的药品。

此外，药品应储放在专门的药房中，不能与其他物品混杂存放，并应制定清晰的药品储存标准和药品储存流程。

二、系统管理采用智能化药品管理系统，可有效降低药品调剂差错率。

这类系统将每个患者的基本信息、医嘱信息、药品采购信息、药品进出库信息、药品配药信息等都集中在一个系统中，大大提高了数据的准确性和可靠性，避免了由人为操作产生的差错。

如果要实现药品智能化管理，可以选用自研或第三方方案，选择时要注意转换成API。

三、专业人员培训系统化药品管理系统可以规范化药品调剂流程，但是最重要的，还是依靠药师和药房调剂人员的专业水平。

药店应确保工作人员都参加过有关药品调剂和管理的培训，熟悉和掌握药品的性质和特点以及调剂操作流程，确保操作规范，安全有保障。

四、常规核对在药品调剂过程中，常规核对是防止差错的有效措施之一。

药师或药房调剂人员在配药前，应逐一核对药品种类、药品名称、药品规格、含量和用法用量等信息，以确保准确无误。

在对药品进行核对时，照片和文字在设备屏幕中需高清清晰，不错位，以避免核对不准的现象。

如果需要药师或调剂人员核对样品，应在配药前对样品进行检查确认。

五、档案保存调剂时配药记录和患者用药记录是防范药品调剂差错的有效手段之一。

药店应该妥善的保存这些档案，以便及时查阅。

药房药品调剂是一项非常重要的工作，需要我们工作人员十分谨慎、仔细，采取一系列有效的防范措施。

药房药品调剂差错及防范措施探讨药房是人们日常生活中必不可少的地方，我们常常会在药房购买药品来治疗疾病或是保健。

药房作为医疗机构的一部分，其管理和服务质量关乎人们的身体健康和生命安全。

药房药品的调剂是药房工作中重要的一环，但是在这个过程中也存在着一定的差错风险，这对患者的健康安全造成了一定的威胁。

本文将就药房药品调剂的差错及防范措施进行探讨。

让我们来了解一下药房药品调剂差错的原因。

一方面，人工操作的药品调剂过程容易受到人为因素影响，例如操作人员的工作疲劳、粗心大意或者匆忙等，这些因素都会增加调剂出错的几率。

药品本身的相似性、包装相似或名称相似等也增加了患者在购药过程中拿错药的风险。

在一些医疗机构中，药房工作人员数量不足、工作压力大、管理不规范等也是导致药品调剂差错的原因之一。

调剂差错对患者的身体健康和生命安全造成了严重的威胁，药房药品调剂差错的防范措施显得尤为重要。

药房管理部门应该加强对调剂人员的培训和考核，确保他们具备良好的专业技能和操作经验。

采用现代化的调剂设备和技术，比如采用电子配药系统、使用自动化设备等，可以减少人为因素对药品调剂的影响，降低调剂差错的概率。

在药品标签、药品包装上加入二维码或者RFID等技术，提高药品的辨识度，减少因为药品本身的相似性而导致的错误配药情况。

建立健全的内部监督和严格的质量管理制度，包括验方、复核、巡视等环节，对医嘱、患者信息、药品名称、配药数量等进行多重核对，避免因疏忽大意而引发配药错误。

患者本身也可以通过一些措施来降低药品调剂差错的风险。

患者应该尽量选择正规的医院或药房购药，确保药品的质量和安全性。

购买药品时，患者应该认真核对医嘱，并仔细检查药品的包装、标签和药品本身，确保其与医嘱一致，并避免因为药品的相似性而引发的购药错误。

患者在购药时应主动与药房工作人员沟通，了解药品的用法用量，不轻信药品广告或不正规渠道销售的药品，避免购买假冒伪劣药品。

药房药品调剂差错是一个需要引起高度重视的问题。

医院药房调剂差错分析与防范文章通过对医院药房的配药差错事件进行归类，寻找原因，归纳分析药品差错的类型、原因，并提出有针对性和可操作性的防范措施，从而有效降低差错发生率，保障临床用药安全有效。

标签：调剂差错原因防范调剂差错主要包括品种差错、规格差错、数量出错、医嘱差错未更改、误发他人药品、标签用法书写错误、用药指导错误、不合理处方未发现、发出过期变质药品、效期内不能用完的药品发与病人等等。

本文通过对近年来药房调剂工作差错进行分析，探讨相关原因和对策，报告如下。

1.药品调剂过程中引发差错的几种情况1.1同种药品规格剂型多引发的错误药品通用名相同而规格不同，或规格相同而剂型不同的，相同剂型产地却又不同等多种情况存在，如倍他乐克片50mg×20片/盒与倍他乐克片25mg×20片/盒，洛美沙星注射液与注射用粉针剂相混淆等。

1.2药名相近似引起的差错如氨溴索口服液与氨溴特罗口服液，人参健脾丸与人参归脾丸，头孢克洛片与头孢克肟片，红霉素肠溶片与地红霉素肠溶片，复方丹参滴丸与冠心丹参滴丸等。

1.3包装数量不同引发的错误药品生产商根据自己的需求，将药品的包装数量设计的各不相同，尤其是注射剂各不相同：如1支/盒、2支/盒、3支/盒、4支/盒、5支/盒等各不相同。

有时把2支装的当成1支发出，或把6支当成5支发出，造成数量差错。

1.4药品包装近似引发的差错药品生产厂家为保持自己的商品特点，将其生产的不同药品的外包装盒设计为相同的格式与图案。

如青岛黄海制药厂生产的硝笨地平缓释片与阿司匹林片，阿斯利康生产的非洛地平片2.5mg/5mg片剂、美托洛尔25/50mg片剂；葛兰素史克生产的各种规格的舒立迭；广西梧州产的两种规格的注射用血栓通等，各厂家对其生产的不同品种系列药品分别使用了相同的外包装式样，颜色、字体、图案均相同，其药品标签也极其相似，这势必会干扰药剂人员的视觉，误导调剂错误。

1.5医师的电子处方录入错误引发的差错医院系统的应用给医院的各项工作带来极大的方便与快捷，极大的减轻了工作人员的工作强度，提高了工作效率，但偶尔也会因误操作藤造成工作失误。

调剂差错的分析药品调剂差错是医院常见差错问题之一，这一问题不仅会直接影响患者用药治疗效果和安全性，同时还会影响医院的声誉和形象，因此，就需要医院全面分析药品调剂差错发生原因，并根据原因探寻有效的措施预防药品调剂差错的发生，才能提升药品调剂质量和促进医院可持续发展。

一、药品调剂差错发生原因分析1.1药师方面原因不少药师业务能力不足，在药品调剂过程中，不能熟练掌握医院配备药品的剂型、位置、别名、用法用量等，再加上其工作责任心不强或工作时注意力不集中，未严格进行审方和核对药物，便易导致其发生药品调剂差错。

1.2医师方面原因不少医师药品处方书写潦草或处方书写不规范，易导致药师在给患者发药过程中出现药物名称、数量、剂量、规格、用法用量等与处方不符的药品调剂差错问题。

1.3药品因素不少药品名称相同，但剂型剂量不同，在发药过程中，若发药人员不仔细核对，极易发生药品调剂差错问题，如布地奈德吸入剂与布地奈德喷雾剂、益比奥针有4000IU和10000IU不同的剂量等，还有不少药品发音类似，但药品类型完全不同，不仔细核对也易发生调剂差错，如血塞通和血栓通、压氏达和雅施达、氯丙嗪和异丙嗪等。

另外，还有不少药品包装、颜色和标签均较为相似，也易导致发药人员调剂出错，如安博维和安博诺、彼压洛和彼洛平等。

1.4其他原因药师工作量过大，忙中出错，也易导致药品调剂差错事件发生。

另外，药房环境不佳，存在较大的噪声干扰，也易导致药品调剂出错。

二、药品调剂差错防范措施2.1加强药师业务能力培训与职业教育药师是药品调剂的主要执行者，其业务能力的高低直接影响着药品调剂质量，因此，医院就需加强药师业务能力培训，定期组织药师参加药学相关的知识和技能培训，并引导其在工作之余积极进行业务相关知识学习和继续教育，不断学习药学相关的新知识和新技术，使其业务能力不断增加，不仅能在药品审方过程中做到游刃有余，还能全面掌握同类药物的特点、区别以及医院配备药品的剂型、剂量、别名等。

药房处⽅调剂差错原因分析及防范措施2019-10-20药房是医院⼀个重要的职能科室，是⾯向社会服务的⼀个重要窗⼝，药房⼯作⼈员服务质量的好坏优劣将直接影响医院的声誉和患者的病情康复，如何提⾼服务质量，减少和杜绝调剂差错事故的发⽣，保证患者⽤药安全、有效，是我们药学⼯作者应该思考和关注的问题。

下⾯就药房调剂⼯作中出现差错的原因和防范措施分析如下：1.1药房调剂⼯作⼈员责任⼼不强。

发⽣调剂差错与某些调剂⼈员责任⼼不强，⼯作浮漂，调剂时说闲话、看闲书、⼲私活，三⼼⼆意，注意⼒不集中，凭感觉印象发药，从⽽导致调剂差错，这是发⽣差错原因的重要原因之⼀。

防范措施：加强⼯作责任⼼，严格劳动纪律，上班时间不会私客，不⼲私活，⾮药房⼯作⼈员严禁到药房闲聊。

1.2调剂处⽅没有按照操作规程进⾏调剂药品。

药剂调配⼈员在处⽅调配过程中，从处⽅审核配药核对发药往往由⼀个⼈完成，违反了处⽅调剂的⼈员要求，有时由于省略了某个程序，有没有⼈校对，个⼈的⾏为过程由于惯性思维误区就很难发现⾃⼰在某个环节上的差错，这也是处⽅调剂差错的主要原因。

防范措施：按照处⽅调剂操作规程进⾏调配，严格审⽅，认真核对，切实做到“四查⼗对”，不得省略步骤，做到审⽅、配药与核对、发药两⼈分开，各负其责。

1.3医⽣处⽅书写不规范，造成药房调剂⼈员识别不清导致调剂差错。

由于某些医师处⽅书写规范性差，开具的不规范处⽅，包括字迹潦草，剂量、规程书写不清楚[1]，将药物名称、剂量、剂型、规格、⽤量、给药途径、给药次数未写清楚或写错。

另外，有部分医⽣开⽅⽤不规范英⽂缩写或⾃编代码，这也给药房调剂增加了难度。

调剂⼈员凭感觉猜测，导致药品错发，从⽽发⽣差错。

防范措施：药房⼈员要和医⽣密切联系，督促医⽣正确、规范书写处⽅。

⼀旦有弄不清楚的处⽅，千万不可“估计”调配，⼀定要和处⽅医⽣取得联系，弄清楚以后再⾏调配。

对于医师所开规范英⽂缩写，每⼀个调配⼈员必须熟练掌握，掌握不住，不准值守发药窗⼝。

药剂科调剂差错分析及防范药剂科是医院中非常重要的科室之一，药剂师作为药品调剂的主要负责人，需要保证药物的合理使用和安全性。

然而，由于人为因素等原因，药剂调剂过程中难免会出现差错。

本文将分析药剂科调剂差错的原因，并提出防范措施。

1.人为因素人为因素是调剂差错的主要原因之一、药剂师操作不细致、匆忙、疲劳等容易造成差错。

此外，对于一些相似的药品名称、包装等容易混淆的情况，也容易发生差错。

2.沟通不畅医院内部不同科室之间的沟通不畅，特别是在医技科室和临床科室之间的沟通中容易导致调剂差错。

医技科室一般会提供患者的病历、检验结果等信息，临床科室则提供用药要求。

如果这两方面的信息交流不畅，就容易导致调剂差错。

3.设备故障为了防范药剂科调剂差错，可以采取以下措施：1.加强人员培训药剂师的专业素养和操作技能对药剂调剂的安全性至关重要。

医院应加强对药剂师的培训，提高其业务水平和安全意识。

药剂师应定期参加相关培训和学习，了解药品的命名、包装等信息，以避免混淆。

2.建立安全检查机制在药剂科的调剂过程中，建立严格的安全检查机制非常重要。

例如，可以设置多道审批程序，加强对调剂过程的监督和检查，确保每个环节都得到了有效的审核和验证。

3.加强科室间的沟通与协作医院内部不同科室之间的沟通与协作对于减少调剂差错非常重要。

医技科室和临床科室之间需要建立良好的沟通渠道，及时交流患者的信息和用药要求。

另外，还可以通过建立联络员制度，加强不同科室之间的协调与合作，减少信息传递的潜在问题。

4.确保设备正常运行药剂科在调剂过程中使用的设备需要定期维护和检修，确保其正常运行。

同时，药品材料的供应也需要有规范的管理，在库存不足或异常情况时能及时得到处理。

总之，药剂科调剂差错是一项需要高度重视并且应尽一切努力防范的问题。

加强人员培训、建立安全检查机制、加强科室间的沟通与协作以及确保设备正常运行等措施都能够有效减少药剂科调剂差错的发生，提高药物调剂的安全性和准确性。

浅谈住院药房调剂差错原因分析及预防摘要】目的交流住院药房工作经验，防范调剂错误发生。

方法分析调剂差错原因，探讨相应措施。

结果与结论只有高度重视调剂差错，提升调剂人员的整体业务素质，科学摆放药品，采用科学的工作方法，才能有效预防差错，确保患者安全用药。

【关键词】调剂差错分析预防1 药品调剂差错原因调剂差错的原因有多种，常见的情况有；药品的外包装相近造成调剂差错，如某药厂生产的系列药品商品名为裕宁和洛缓、赛正和赛强、先倍领和奥安达。

某药厂生产的系列药品通用名为注射用放线菌素D、注射用盐酸多柔比星、甲氨蝶呤、丝裂霉素等，这些药品安瓶、标签非常相近，调剂时易出现差错。

1.1药品名称相近易造成调剂差错如地巴唑和他巴唑、血脉康和血脂康、止血芳酸和止血环酸、利血生和利血平、诺和灵系列药等。

1.2同一品种不同规格的药品调配时出现差错如商品名为健泽有两种规格、泽菲有两种规格、药品通用名为碘海醇有三种规格、头孢替唑有两种规格、注射用尿激酶有两种规格等。

1.3医师处方有误如药品名称不对或规格、数量不符、药师把关不够仔细，发错药品、护士核对有误。

1.4电脑网络及其他因素遇上停电或者电脑及打印机发生故障，不能及时提供摆药信息，打印清单错误或不清楚而造成摆药差错。

1.5退药放还时易引发调剂差错如小安瓶针剂，小诺霉素、地塞米松、维生素B6、呋塞米等上述提到的一些药品不认真就会放错位置。

2 调剂差错的预防药物治疗的目标是达到预定的治疗结果，使患者的医疗风险降为最低，提高患者的生活质量。

所以（1）要强化调剂人员责任心教育，规范岗位操作规程，同时提升药学人员的自身素质，不断学习药学专业知识，掌握《药品管理法》、《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》的有关内容。

例如，《处方管理办法》规定[1]：“四查十对”、“核对发药”、“双人签字”制度。

工作中要认真对待每一个环节，发药时仔细核对。

（2）对于同名不同厂家,同厂同药不同剂量,同药不同包装的药物在发药时一定要认真调剂，准确核对，确保患者用药安全。