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创建慢性病综合防控示范区实施方案背景慢性病是指发病缓慢、进展缓慢、长期持续的疾病，如心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病等。
据统计，全球超过三分之一的人口患有至少一种慢性病，而慢性病也成为全球公共卫生领域的重要问题。
为了提高慢性病的诊断、治疗和预防能力，很多国家和地区都提出了创建慢性病综合防控示范区的构想。
本文将探讨创建慢性病综合防控示范区的实施方案。
目标创建慢性病综合防控示范区的目标是通过提供全方位的医疗、健康教育和社区支持等服务，有效降低慢性病的发病率和死亡率，提高患者的生活质量。
实施步骤创建慢性病综合防控示范区需要经过以下步骤：1.确定示范区范围：选择适当的地区作为示范区，考虑到地区的人口密度、慢性病患病率等因素。
2.成立专家组：组建由医生、公共卫生专家、营养师、社会工作者等组成的专家组，负责制定防控策略和指导示范区的实施。
3.建立健康档案：对示范区居民进行健康调查和筛查，建立个人健康档案，为慢性病的早期识别和干预提供基础数据。
4.推广健康教育：通过开展健康讲座、宣传活动等方式，向示范区居民普及慢性病知识，提高健康意识和行为。
5.加强医疗服务：建立慢性病诊疗中心，提供全面的慢性病诊断、治疗和管理服务，同时加强医疗机构间的合作与信息共享。
6.强化社区支持：建立社区健康管理组织，提供定期随访、康复指导、社区活动等支持服务，促进患者的康复和生活质量提升。
7.评估与改进：定期评估示范区的防控效果，根据评估结果进行改进和优化，不断提升综合防控水平。
防控策略创建慢性病综合防控示范区的防控策略包括以下几个方面：提高慢性病的早期识别和干预能力通过对示范区居民进行健康调查和筛查，建立个人健康档案，及时发现慢性病的高危人群并进行干预和管理，包括生活方式干预、药物治疗等。
加强健康教育和宣传开展健康讲座、宣传活动等形式，普及慢性病知识，提高居民的健康意识和行为，推动健康生活方式的养成。
建立规范化的管理机制建立慢性病管理中心，负责慢性病的诊断、治疗和随访管理等工作，制定相关的管理规范和流程，提高患者的管理水平。
创建国家慢性病综合防控示范区实施方案为进一步加强我县慢性病预防控制工作，推进省级慢性病综合防控示范区创建成果，根据《X省卫生计生委办公室关于印发X省慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知》（X卫办疾控发〔X〕X号）精神，经县政府研究，决定在我县开展“国家级慢性病综合防控示范区”创建活动，特制订本实施方案。
一、指导思想以创建健康X为引领，坚持以人民健康为中心，坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制。
坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。
坚持突出特色创新，促进均衡发展，整体带动区域慢性病防治管理水平提升。
二、创建目标（一）总体目标X年完成市、省级申报评审，通过国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考评验收。
（二）主要指标1.知识知晓率：人群自我体重、腰围血压水平知晓率达70%；18岁以上高血压、糖尿病知晓率分别≥60%和≥50%；居民重点慢性病核心知识知晓率≧60%，居民健康素养水平达到20%。
2.健康行为形成率：开展工间健身活动单位覆盖率≧80%；中小学生每天锻炼1小时的比例达到100%，经常参加体育锻炼人口比例≧40%。
15岁以上成人吸烟率低于25%。
食盐与食用油的摄入量低于本省平均水平3%以上。
3.慢性病早期发现率：高危人群登记率100%，纳入健康管理率≥30%，4.慢性病管理率：35岁以上高血压、糖尿病患者管理率高于全省平均水平5%。
5.慢性病控制率：高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率高于全省平均水平5%。
三、工作内容（一）将慢性病防控工作纳入当地政府经济社会发展规划，将烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策融入各部门政策规章制度。
成立示范区建设领导小组，明确部门职责，建立完善的信息反馈沟通和工作督导制度，开展示范区建设的多部门联合督导，实现部门年度目标管理和绩效考核。
附件4灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 1 页第 2 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 3 页第 4 页第 5 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 6 页第 7 页第 8 页第 9 页第 10 页市卫计委第 11 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 12 页第 13 页第 14 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 15 页第 16 页第 17 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 18 页第 19 页第 20 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 21 页第 22 页第 23 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 24 页第 25 页第 26 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 27 页第 28 页第 29 页第 30 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 31 页第 32 页第 33 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 34 页第 35 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 36 页第 37 页第 38 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 39 页第 40 页第 41 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 42 页第 43 页第 44 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 45 页第 46 页第 47 页注：总分＝基本分＋附加分◆示范区判定标准分为四个等级。
好：大于等于850分较好：总分小于850分而大于等于700分一般：总分小于700分而大于等于600分较差：总分小于600分◆国家级慢性病综合防控示范区要求应达到“好”水平。
（国家级慢性病综合防控示范区东、中、西标准依次为：850分及以上；第 48 页800分及以上；750分及以上。
）◆省级慢性病综合防控示范区要求应达到“较好及以上”水平。
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机构与基层医疗卫生机构的双向转诊工作；区/县级公立医院设置专门科室和人员，履行慢性病防治工作职责（10分。
两项工作各5分）。
（二）社区诊断（50分）。
1.针对社区人群健康问题开展社区诊断工作（10分）。
每三年开展一次覆盖全辖区的社区诊断工作，有社区诊断实施方案和数据库各得5分。
2. 完成社区诊断报告（40分）。
社区诊断报告应当涵盖如下内容：当地人口、社会、经济、政策与环境等基本情况（5分）；当地居民慢性病患病、死亡及危险因素流行情况（12分）；当地卫生服务提供情况的数据与分析（8分）；结合社区诊断结果提出符合当地实际情况的慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施（15分）。
其中每部分完成分占20%，质量分占80%。
此项为核心指标7*。
（对各部分内容进行了具体分数划拨）（三）监测（165分）。
1. 死因监测（55分）（1）辖区医疗机构死亡网络报告：医疗机构死亡网络报告覆盖率100%，审核率达95%以上（10分）。
医疗机构报告覆盖率=医疗机构开展死因报告工作的个数/示范区内医疗机构总数×100%，死亡网络报告审核率=死亡报告已审核数/死亡网络报告总数×100%。
两项指标各5分，其中医疗机构报告覆盖率小于80%不得分，80%-89%得3分，90%-99%得4分，100%得5分。
审核率不达标者不得分。
（2）全人群死亡登记报告：全人群居民粗死亡率低于6‰且没有合理解释，则该指标不得分。
不明原因疾病死亡构成5%以下，编码错误率5%以下（15分，2项满分各7.5分）。
不明原因疾病死亡构成和编码错误率指标每增加1%减1分。
全人群居民粗死亡率=报告死亡数/平均人口数×1000‰，不明原因疾病死亡构成=死因不明的死亡数/总报告死亡数×100% ，编码错误率=编码错误的个案数/已编码的个案数×100%。
（3）每年针对所有医疗机构开展漏报调查，漏报率小于5%；至少每3年开展一次覆盖示范区所有街道（乡/镇）人群的漏报调查，出具漏报调查报告至少应当涵盖漏报死亡病例信息等相关重要内容（20分）。
附件4宁夏慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价方案（2012年）一、考评目的为促进我区慢性非传染性疾病综合防控示范区（以下简称示范区）工作的深入开展，全面落实卫生部《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》（卫办疾控发〔2010〕172号，以下简称《指导方案》）的各项防控措施，及时发现和解决工作中存在的问题，总结和推广工作中的经验，推动示范区工作的顺利开展，特制定本方案。
二、考评内容根据《指导方案》提出的任务要求和创建的基本内容，示范区基本考评内容主要包括以下七个方面，同时鼓励各地因地制宜，创新确定本地区的工作内容。
（一）保障措施。
当地政府与有关部门在落实示范区工作中所采取的组织、经费、政策和队伍等保障措施。
（二）社区诊断。
根据示范区社会人口经济等基本情况、主要慢性病及危险因素流行状况等，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施。
（三）监测。
建立和完善覆盖示范区全人群的慢性病监测系统，包括慢性病死因监测、慢性病危险因素监测、肿瘤登记和心脑血管事件报告等。
（四）健康教育和健康促进。
开展媒体宣传，提供宣传资料技术支持，营造社区宣传和支持性环境，结合宣传日开展系列主题活动。
（五）全民健康生活方式行动。
开展示范创建、工作场所干预、群众社区健身活动，以及平衡膳食和烟草控制等活动。
（六）高危人群发现和干预。
利用多种途径进行慢性病高危人群早发现，采取分类实施、管理和干预等措施。
（七）患者规范化管理。
落实国家基本公共卫生服务规范，加强高血压、糖尿病等慢性病患者规范化管理，提高患者自我管理能力的情况。
三、考评细则考评将采用基本分加附加分的方法，汇总总分作为评选的主要依据。
基本分满分1000分（含核心指标总分240分），附加分满分280分，总分满分1280分。
自治区级示范区总分需在700分及以上，其中，核心分需在180分及以上。
（一）保障措施（250分）1. 组织保障（80分）（1）由示范区所在地政府主要领导担任组长的领导小组负责示范区工作（20分）。
