某医院门诊(住院)病人欠费申请单(三联)

医院欠费管理制度篇一：医疗欠费管理制度医疗欠费管理制度为进一步加强医院的经济管理，明确各级相关人员的职责，控制病人医疗扣费，降低可控成本，减少经济损失，提高医院经营效益，特制定概要医疗欠费管理制度如下：（一）欠费对象医疗欠费对象包含：1、急诊需抢救、治疗、住院、手术的病人。

2、住院病人。

3、经“110”或交警等部门担保的病人。

4、在职职工担保的病人。

5、凡非急诊病人，病情无大碍、不涉及生命危险的，不属于欠费担保范围。

（二）欠费审批部门欠费审批部门为医疗业务对外联络科或总值班。

行政上班时间由对外联络科签字，非行政上班时间由总值班签字。

（三）急诊欠费审批程序及担保手续凡急诊需治疗、抢救、住院、手术的欠费病人，由经管医生根据病情需要正确、详细、完整填写病人欠费审批（或担保）单（附件1），行政上班时间由对外联络科审批，非行政上班时间由总值班审批。

“审批（或担保）单”一式三份，一份交急诊收费处或住院收费处留存，一份交中国政府联络科，一份由所在科室保存。

欠费开通时间原则上为24小时。

（四）住院欠费开通审批及担保病人住院期间欠费超过1000元，HIS系统中长期自动对临时和长期医嘱停止提交，此时若病情需要（离休干部例外）则由经管医生填好病人医生欠费审批（或担保）单、科主任签字，行政上班时间经医务部审批、亦非行政上班时间经总值班审批办公时间后方可开通记帐，时限为24小时。

如本院职工愿为某欠费病人个人担保的，只要填写病人欠费审批（或担保）单，并承担相应责任。

（五）病人欠费预防措施1、非急诊病人住院，预交款必须在2020年——2021元的，由医生填写住院预交款投资金额并签字。

篇二：门诊、住院欠费行政管理办法门诊、住院病人欠费行政管理办法一、病人医疗费用担保权限：病人医疗费用的担保牙科应坚持“谁担保，谁负责”的原则。

医院职工家属医学院或亲朋好友住院治疗，若暂交费用困难，必须由在册职工填写担保书(收费处均有统一格式表)，担保限额不已经超过叁仟元。

欠费支付申请书范文模板：尊敬的债务人：您好！我是债权人×××，现在向您发出欠费支付申请书，请予以配合和支持。

一、债务基本情况1. 债务金额：人民币××元整（大写：人民币××元整）。

2. 债务发生时间：××年××月××日。

3. 债务原因：根据双方签订的合同/协议，债务人应向我方支付××元整，作为……（此处填写债务的具体用途）。

4. 债务到期时间：××年××月××日。

二、催款通知自债务到期以来，我方已多次通过电话、短信、邮件等方式向您催讨，但至今未收到您的还款。

请您充分重视自身的还款义务，尽快履行还款责任。

三、支付方式1. 银行转账：请将欠款直接转账至我方指定的银行账户，账户信息如下：户名：×××账号：××××××××××银行：×××银行网点：×××分行2. 现金支付：您可以亲自到我方办公地点交付欠款。

地址：×××。

3. 其他方式：如您有其他支付需求，请与我方联系协商确定。

四、支付期限请您在收到本申请书之日起×日内，履行还款义务。

如逾期未支付，我方将依法保留追究法律责任的权利。

五、声明1. 请您在支付欠款时，确认还款金额、账户信息无误。

2. 支付完成后，请将支付凭证发送给我方确认，以便及时为您办理相关手续。

3. 本申请书内容真实有效，如有任何虚假陈述，我方将承担相应法律责任。

敬请予以关注和支持，期待您的积极配合，共同维护双方的合法权益。

此致！敬礼！债权人：×××联系方式：×××××年××月××日。

梅州医院催费单格式医院催款通知书篇一：催缴住院医疗费用通知书中心医院催缴住院医疗费用通知书患者姓名_______性别____年龄____科别______病案号___________ 尊敬的患者：您年月日因入院，入院诊断：。

住院时交押金人民币_______元，现已用完，至今已欠医疗费用_______。

1、请您在收到本通知______日内到我院住院部交费处补交押金_______元；2、在您刚入院时，您签署了住院须知，您已承诺遵守医院管理规定，按时足额缴纳医药费用，请您履行您的承诺；3、如您在接到本通知后，既不缴费又不与我院相关部门联系，我们在_____日后将视作您放弃治疗，医院将给您采取维持生命的一般治疗。

此措施将有可能产生下列后果：1.您治疗的时间将延长；2.您原有疾病可能加重或复发；3.您以后的治疗可能会增加困难；4.您治疗的中断，使原已花费的医疗费用可能重复或增加；5.其他：4、如果您既不缴费又不与我院相关部门联系协商解决，我们将依据相关规定寻求法律途径解决，由此产生的后果将由您自行承担。

附诊疗费用清单我已向患者解释过此通知书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

医师签字：_______________ 签字时间：年月日时分签字地点：患者签字：_______委托代理人签字：签字时间：年月日时分签字地点：注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。

篇二：医院住院通知单格式中南大学湘雅医院住院通知书医疗风险告知书尊敬的患者及患者家属：您好！感谢您来我院就诊。

您在我院治疗期间，我院将本着“以人为竭诚为您提供优质文档/双击可除本，真诚服务”的理念为您治疗及服务。

在您入院接受治疗前，请您仔细阅读以下内容。

医学是一门不断进步的学科，虽然现今我国已取得了许多医学成就，但是医疗是属于不可控制的高风险，高科技的学科。

在所有疾病当中，存在着许多不可预知因素。

所造成的影响无法预计。

⽋费通知单
⽋费通知单
患者/亲属科室床号病案号
您于年⽉⽇因（住院诊断）来我院住院治疗。

住院时交押⾦⼈民币元，现已⽤完，请于3⽇内到我院补交押⾦元，以使您的治疗能够继续进⾏。

3⽇内医院仍将继续现有治疗。

如果3⽇内您未及时交纳押⾦，医院将被迫采取包括不限于下列措施，直⾄您交费为⽌：
1.只维持延缓⽣命的、必须的、基本的治疗；
2.所有药物将由您或您的家属凭门诊处⽅交费后在门诊药房或住
院部药房取药；
3.所有检查、检验项⽬也将改为门诊项⽬，交费后在门诊进⾏；
采取以上措施有可能产⽣包括但不限于下列后果，其后果将由您⾃负。

1.延长住院医疗时间，增加患者痛苦。

2.原有疾病继续加重，致使发⽣难以治愈，甚⾄伤残、死亡等严重
不良后果；
3.感染各种细菌或病毒的机率上升；
4.给以后的治疗增加困难；
5.由于某些治疗措施的停⽌，以前的花费可能变成浪费；
6.由于需要到门诊取药、检查、检验，给您所带来了许多不便；
7.其他。

医院盖章：患者/亲戚签名：
⽇期：年⽉⽇（本通知书⼀式两份，医院、患者/家属各执⼀份）。

第1篇尊敬的社保管理部门：我谨以此申请书，向贵部门说明我因特殊情况导致社会保险费欠缴的情况，并诚恳地请求贵部门给予理解和帮助。

以下是我详细的情况说明：一、基本情况1. 姓名：[您的姓名]2. 身份证号码：[您的身份证号码]3. 居住地址：[您的居住地址]4. 联系电话：[您的联系电话]5. 社会保险登记编号：[您的社会保险登记编号]二、欠费情况1. 欠费项目：[欠费的社会保险项目，如养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险等]2. 欠费金额：[欠缴的社会保险费总额]3. 欠费期间：[欠费的具体时间段，如2023年1月至2023年6月]4. 欠费原因：[详细说明欠费的具体原因，以下为可能的原因及示例，请根据实际情况选择并填写]（1）经济困难：由于近期家庭经济出现困难，收入减少，导致无法按时缴纳社会保险费。

（2）工作变动：因工作调动、离职等原因，未能及时办理社会保险关系转移，导致欠费。

（3）政策变动：因社保政策调整，对缴费标准、缴费比例等产生误解，导致欠费。

（4）其他原因：[请在此处详细说明其他可能导致欠费的原因]三、欠费原因的具体说明[在此处详细描述欠费原因的具体情况，以下为示例，请根据实际情况修改或补充]尊敬的社保管理部门：我名叫[您的姓名]，身份证号码为[您的身份证号码]。

近期，我因家庭经济出现困难，导致无法按时缴纳社会保险费。

具体原因如下：1. 家庭经济状况：近年来，我国经济形势发生了一定的变化，我所在行业也受到了一定程度的影响。

在此背景下，我所在的公司为了降低成本，对员工进行裁员，导致我失业。

失业后，我生活来源受到了严重影响，家庭经济压力增大，无力承担社会保险费。

2. 收入减少：失业后，我虽然积极寻找工作，但受限于自身能力和市场需求，收入水平大幅下降。

在这种情况下，我不得不将有限的资金用于日常生活，无力缴纳社会保险费。

3. 缴费意识：在失业期间，我对社会保险政策了解不足，未能及时了解社保关系转移的相关流程，导致社保关系未能及时转移，从而产生了欠费。

第1篇尊敬的XX医疗保险服务中心：我是XX医院的患者，病历号：XXXXXXX，因患XX疾病，于XX年XX月XX日入院治疗。

在此，我谨向贵部门提出申请，希望能得到贵部门的批准，对我所发生的医疗费用进行垫付。

一、申请人基本情况姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXX家庭住址：XX省XX市XX区XX街道XX小区XX号楼XX单元XX室二、疾病情况及治疗经过1. 疾病情况我于XX年XX月XX日因突发XX症状，经XX医院初步诊断为XX疾病。

后经进一步检查，确诊为XX疾病。

2. 治疗经过（1）XX年XX月XX日至XX年XX月XX日，在我院进行初步治疗，期间住院XX天。

（2）XX年XX月XX日至XX年XX月XX日，在我院进行进一步治疗，期间住院XX 天。

（3）目前，我正在进行XX治疗，预计住院时间为XX天。

三、医疗费用情况1. 自费部分根据我院收费清单，我本次住院期间自费部分共计人民币XX元。

2. 医疗保险报销部分根据我国医疗保险政策，我本次住院期间可享受医疗保险报销部分共计人民币XX 元。

3. 尚未报销部分截至XX年XX月XX日，我已向医疗保险服务中心提交了报销材料，但尚未收到报销款项。

根据估算，我本次住院期间尚未报销部分共计人民币XX元。

四、申请垫付原因1. 经济困难由于我家庭经济条件有限，且本人患有XX疾病，导致家庭负担加重。

在此期间，我已积极向亲朋好友借款，但仍然无法支付全部医疗费用。

2. 医疗保险报销周期长根据医疗保险政策，报销周期较长，且报销材料审核过程复杂。

在此期间，我急需垫付医疗费用，以确保病情得到及时治疗。

3. 生命安全XX疾病属于重大疾病，病情严重时可能危及生命。

为了确保我的生命安全，我迫切需要得到医疗费用的支持。

五、垫付金额及还款计划1. 垫付金额根据以上所述，我本次住院期间尚需垫付医疗费用共计人民币XX元。

2. 还款计划（1）在收到医疗保险报销款项后，我将在一个月内将垫付的医疗费用全额退还给贵部门。

ⅩⅩ县人民医院医疗欠费管理办法(试行) 为加强医院的经济管理，明确各级人员职责，控制病人医疗欠费，降低可控成本，减少经济损失，特制定医疗欠费管理办法如下：一．成立医疗欠费管理领导小组二．医疗欠费分类1. 突发公共事件欠费：指因突发公共事件(如集体中毒、爆炸、交通事故等重大事故)造成的欠费。

2. 医疗纠纷欠费：指病人与医院发生医疗纠纷，经领导小组确认的欠费。

3. 政策性欠费：经院长确认的某些特殊欠费。

4. 特殊人群欠费：如“三无”人员、五保户等。

5. “绿色通道”欠费：指病人符合医院“绿色通道”规定进行救治所产生的欠费，如急诊抢救、交警部门处理的车祸欠费。

6．科室管理不善欠费：指以上5类欠费原因以外，因科室在费用控制、催交等方面存在缺陷而导致的欠费。

三. 医疗欠费的管理要求医疗欠费管理工作是一项需医院各相关部门通力配合的工作，各相关部门对医疗欠费的管理工作不得相互推诿。

四.预缴款管理1.住院预缴款管理：住院收费处在为病人办理入院手续时，就病人所归科别，根据医院预交金管理规定，尽量足额收取自费病人预交金。

预交金规定，自费病人：儿科1000元、内科2000元、妇产科3000元、外科3000元、五官科3000元、ICU 5000元；城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险则参照有关住院预交金的标准收取预交金；基本职工医保病人一般为2000元，可根据病人所带现金情况，酌情减少。

特别说明：根据医保规定，打架斗殴外伤、自杀自残、吸毒、交通事故等特殊病种不予使用各种医保。

医生在开具住院通知单时，根据患者病情，必须在住院通知单上的Ⅰ（危）、Ⅱ（急）、Ⅲ（一般）打钩，病人未带足预缴款又急需住院的，即病情为Ⅰ(危)的，经医务科（晚上总值班）同意后方可办理入院手续。

2.住院期间预缴款管理：1）病人住院期间预缴款用完，床位医师、床位护士应及时提醒病人补交预缴款；2）担保制度：如病人确有特殊原因，暂时不能缴纳住院费用，本院职工愿意为其担保的，担保欠费限额5000元，担保时需到住院收费处办理相应的书面手续。

第1篇尊敬的医疗保险管理部门：我是（申请人姓名），身份证号码：（身份证号码），现因（欠费原因），导致我的医疗保险账户出现欠费情况。

为了维护我个人的合法权益，确保医疗保险待遇的正常享受，现向贵部门提出医保欠费追缴申请，具体如下：一、欠费基本情况1. 申请人姓名：（申请人姓名）2. 身份证号码：（身份证号码）3. 参保单位：（参保单位名称）4. 参保类型：（职工医保、居民医保等）5. 欠费金额：（欠费金额）6. 欠费原因：（欠费原因，如：误缴、漏缴、停缴后未及时补缴等）7. 欠费期间：（欠费起止时间）二、欠费原因说明（以下为欠费原因的具体说明，请根据实际情况填写）1. 误缴情况：（1）在缴纳医疗保险费时，由于工作人员操作失误，导致缴纳金额不足或错误。

（2）申请人未收到缴费通知，导致误缴。

（3）申请人未及时了解缴费政策，导致误缴。

2. 漏缴情况：（1）申请人因工作繁忙、生活琐事等原因，未按时缴纳医疗保险费。

（2）参保单位未及时将缴费信息传递给申请人，导致申请人漏缴。

3. 停缴后未及时补缴：（1）申请人因离职、退休等原因，导致停缴医疗保险，但未及时办理补缴手续。

（2）申请人因家庭原因、经济困难等原因，无法按时缴纳医疗保险费。

三、追缴申请事项1. 申请人愿意积极配合贵部门进行医保欠费追缴工作，确保欠费问题得到妥善解决。

2. 申请人承诺在接到追缴通知后，按照规定时间、规定方式缴纳欠费。

3. 申请人请求贵部门在追缴过程中，给予必要的帮助和指导，确保追缴工作顺利进行。

四、相关证明材料1. 申请人身份证复印件；2. 参保单位出具的相关证明材料；3. 欠费期间的相关缴费凭证；4. 其他有助于证明欠费原因的材料。

五、联系方式1. 联系人：（申请人姓名）2. 联系电话：（联系电话）3. 电子邮箱：（电子邮箱）特此申请，请贵部门予以审批。

申请人：（申请人签名）申请日期：（申请日期）注：以下为申请书模板，具体内容请根据实际情况进行修改和完善。

医疗欠费起诉状模板
尊敬的法院：
我是原告______（姓名），根据《中华人民共和国民事诉讼法》等相关法律法规的规定，特向贵法院提起医疗欠费起诉。

我与被告______（姓名）为同事关系，我们在______（单位/机构）工作多年，关系良好。

于今年___（具体时间），我突发疾病需紧急就医，并在______（医疗机构名称）进行治疗。

经过治疗，我已康复出院。

但是，我在治疗过程中所产生的医疗费用共计______元，其中______元由我的医疗保险支付，剩余的______元是由我个人支付的。

根据相关的医保政策规定，我个人支付的医疗费用中有一部分应由被告承担。

然而，被告至今未按约定支付应承担的医疗费用。

我多次与被告沟通，要求其偿还剩余的医疗费用。

但是，无论是口头或书面催告，被告始终没有给予正面回应，也没有进行相应的支付。

根据《中华人民共和国合同法》等相关法律规定，被告作为合同的一方，有义务按照合同约定支付应付的医疗费用。

然而，被告违反了合同约定，未能按时支付医疗费用，给我造成了经济损失和困扰。

在此，我特向贵院提起诉讼，请求贵院依法判令被告支付我应承担的医疗费用余款______元，并支付我为起诉所支出的合理费用。

我特此向贵院提交以下证据：
1. 医疗费用发票及支付凭证。

2. 与被告的书面沟通证据。

3. 相关合同及医疗保险政策文件。

我与被告之间的争议是明确的，证据也充分。

在此，我请求贵院能够根据中华人民共和国法律的规定，依法审理该案，并依法判决。

特此申请。

原告：______（姓名）
日期：______。

尊敬的基金会领导：
您好！我谨代表患者XXX及其家属，向您表达诚挚的问候！在此，我们诚恳地向您申请医疗救助，希望能够得到您的关注和支持。

患者XXX，男/女，年龄XX岁，家庭住址：XX省XX市XX县XX街道XX号。

患者自XXXX年XX月XX日起，因突发疾病入住我国某知名医院进行治疗。

经过详细的检查，诊断为：XXX疾病。

根据医生的治疗方案，患者需要进行XXX手术，以及后续的化疗/放疗等治疗措施。

预计治疗费用高达XXX万元。

患者XXX原本是一个勤奋好学、积极向上的年轻人/中年人，事业和家庭都充满了希望。

然而，这场突如其来的疾病，让患者及家属陷入了沉重的经济负担和心理压力之中。

患者家属都是普通工薪阶层，固定的收入难以承担如此高昂的医疗费用。

在病魔面前，我们深感无助和绝望。

在这个困难的时刻，我们希望通过申请贵会的医疗救助，为患者带来一线生机。

我们深知，基金会是以公益、慈善为宗旨，帮助有需要的人群。

我们相信，在这个大家庭里，一定有无数善良的人们在关注着我们，给予我们力量和支持。

如果您能给予我们帮助，我们将不胜感激。

您的慷慨解囊，将给患者带来生命的希望，给这个家庭带来重生的力量。

我们承诺，在未来的日子里，患者将会以百倍的努力，回报社会，传递爱心，帮助更多需要帮助的人。

在此，我们再次向您表达诚挚的感谢！希望您能伸出援助之手，让我们共同为患者的生命加油！
敬请审阅，期待您的回复！
此致
敬礼！
患者姓名：XXX
家属姓名：XXX
联系电话：XXX
联系地址：XX省XX市XX县XX街道XX号
申请日期：XXXX年XX月XX日。

欠付医疗费追加第三人申请书英文回答：Motion to Join Third Party Defendant for Unpaid Medical Expenses.I. Introduction.Plaintiff, a medical provider, moves this Honorable Court for an Order joining John Doe as a third-party defendant in the above-captioned action. The motion is made pursuant to Rule 14(a) of the Federal Rules of Civil Procedure.II. Background.On [Date], Plaintiff provided medical services to Jane Roe, the defendant in the underlying action. The services provided by Plaintiff were reasonably necessary and customary. Defendant has failed to pay for the services,and Plaintiff is owed the sum of $[Amount].III. Third-Party Defendant.John Doe is a witness who has knowledge of Defendant's insurance coverage and financial resources. Doe is a former employee of Defendant and has firsthand knowledge of her income and assets. Doe's testimony is material to theissues of Defendant's liability and damages.IV. Good Faith.Plaintiff has acted in good faith in filing this motion. Plaintiff has made reasonable efforts to obtain the information from Defendant, but Defendant has failed to respond. Plaintiff is not seeking to delay the proceedingsor harass the third-party defendant.V. Conclusion.For the foregoing reasons, Plaintiff respectfully requests that this Honorable Court grant the motion to joinJohn Doe as a third-party defendant.中文回答：追加第三人申请书，欠付医疗费。

医院债权申请书
尊敬的医院领导：
您好！我是XXX，现在向您提交一份关于医院债权的申请书。

首先，我想感谢医院在过去的一段时间里给予我的支持和帮助。

作为一名医院员工，我深深体会到医院对我们的关怀和信任。

然而，在此我想就医院债权方面的问题向您申请帮助。

在过去的一年里，我因为个人原因，无法按时偿还医院借给我的资金。

我深感愧疚，同时也明白这是我个人的责任。

但是，由于我的经济状况一直未能得到改善，我无法一次性偿还全部债务。

因此，我希望医院能够给予我一定的宽限期，让我有机会逐步偿还债务。

我深知医院借给我的资金是因为信任我，并且希望我能够更好地完成工作。

我保证，在宽限期内，我会尽一切努力筹集资金，并按照约定的还款计划逐步偿还债务。

同时，我也会尽最大努力在工作中表现出更好的业绩，回报医院的信任和支持。

我理解医院可能有其他的资金需求，因此我会尽最大努力在最短的时间内偿还债务。

如果医院需要我提供任何形式的担保或者采取其他措施来保证还款，我愿意积极配合。

最后，我想再次感谢医院对我的支持和信任。

我深知债权问题对于医院来说是一个重要的议题，但我相信通过我们的共同努力和理解，我们一定能够解决这个问题。

再次感谢您的耐心阅读和理解。

我期待您的回复，并且愿意随时与您商讨并解决债权问题。

谢谢。

【协议书编号】：_______【签订日期】：_______【协议双方】：甲方（医疗机构）：________________________地址：________________________________________联系电话：__________________________________法定代表人：______________________________乙方（患者或患者家属）：________________________地址：________________________________________联系电话：__________________________________联系人：______________________________【协议内容】：鉴于甲方为乙方提供医疗服务，乙方因故未能按期支付住院费用，现双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条欠费情况1.1 乙方在甲方处住院期间，因故产生欠费金额为人民币_____元整（大写：_____元整）。

1.2 乙方欠费产生的原因如下：________________________第二条偿还方式2.1 乙方应于本协议签订之日起____个工作日内，将欠费金额一次性付清。

2.2 乙方如分期偿还欠费，应与甲方协商确定分期偿还的具体期限及金额。

2.3 乙方未按约定偿还欠费的，甲方有权采取以下措施：（1）要求乙方支付滞纳金，滞纳金按每日欠费金额的_____%计算；（2）采取法律手段追讨欠费；（3）根据实际情况，暂停或终止为乙方提供医疗服务。

第三条违约责任3.1 乙方未按本协议约定支付欠费，构成违约。

甲方有权要求乙方承担违约责任。

3.2 乙方因自身原因导致欠费，甲方有权依法向乙方追讨欠费及滞纳金。

第四条争议解决4.1 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

4.2 协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。

加强临床输血漏费、非计划用血报废血费管理暂定办法为避免漏费，防范医疗纠纷，对输血病人由于各种原因不能交费或不能足额交血费及互助金的，白天须医务处签字后本院主管医生签字，晚上及节假日由总值班签字主管医生填写《欠费急诊输血申请》后方可配血、发血。

未交或少交的费用由主管医生及病人所在科室负责督促病人补交，病人出院离院后仍未补交的填写《输血欠费通知单》转交核算科，所漏血费计入申请用血科室。

一次申请大量用血（2000ml以上）而不使用造成库存积压，经血库调剂不成造成报废的，填写《非计划用血报废血费支付通知单》转交核算科，报废血费计入申请用血科室。

特殊原因造成的临床输血漏费、非计划用血报废血费需由医院支付的，由用血科室给医院写报告审批减免。

欠费急诊输血申请受血者姓名：科室：欠费输血成分量欠费额：血费（含化验费）元互助金元合计：元申请医师签字：医务处或总值班签字：年月日年月日说明：1.欠费输血时血库必须在接到急诊输血申请后才能配血。

2.签字医师及所在科室负责催交欠费，病人出院后的欠费原则上由用血签字科室支付。

3.特殊原因需由医院支付的由用血科室给医院写报告审批。

输血欠费通知单受血者姓名：科室：申请用血医师：欠费输血成分量：欠费血费（含化验费）元互助金元合计：元申请用血科室主任签字：医务处或总值班签字：主管院长签字：年月日年月日年月日说明：1.输血欠费原则上由申请用血科室支付。

2.特殊原因需由医院支付的由用血科室给医院写报告审批。

非计划用血报废血费支付通知单预定受血者姓名：科室：申请用血医师：预定输血成分量：未用量：报废量：报废血费元互助金元因调剂给其它医院交通费：元合计：元申请用血科室主任签字：总值班签字：主管院长签字：年月日年月日年月日说明：1.非计划用血报废血所发生费用原则上由申请用血科室支付。

2.特殊原因需由医院支付的由用血科室给医院写报告审批。

医院欠费协议书模板甲方（医院）：_____________________地址：_____________________________法定代表人：______________________乙方（患者或患者家属）：_________________地址：_____________________________身份证号码/护照号码：________________鉴于甲方为乙方提供医疗服务，乙方因各种原因尚未支付部分或全部医疗费用，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：第一条欠费确认1.1 乙方确认截至本协议签订之日，尚欠甲方医疗费用共计人民币（大写）______________________元（￥_________________）。

1.2 甲方确认上述欠费金额无误，并同意按照本协议的条款和条件与乙方进行协商解决。

第二条还款计划2.1 乙方同意按照以下还款计划向甲方支付欠费：2.1.1 第一期：于本协议签订之日起____天内支付人民币（大写）______________________元（￥_________________）。

2.1.2 第二期：于第一期还款后____天内支付人民币（大写）______________________元（￥_________________）。

2.1.3 以此类推，直至全部欠费支付完毕。

2.2 乙方应将每期还款款项汇入甲方指定的以下账户：开户行：_________________________账户名：_________________________账号：_________________________第三条利息与滞纳金3.1 若乙方未能按照第二条规定的还款计划及时支付欠费，则自逾期之日起，乙方应按照每日欠费金额的____%向甲方支付滞纳金。

3.2 乙方逾期支付欠费超过____天，甲方有权要求乙方一次性支付全部剩余欠费，并按照本协议规定支付滞纳金。