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稳定型心绞痛的药物治疗作者：夏云龙来源：《中国社区医师》2010年第35期慢性稳定型心绞痛药物治疗的主要目的是预防心肌梗死和猝死,改善预后;减轻症状和缺血发作,改善生活质量。
在选择治疗药物时,应首先考虑预防心肌梗死和死亡。
此外,应积极处理危险因素。
改善预后的药物阿司匹林通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成达到抗血小板聚集的作用,所有患者只要没有用药禁忌证都应服用。
研究证实,慢性稳定型心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。
阿司匹林的最佳剂量范围为75~150 mg/日。
其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。
不能耐受阿司匹林的患者,可改用氯吡格雷作为替代治疗。
氯吡格雷通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖激活的G蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物,有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。
主要用于支架植入后及对阿司匹林有禁忌者。
服用300 mg后,2小时即能达到有效血药浓度。
常用维持剂量为75 mg/日,1次口服。
β受体阻滞剂具有内在拟交感活性的β受体阻滞剂心脏保护作用较差,推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。
β受体阻滞剂的使用剂量应个体化,从较小剂量开始,逐级增加剂量,以能缓解症状,心率≥50次/分为宜。
常用β受体阻滞剂见表1。
调脂治疗从TC在应用他汀类药物时,应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标,及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。
采用强化降脂治疗时,更应注意监测药物的安全性。
临床常用的他汀类药物参见表2。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)在稳定型心绞痛患者中,合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。
所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益,但低危患者获益可能较小。
临床常用的ACEI见表3。
减轻症状、改善缺血的药物减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死的药物联合使用,其中有一些药物,如β受体阻滞剂,同时兼有两方面的作用。
稳定性冠心病基层诊疗指南（2020全文版）一、概述（一）定义稳定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）一般包括3种情况，即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）之后稳定的病程阶段。
慢性稳定性劳力型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧、短暂的缺血缺氧临床综合征，通常为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感（心绞痛），可由运动、情绪波动或其他应激诱发。
缺血性心肌病是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和/或舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。
ACS之后稳定的病程阶段，通常无症状，表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态。
2019年欧洲心脏病学会（ESC）在新修订发布的《2019年ESC慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》中将稳定性冠心病改称为慢性冠状动脉综合征（chronic coronary syndrome，CCS），包括常见的6种临床情况，其中之一为筛查检出的冠心病无症状受试者。
冠状动脉CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）作为无创检查方法之一，因能初步识别冠状动脉有无狭窄及其狭窄程度而应用于临床冠心病的筛查。
然而，冠状动脉CTA显示冠状动脉50%~90%的狭窄并不一定代表具有功能意义，因此2019年ESC指南推荐对CTA显示冠状动脉有明显狭窄者需要进一步功能评价。
（二）流行病学由于稳定性冠心病由多因素引起，其发病率和患病率很难准确评估，不同研究报告结果也不一致。
基于人群研究显示，心绞痛的发病率随年龄增长不断增加，女性患病率从45~64岁的5%~7%增加到65~84岁的10%~12%，男性患病率从45~64岁的4%~7%增加到65~84岁的12%~14%。
稳定型心绞痛诊治指南作者：欧洲心脏病学会今年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新一版稳定型心绞痛的治疗指南，旨在帮助医生面对具体患者时选择最佳的治疗方法，同时考虑到了治疗方法对预后的影响以及特定诊治手段的危险/效益比。
该指南不但对欧洲国家稳定型心绞痛的治疗具有指导作用，而且对欧洲以外的国家和地区，包括我国的心绞痛临床实践都有非常重要的借鉴意义。
本文仅就其主要内容做一简介，以飨读者。
一、定义与病理生理学典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感，常因劳力或情绪压力而诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
最常见病因是粥样硬化所致冠状动脉管腔狭窄。
稳定型心绞痛的发生阈值在每天甚至同一天都有所不同，症状的变异性取决于关键狭窄部位的血管收缩程度（动态狭窄）和/或远端血管状况。
稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险，如不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。
二、流行病学心绞痛的诊断主要根据病史，因此具有一定的主观性，故而难以评价不同研究中患病率及发病率的差异。
一项欧洲研究发现，45～54岁女性的心绞痛患病率为0.1%～1%，而65～74岁女性的患病率则猛增至10%～15%；同样年龄组的男性患病率分别为2%～5%和10%～20%。
据此估计，大多数欧洲国家每百万人中约有2～4万心绞痛患者。
在40岁以上西方人群中，无并发症的心绞痛年发病率约为0.5%，但存在地区差异。
疾病进展和急性事件的发生并不一定与冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。
三、诊断与临床评估1. 诊断所有稳定型心绞痛疑似病例都需要接受迅速、恰当的心脏方面的检查，以得到正确诊断和预后评估。
医生应首先进行无创性检查，包括运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。
这些检查可以评价轻、中度症状患者的病情，并有助于危险分层。
进行运动试验评价时应考虑到受试者的血流动力学反应性、所达到的运动负荷、临床症状特点及心电图ST段的变化。
稳定性冠心病基层合理用药指南（2021全文版）一、疾病概述稳定性冠心病包括3种情况：慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征（ACS）之后稳定的病程阶段。
慢性稳定性劳力型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、短暂的缺血缺氧临床综合征。
缺血性心肌病指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和/或舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。
ACS之后稳定的病程阶段通常无症状，表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态［1］。
二、药物治疗原则［1, 2, 3, 4, 5, 6］稳定性冠心病患者药物治疗有两个目的，即缓解症状和预防心血管事件。
稳定性冠心病的治疗药物包括缓解症状、改善缺血的药物和改善预后的药物。
（一）缓解症状、改善缺血的药物目前缓解症状、改善缺血的药物主要包括3类：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂。
缓解症状与改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中β受体阻滞剂同时兼有两方面的作用。
（二）改善预后的药物此类药物可改善稳定性冠心病患者的预后，预防心肌梗死、死亡等不良心血管事件的发生。
主要包括抗血小板药物、调脂药物、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。
稳定性冠心病治疗药物的用药指征和推荐药物见表1［1, 2, 3, 4, 5, 6］。
三、治疗药物［1, 2, 3, 4, 5, 6］（一）硝酸甘油1. 药品分类：硝酸酯类。
2. 用药目的：用于冠心病心绞痛的治疗及预防。
3. 禁忌证：禁用于心肌梗死早期（有严重低血压及心动过速时）；严重贫血；青光眼；颅内压增高者；对硝酸甘油过敏者。
4. 不良反应：头痛、眩晕、虚弱、心悸、心动过速、直立性低血压、口干、恶心、呕吐、虚弱、出汗、苍白、虚脱、晕厥、面红、心动过缓、心绞痛加重、药疹、剥脱性皮炎等。
稳定性心绞痛治疗临床路径一、稳定性心绞痛治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为稳定性心绞痛（ICD-10：I20.806）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解,持续时间较长，且性质无明显变化。
2.心电图表现：胸痛时发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV ，或T波倒置≥0.2mV，胸痛缓解后ST-T 变化可恢复。
3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.危险度分层：根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。
2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。
3.冠脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。
（1）PCI：有下列情况时，可于2小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI者，实施PCI治疗：①在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；②心肌标志物升高（TNT 或TNI）；③新出现的ST段明显压低；④心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；⑤血流动力学不稳定；⑥持续性室性心动过速。
无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。
心绞痛诊疗指南心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌急剧而暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。
以胸、颌、肩、背或臂部不适为特征。
典型者可以因劳累或情绪激动而加剧，含服硝酸甘油片后可缓解。
可分为稳定型心绞痛(SAP)和不稳定型心绞痛(UAP)。
稳定型心绞痛【诊断和危险分层】1．典型心绞痛特点(1)性质和持续时间典型的胸骨后不适感。
(2)劳力或情绪激动可以诱发。
(3)休息或含服硝酸甘油片后可以缓解。
2．体格检查多正常3．≥50％的慢性稳定型心绞痛患者的心电图正常，但发作时部分可记录到心电图异常改变。
4．危险分层：(1)经运动或药物负荷试验对慢性稳定型心绞痛患者进行无创检查的危险度分层，可分为低危、中危和高危。
见下表无创检查危险度分层高危（年死亡率﹥3%）1、静息状态下严重的左心室功能不全（LVE F﹤35%）2、平板平分高危（评分≤-11）3、运动状态下严重的左心室功能不全（运动状态LVEF ﹤35%）4、负荷状态下大面积灌注缺损（特别是前壁损伤）5、负荷下多处中等大小的灌注损伤6、大面积固定性灌注缺损伴左心室扩大或肺摄取增加（201铊）7、负荷状态下灌注缺损伴有左心室扩大或肺摄取增加（201铊）8、给与低剂量多巴酚丁胺时（≤10ug/kg/min）或心率较慢时（﹤120次/分），超声心动图检查显示室壁运动障碍（涉及﹥2个节段）9、负荷超声心动图显示大面积心肌缺血中危（年死亡率1%~3%）1、静息状态下轻度/中度左心室功能不全（LVEF：35%~49%）2、平板评分中危（-11﹤评分﹤5）3、负荷状态下中度灌注缺损但无左心室扩大或肺摄取增加（201铊）4、仅在大剂量多巴酚丁胺时，限制性负荷超声心动图检查显示心肌缺血伴有室壁运动障碍，范围涉及≤2个节段低危（年死亡率﹤1%）1、平板评分低危（平分≥5）2、静息或负荷心肌灌注正常或小范转缺损*3、负荷超声心动图检查显示室壁运动正常或静息状态下局限性室壁运动障碍无改变**虽然发表的资料有限，但是有这些表现的患者当存在平板评分高危或静息严重的左心室功能不全（左心室射血分数﹤35%）时，可能并非低危。
临床药物治疗学（本科）(闭卷)(正考)-WK2012-本科21.单选题 (题目数量：20 总分：20.0)1. 常用的血药浓度监测分析方法不包括 ( )A.分光光度法B.色谱法C.红外光谱法D.免疫学方法答案: C.红外光谱法2. 药物经济学研究与评价的两大要素是 ( )A.直接成本和间接成本B.固定成本和变动成本C.医疗成本和非医疗成本D.疾病成本和治疗周期成本E.成本和效益答案: E.成本和效益3. 抗精神病药物最常见的副反应是 ( )A.贫血B.排尿困难C.锥体外系反应D.口腔感染E.低血压答案: A.贫血4. 肥厚型心肌病患者含服硝酸甘油以后使心前区收缩期杂音增强的原因，正确的是（）A.右心室容量增加B.左心室容量减少C.心肌收缩力减弱D.右心室容量减少E.左心室容量增加答案: C.心肌收缩力减弱5. 下列抗幽门螺杆菌的治疗中，能明显提高根除率的措施是（）A.联合服用铋剂加羟氨苄青霉素及甲硝唑或克拉霉素中的一种抗生素B.联合服用质子泵抑制剂加羟氨苄青霉素及甲硝唑或克拉霉素中的一种抗生素C.联合同时服用铋剂加羟氨苄青霉素及甲硝唑或克拉霉素中的两种抗生素D.联合服用质子泵抑制剂加羟氨苄青霉素及甲硝唑或克拉霉素中的两种抗生素答案: B.联合服用质子泵抑制剂加羟氨苄青霉素及甲硝唑或克拉霉素中的一种抗生素6. 女性32岁，乏力一年，伴皮肤出血。
查体：贫血貌，浅表淋巴结未触及，肝脾未触及，皮肤散在出血点，血象：WBC 2.3×109/L、 Hb 72g/L、 PLT 25×109/L，骨髓象提示再障。
该患者最佳治疗为（）A.异基因造血干细胞移植B.抗淋巴细胞球蛋白C.雄激素D.雄激素+环孢素E.肾上腺皮质激素答案: B.抗淋巴细胞球蛋白7. 糖皮质激素由哪个内分泌器官分泌？（）A.胰腺B.睾丸C.卵巢D.肾上腺E.甲状腺答案: D.肾上腺8. Graves 病的典型临床表现有（）A.基础代谢率升高，甲状腺肿B.基础代谢率升高，突眼，甲状腺肿C.突眼，甲状腺肿，心率增快D.突眼，甲状腺肿，多食，消瘦E.高代谢综合征，甲状腺肿，眼征答案: E.高代谢综合征，甲状腺肿，眼征9. Ⅱ型糖尿病的发病机制是（）A.胰岛β细胞破坏，胰岛素绝对不足B.胰岛β细胞自身免疫反应性损伤C.胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷D.胰岛β细胞遗传性缺陷E.胰岛素拮抗激素增多答案: C.胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷10. 下列哪种疾病抗核抗体检测阳性率最高？（）A.类风湿关节炎B.系统性红斑狼疮C.系统性硬化症D.慢性活动性肝炎E.强直性脊柱炎答案: B.系统性红斑狼疮11. 奥司他韦的作用机制是（）A.增强免疫B.神经氨酶抑制剂C.反转录酶抑制剂D.病毒侵入抑制剂答案: B.神经氨酶抑制剂12. 败血症一经临床诊断，在未获得病原学结果之前下列哪项处理最重要？（）A.维持水、电解质和酸碱平衡B.选用适当的抗菌药物C.处理局部病灶D.应用肾上腺皮质激素E.对症治疗答案: B.选用适当的抗菌药物13. 过敏性曲霉病的最终诊断依据是（）A.鼻旁窦X线平片B.上颌窦穿刺C.CT扫描D.鼻旁窦分泌物病理检查E.血清烟曲霉菌沉淀素试验答案: C.CT扫描14. 植物制剂治疗前列腺增生症最大的优点是 ( )A.不良反应极少，无明显毒副作用，可长期服用B.可缩小前列腺体积C.可快速缓解症状D.性功能不受影响E.不影响血压答案: A.不良反应极少，无明显毒副作用，可长期服用15. 侵蚀性葡萄胎与绒癌的主要治疗手段是 ( )A.抗炎治疗B.手术治疗C.化疗D.清宫E.放疗答案: B.化疗16. 侵蚀性葡萄胎与绒癌的主要治疗手段是 ( )A.清宫B.化疗C.放疗D.抗炎治疗E.手术治疗答案: B.化疗17. 为确定有无排卵或黄体功能，应在何时进行诊断性刮宫？( )A.月经期进行B.月经来潮第五日C.月经前或月经来潮6h内D.月经来潮48h内E.月经周期的中期答案: C.月经前或月经来潮6h内18. 有关子宫内膜异位症引起不孕，错误的是 ( )A.子宫内膜异位症患者不孕率可高达40%B.卵巢功能失调C.多见于输卵管壁发生结节性病灶而导致输卵管阻塞D.子宫固定在后位E.盆腔粘连致使输卵管蠕动减弱答案: C.多见于输卵管壁发生结节性病灶而导致输卵管阻塞19. 下列哪项对呼吸的抑制作用最轻？( )A.鸦片B.吗啡C.哌替啶D.全麻药E.以上全无答案: B.吗啡20. 抢救硫酸镁中毒的药物是 ( )A.冬眠合剂B.葡萄糖酸钙C.白蛋白D.甘露醇E.硝酸甘油答案: B.葡萄糖酸钙2.填空题 (题目数量：6 总分：20.0)1. 从药物的量效曲线上可以获得与临床用药有关的资料包括有：（）有效量、（）量、效价强度（）、（）指数、（）范围答案: 最小效能半最大效应浓度治疗安全2. 《中国药典》规定60岁以上的老年人用成人剂量的（），这是个粗略的比例，老年人剂量范围应当为成年人的（）至（）。
尼可地尔的临床应用及研究进展或不稳定性心绞痛和冠状动脉成形术或溶栓后再灌注损伤。
尼可地尔能通过开放三磷酸腺苷敏感钾（K+ ATP）通道和增加内皮一氧化氮（NO），在多种疾病中发挥了不同的保护作用。
这些机制的关键取决于尼可地尔使用的剂量、病变部位以及该机制是否能在该部位发挥作用。
研究证实，尼可地尔对心肌纤维化、肺纤维化、肾损伤和肾小球肾炎具有保护作用，主要机制为是K+ATP通道开放，而在肝纤维化和炎症性肠病的保护机制中，内皮系统NO的增加占主导地位。
因此，探讨在不同的疾病下，明确不同机制在尼可地尔的保护作用中起主要作用有助于正确使用所选药物及其针对特定疾病的选用推荐剂量。
关键词：尼可地尔；内皮一氧化氮；钾通道开放引言尼可地尔是一种安全、有效的抗心绞痛药物，在日本和欧洲已被列入指南，作为慢性稳定型心绞痛的长期治疗药物[1]。
在多个国家使用尼可地尔治疗冠心病（CAD）心绞痛研究中显示，它能降低冠心病的发病率及死亡率[2，3]。
有赖于上述研究结果的发现，尼可地尔被欧洲心脏病学会推荐为治疗慢性稳定型心绞痛的二线疗法之一，与β受体阻滞剂和钙拮抗剂相比，尼可地尔在改善劳力型心绞痛和缺血性症状方面的疗效相当，且血流动力学障碍最小[5]。
此外，尼可地尔与钙拮抗剂或β受体阻滞剂相比，尼可地尔在有使用β受体阻滞剂禁忌症的患者中是一种有效的抗缺血药物[7]。
根据其药代动力学特征，尼可地尔对正在使用抗凝治疗的患者，以及存在肝损伤、肾功能下降以及肺疾病是安全的[8]。
此外，它的副作用很小，除了常见的副作用如头晕、胃肠不适、面色潮红外，头痛也是常见的副作用，但尼可地尔禁用于低血压或与其他血管扩张剂同时使用。
尼可地尔已被广泛用于各种心血管疾病，诸如变异性心绞痛（冠状动脉痉挛）、不稳定心绞痛和冠状动脉成形术或溶栓后引起的再灌注损伤[6,10]。
由于其在临床研究中已被证明是治疗难治性心绞痛的有效药物，使用该药后可大大减少了心绞痛发作的频率或持续时间[11]。
