最新临床药物治疗学第十章心血管系统疾病的药物治疗

临床药物治疗学——心血管系统常见病的药物治疗一、原发性高血压二、冠状动脉粥样硬化性心脏病三、血脂异常和高脂蛋白血症四、心力衰竭五、心律失常一、原发性高血压（一）高血压的定义：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和／或舒张压≥90mmHg。

※高血压的分类1.按血压水平分类注：①以正常血压（120～80）为基础，高压加20，低压加10为一档，临界值归于高一级。

②若患者收缩压和舒张压分属不同级别时，就高不就低！2.按心血管风险分层表4-2-19影响高血压患者心血管预后的重要因素（二）高血压的一般治疗原则1.高血压治疗的基本原则是：定期测量血压；规范治疗，改善依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期、平稳、有效地控制血压。

2.治疗高血压的主要目的是：——最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险。

光降压是不够滴!应在治疗高血压的同时，干预所有其他的可逆性心血管危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病等），及同时存在的各种临床情况。

3.非药物治疗（生活方式干预）：1）减少钠盐摄入；2）控制体重；3）不吸烟；4）限制饮酒；5）体育运动；6）减轻精神压力，保持心理平衡。

（三）高血压的药物治疗原则1.降压目的和平稳达标1）降压治疗的目的：通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症发生；有效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。

2）降压治疗的目标：一般情况：140／90mmHg以下；高风险患者：130／80mmHg；老年人：收缩压150mmHg以下。

3）降压达标的方式：大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内（而非数天）将血压逐渐降至目标水平。

年轻、病程较短的高血压患者，降压速度可快一点；但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度则应慢一点。

4）降压药物治疗的时机：高危、很高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗。

心血管系统疾病的临床用药第1节抗高血压药的临床应用一、概述高血压病是世界各国最常见的心血管疾病，尤其在中老年人群。

高血压可分为原发性及继发性两大类：90％以上高血压患者原因不明，称为原发性高血压；部分高血压是肾或内分泌疾病的一种症状，称为症状性高血压或继发性高血压。

高血压主要并发症是心、脑、肾的损害。

流行病学调查表明，血压越高，发生心、脑、肾并发症越多。

许多大规模临床试验显示，合理应用抗高血压药，使血压持续地维持于正常血压状态，可降低脑卒中、心力衰竭和肾衰竭的发生率及病死率。

目前，我国采用国际上统一的标准，即在未服抗高血压药的情况下，成人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≤90mmHg即诊断为高血压。

根据血压增高的水平，可进一步分为高血压第1、2、3级，见表1。

表1血压水平定义和分类（《中国高血压防治指南》2005年修订版）类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120 <80正常高值120～139 80～89高血压：≥140 ≥901级高血压（轻度）140～159 90～992级高血压（中度）160～179 100～1093级高血压（重度）≥180 ≥110 单纯收缩期高血压≥140 <90注：当收缩压和舒张压分属于不同的分级时，以较高的级别作为标准。

（一）抗高血压药物的分类高血压的病理生理过程涉及多个环节的调节和影响，主要受交感神经系统、肾素-血管紧张素和血容量的调节。

抗高血压药是通过作用于这些系统中一个或多个环节而达到降低血压的目的。

抗高血压药物根据其作用部位及作用机制，分类如下：(1）影响血管紧张素Ⅱ形成和作用药1）血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利、雷米普利等。

2）血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦、缬沙坦等。

(2）钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平、尼群地平、尼莫地平等。

(3）交感神经阻断药1）中枢性抗高血压药：可乐定、α-甲基多巴。

2）神经节阻断药：美卡拉明、樟磺咪芬。

《临床药理学与治疗学》教学大纲一、前言临床药理学以人体为对象,研究药物与机体的相互作用。

药物治疗学则针对疾病的病因和临床进展过程，选择和使用药物，对病人实施个体化治疗。

临床药理学与治疗学的有机结合，在药学和医学之间起到桥梁作用，是一门广泛交叉的综合性学科。

通过研究药物与人体之间相互作用的规律，运用药理学、基础医学、临床医学等领域的基础知识，指导新药的临床研究和疾病临床治疗实践中的合理用药。

因此在临床医师的连续教育中开展临床药理学与治疗学培训，具有十分重要的意义。

本大纲采纳浙江大学出版社出版，周红宇，陈醒言主编的《临床药理学与治疗学》作为教科书。

全书共18章，总论部分8章，要紧介绍与临床药理学及药物治疗有关的差不多概念，差不多理论。

包括新药临床研究，临床药代动力学与给药方案，药物不良反应与药源性疾病，药物相互作用，专门人群的临床用药，疾病对临床用药的阻碍等。

各论部分10章，按系统编排，以疾病为纲，着重介绍应如何按照疾病的病理机制和药物的药理学特点正确地选择和使用药物。

各章节后面附有练习摸索题。

全部课程内容划分为把握、熟悉和了解三个层次要求。

面授学时数为48学时。

二、学时分配章节内容时数第一章临床药理学的概论 1第二章新药研究及新药临床试验设计 3第三章临床药物动力学与给药方案 4第四章药物不良反应与药源性疾病 2第五章药物相互作用 2第六章专门人群的临床用药 2第七章疾病对临床用药的阻碍 2第八章药物滥用 2第九章精神与神经疾病的药物治疗 6第十章心血管系统疾病的药物治疗 4第十四章肾上腺皮质激素的临床应用 2第十五章内分泌系统疾病的药物治疗 2第十六章抗菌药物的临床应用 2第十七章恶性肿瘤的药物治疗 2第十八章中毒及其挽救 2合计38三、教学内容及要求第一章绪论【目的要求】1. 把握临床药理学、药物治疗学的概念。

2．熟悉临床药理学的研究内容和学科任务，熟悉临床药理学和药理学、药物治疗学的关系。

3.了解临床药理学的进展概况。

第十章心血管系统常见疾病本章内容一、高血压二、冠状动脉粥样硬化性心脏病三、血脂异常四、心力衰竭五、心房颤动六、深静脉血栓形成最佳选择题非杓型高血压病人给药时间应为A.睡前给药B.一日三餐后给药C.早晚给药D.清晨给药E.清晨给药，下午补服短效药物『正确答案』A“一峰一谷”杓型/深杓型病人宜清晨给药。

非杓型为少部分人，宜睡前给药；临床实践表明，睡前给培哚普利，降压效果好，且可能转变为杓型。

血压“双峰一谷”反杓型，除清晨给药外，下午补服短效药物。

治疗老年高血压的目标是将血压降低至A.收缩压<150mmHg或更低些B.<130/80mmHgC.<140/90mmHgD.<150/90mmHgE.<125/75mmHg『正确答案』D『答案解析』对于老年高血压患者，建议控制在＜150/90 mmHg；老年收缩期高血压患者，收缩压控制于150 mmHg以下，如果能够耐受可降至140mmHg以下。

高血压合并消化性溃疡者不宜用A.甲基多巴B.酚妥拉明C.硝苯地平D.利血平E.依那普利『正确答案』D下列药物属于通过阻断α1和β受体而发挥抗高血压作用的是A.硝苯地平B.卡托普利C.拉贝洛尔D.哌唑嗪E.普萘洛尔『正确答案』C患者女，68岁，既往有高血压，双侧肾动脉狭窄，因水肿复诊，体检和实验室检查，血压172/96mmHg，尿蛋白大于2g/24h （正常值﹤150mg/24h），血尿酸416μmol/L（正常值180～440μmol/L），血钾6.1mmol/L（正常值3.5～5.5mmol/L），在已经服用氨氯地平的基础上，应考虑联合应用下列哪种药品A.螺内酯B.呋塞米C.卡托普利D.依那普利E.拉西地平『正确答案』B男，72岁。

高血压病3年，血压165/95mmHg，伴2型糖尿病。

应首选降压药为A.β-受体阻滞剂B.心痛定C.利尿剂D.ACEI类E.利血平『正确答案』D『答案解析』ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病、肾病的进展，可作为首选。

临床药物治疗学—心血管系统常见病的药物治疗知识点总结要点1原发性高血压2冠状动脉粥样硬化性心脏病3血脂异常和高脂蛋白血症4 心力衰竭5 心律失常一、原发性高血压1.高血压的定义和分类（1）高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。

（2）高血压的分类与分层：根据《中国高血压防治指南（第3版）》（2010年修订版）可将高血压按照血压水平和心血管风险进行分层。

1）按血压水平分类：（见下表）血压水平分类和定义分类收缩压（mmHg）舒张（mmHg）正常血压＜120 和＜80正常高值120-139 和（或）80-89高血压≥140 和（或）≥901级高血压（轻度）140-159 和（或）90-992级高血压（中度）160-179 和（或）100-1093级高血压（重度）≥180 和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140 和＜902）按心血管风险分层：心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危和很高危四个层次。

3级高血压伴1项及以上危险因素；合并糖尿病；临床心、脑血管病或慢性肾脏疾病等并发症，属于心血管风险很高危患者（见下表）。

高血压患者心血管风险水平分层其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压2级高血压3级高血压无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危◆将糖耐量受损和（或）空腹血糖异常列为影响分层的心血管危险因素；◆将判定腹型肥胖的腰围标准改为：男性≥90cm，女性≥85cm；◆将估算的肾小球滤过率降低（eGFR）＜60ml/（min·1.73m2）、颈-股动脉脉搏波速度＞12m/s和踝/臂血压指数＜0.9等列为影响分层的靶器官损害指标。

2.高血压的一般治疗原则（1）高血压治疗的基本原则：◆定期测量血压；◆规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；◆坚持长期平稳有效地控制血压。

4.1.1心力衰竭及其药物治疗心力衰竭(heart failure)是一种复杂的临床症状群，主要临床表现为呼吸困难、乏力和液体潴留。

心力衰竭起始于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、炎症或血流动力学负荷过重等)，后者引起心肌结构和功能的变化，并通过心肌重构而不断发展和加重，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。

由于心脏受损的病因、部位、程度和功能等不尽相同，故可将心力衰竭分为急性和慢性心力衰竭；左心、右心及全心心力衰竭；收缩功能障碍(收缩性)、舒张功能障碍(舒张性)或混合型心力衰竭；低动力型和高动力型心力衰竭；前向性和后向性心力衰竭；以及有症状和无症状性心力衰竭等多种类型，其中以慢性收缩性心力衰竭最为常见。

急性心力衰竭的治疗与慢性心力衰竭明显不同。

4.1.1.1慢性心力衰竭慢性心力衰竭可根据其发生发展的过程，从高发危险人群进展成器质性心脏病、出现心力衰竭症状直至难治性终末期心力衰竭，慢性心力衰竭的治疗目标不仅是改善症状和提高生活质量，更重要的是防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。

慢性收缩性心力衰竭的常规治疗包括联合使用三大类药物，即利尿药、血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)和β受体拮抗药。

不能耐受ACEI者可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB)作为替代药。

为进一步改善症状或控制心率等，地高辛是第4个联用的药物。

醛固酮受体拮抗药可用于重度心力衰竭患者。

慢性舒张性心力衰竭的治疗目前还缺乏研究，主要措施是减轻症状和纠正导致左室舒张功能异常的基础疾病，包括积极控制高血压、冠状动脉血运重建、控制心房颤动的心室率或转复窦性心律。

ACEI、ARB或肾上腺素β受体拮抗药有助于逆转左室肥厚或改善舒张功能，利尿药可缓解肺淤血和外周水肿。

但地高辛有可能增加心肌耗氧量或损害心肌的松弛性，不推荐用于舒张性心力衰竭。

除非伴快速心室率的心房颤动，用β受体拮抗药心室率仍不能满意控制的患者，需用地高辛。