纤维支气管镜解剖

支气管镜检查术支气管镜尤其是纤维支气管镜的发明并应用于临床，是支气管、肺疾病诊治的划时代的里程碑。

从19世纪初的硬质气管镜，到纤维支气管镜以及电子支气管镜（图3－5），支气管镜及支气管镜操作技术不断改进，并广泛为临床所使用。

支气管镜检查术（bronchoscopy）即利用支气管镜建立通道，在直视或盲视下进行气管、支气管、肺内病变的检查或采集标本的检查方法。

目前在大多数医院广泛使用的纤维支气管镜细长、能弯曲，内含可传导光波的纤维管，可深入到亚段或更细的支气管。

纤维支气管镜包含一个总控制的头元件，柔软细长的轴干，内有用于抽吸、灌注溶液或插入其他器械的空腔管道。

轴干的外径大约在3.5到6毫米之间。

总控制部件和冷光源相接，也可用于拍摄照片和摄像。

图3－5 电子支气管镜一、适应证（一）诊断1．不明病因的慢性咳嗽、咯血、局部哮鸣或喘鸣、声音嘶哑和声带麻痹者。

2．肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或) 纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等病因的明确。

3．痰中发现癌细胞或可疑癌细胞，以求明确肿瘤部位。

4．临床已诊断为肺癌者,决定行手术治疗前的检查,协助明确手术范围及估计预后。

5．肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管、肺部感染) 的病因学诊断,如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗获取标本进行微生物学检查等。

6．胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂者,为明确诊断行支气管镜检查。

7．气道灼伤，确定损伤的范围及程度。

8．怀疑气管胸膜瘘或气管食管瘘者。

9．支气管内插管的放置评价。

10．经纤维支气管镜引导下行选择性支气管造影。

（二）治疗1．困难的气管插管的引导。

2．大量的咯血、窒息抢救，吸引、止血，通畅气道（常需硬质支气管镜）。

3．粘液栓和肺膨胀不全时的治疗。

4．取气道外来异物（有时需用硬质支气管镜）。

5．肺脓肿和支气管囊肿的引流。

6．支气管胸膜瘘的治疗。

7．激光疗法, 冷冻疗法,近距离放射治疗。

研究论著经支气管镜、超声引导和解剖标志定位经皮扩张气管切开术的比较钱雪琴 朱瑶丽 练荣丽 王轶 覃偲偲 郑昌艳 马蓉 吕柏成【摘要】 目的 比较纤维支气管镜（支气管镜）、超声引导及解剖标志定位三种方式在经皮扩张气管切开术（PDT ）中的疗效和安全性。

方法 选择101例行PDT 病例进行回顾性研究，根据手术方式分为3组：支气管镜引导组（39例）、超声引导组（27例）和解剖标志定位组（35例）。

收集3组患者人口学资料、一般情况、手术情况、术后并发症和预后情况。

结果 3组患者的年龄、性别构成、入ICU 原因、基础疾病、术前凝血状态比较差异均无统计学意义（P 均> 0.05）。

与其他2组比较，超声引导组术前序贯器官衰竭评分（SOFA ）较高、手术时间较短、术中出血量较少（P 均< 0.05/3）。

超声引导组术后PaCO 2高于解剖标志定位组（P < 0.05/3）。

结论 PDT 中进行实时超声引导可了解颈部解剖结构，对于病情复杂严重患者可减少手术时间、术中出血量，避免过度通气，或许可作为支气管镜引导或解剖标志定位的替代方案。

【关键词】 危重症；经皮扩张气管切开术；支气管镜；超声引导；解剖标志定位Comparison of percutaneous dilational tracheotomy using bronchoscope ， ultrasound guidance and anatomical landmark Qian Xueqin △，Zhu Yaoli ，Lian Rongli ，Wang Yi ，Qin Sisi ，Zheng Changyan ， Ma Rong ， Lü Baicheng.△ Department of Intensive Care Unit （Surgical ICU ）， the Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat -sen University ， Zhuhai 519000， China Corresponding author ， Zhu Yaoli ， E -mail:******************;LüBaicheng ， E -mail:****************【Abstract 】 Objective To compare the e ffi cacy and safety of percutaneous dilational tracheostomy （PDT ） using fi beroptic bronchoscope ， ultrasound guidance and anatomic landmark localization. Methods In this retrospective cohort ， 101 patients undergoing PDT were enrolled and divided into bronchoscope -guided group （n = 39）， ultrasound -guided group （n = 27）， and anatomical landmark localization group （n = 35）. Demographic data ， general condition ， surgical condition ， postoperative complication and clinical prognosis were collected. Results No statistical signi fi cance was found in age ， sex ， cause of ICU stay ， primary disease and preoperative coagulation status （all P > 0.05）. In the ultrasound -guided group ， preoperative Sequential Organ Failure Assessment （SOFA ） score was higher ， the operation time was shorter and intraoperative blood loss was less compared with those in the other two groups （P < 0.05/3）. The PaCO 2 in the anatomical landmark localization group was lower than that in the ultrasound -guided group （P < 0.05/3）. Conclusions Real -time ultrasound guidance during PDT can be employed to identify theanatomical structures of the neck ， which can shorten the operation time ， reduce intraoperative bleeding and avoid hyperventilation in patients with severe diseases. Ultrasound -guided PDT may serve as an alternative regimen for PDT using bronchoscope or anatomical landmark localization.【Key words 】 Critical illness ； Percutaneous dilational tracheostomy ； Bronchoscope ； Ultrasound guidance ；Anatomical landmark localization作者单位：519000 珠海，中山大学附属第五医院重症医学科（外科ICU ）（钱雪琴，朱瑶丽，练荣丽，王轶，覃偲偲，郑昌艳，马蓉）；529799 鹤山，江门鹤山市人民医院重症医学科（吕柏成）通信作者，朱瑶丽，E -mail:****************** ；吕柏成，E -mail ：****************长时间机械通气和（或）建立人工气道的重症患者需行气管切开术，经皮扩张气管切开术（PDT ）因具有简捷、并发症少等优点而成为首选［1］。

气管的解剖学概述：气管（trachea）是由透明软骨、结缔组织、平滑肌及粘膜构成的扁圆形管腔。

始于：第6颈椎平面，上借环状韧带与喉的环状软骨相连下达：第5胸椎上缘平面，分为左右两主支气管。

软骨环呈马蹄形，约12-20个相邻的软骨环彼此借韧带相连接形成气管前、侧壁，约占气管周径的2/3,软骨环缺口向后，有平滑肌及横行、纵行纤维组织封闭形成膜性后壁，约占气管周径的1/3,并与食管前壁紧密附着。

气管依所在解剖位置分为：颈部气管、胸部气管。

1、颈部气管：胸骨上窝以上7-8个气管环位于颈前正中部特点：①位置较浅②第1-2气管环常连在一起，后部分叉③第2-4气管环间前面有甲状腺峡越过④幼儿在第5-6气管环前可见胸腺⑤颈部气管长度及位置深浅与头位有关。

2、胸部气管：最下一个气管环呈三角形突起，位于左右两侧主支气管交角处，组成气管杈，其内形成一边缘光滑锐利矢状嵴突称气管隆嵴，为支气管镜检查的重要标志。

气管的长度和管径依年龄、性别而异。

气管的血供：主要来自甲状腺下动脉，分布在颈部气管前面，静脉血回流到甲状腺下静脉。

临床：因在胸骨上窝平面，气管前面与无名动脉及左无名静脉邻近，故如气管切开位置过低，套管弯度不合适，累及上述血管可并发严重出血。

气管的淋巴：气管的淋巴引流至气管前淋巴结，气管旁淋巴结，气管周围淋巴结。

气管的生理（与支气管协同才能完成）：1、通气及呼吸调节功能2、清洁功能3、免疫功能4、特异性免疫（体液、细胞免疫）5、防御性咳嗽和屏气反射支气管的解剖支气管（bronchus）结构与气管相似。

随着分支愈细，软骨环数目逐渐减少，软骨环也不完整，从气管叉分为左右支气管→进入肺门→继续分支如树枝状。

分支顺序为：1、主支气管（principal bronchus）入左右肺，称一级支气管2、肺叶支气管（lobar bronchus）入肺叶，右侧3支，左侧2支，称二级支气管3、肺段支气管（segmental bronchus）入肺段，称三级支气管，左右肺各有10个肺段→继续分支→呼吸性支气管→肺泡管及肺泡。