小儿腹泻病程

第三章病例分析——小儿腹泻概述（一）概念小儿腹泻，或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。

是我国婴幼儿最常见的疾病之一。

6个月～2岁婴幼儿发病率高，一岁以内约占半数，是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。

（二）病因1.感染因素1）肠道内感染①病毒感染：轮状病毒等。

②细菌感染：致腹泻性大肠杆菌，空肠弯曲菌，耶尔森菌，沙门菌等。

③真菌感染④寄生虫感染2）肠道外感染3）抗生素相关性腹泻2.非感染因素1）饮食因素2）气候因素（三）临床表现1.腹泻的共同临床表现1）轻型起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，大便次数增多，但每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。

无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。

2）重型：多由肠道内感染引起。

常急性起病，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状，如发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。

①胃肠道症状：包括食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体；腹泻频繁，大便每日10余次至数10次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量粘液，少数患儿也可有少量血便。

②水、钠平衡紊乱等渗性脱水临床表现与分度脱水失水量精神眼口尿量皮肤粘眼窝前卤四休克征程度%（ml/kg）泪渴膜肢轻度5%（50）稍差略烦躁有轻稍减少稍干燥略干稍凹陷稍下陷温无中度5%-10%（50-100）萎靡烦躁少明显减少干燥，苍白，弹性差干燥凹陷下陷稍凉不明显重度>10%（100-200）淡漠昏迷无烦渴极少无干燥，花纹，弹性极差极干明显凹陷显现下陷厥冷有，脉细，血压下降等渗性脱水：血清钠130～150mmol/L；低渗性脱水：血清钠＜130mmol/L；高渗性脱水：血清钠＞150mmol/L。

③钾平衡紊乱正常血清钾：3.5～5.5mmol/L,＜3.5mmol/L为低钾血症。

④低钙、低镁血症⑤代谢性酸中毒：患儿可出现精神不振，口唇樱红，呼吸深大，呼出气体有丙酮味等症状，但小婴儿症状可不典型。

首次病程记录
一病例特点：
1.患儿,男,5个月,急性起病；
2.发热、腹泻4天,体温不详,大便呈黄色稀便,每天10余次,内含奶
瓣,无脓团及血丝等;不伴有呕吐;精神、食奶均欠佳,尿量减少;
3.查体：T ,p 140次/分 , R 38次/分;发育正常,营养中等,全身皮
肤、粘膜弹性稍差,口唇干燥,双眼窝无凹陷,咽无充血,颈软、无抵抗,双肺呼吸音清晰,心音有力,腹软,肠鸣音活跃;其余—;
4.辅助检查：血常规：HB ,WBC ,N ,L PLT ;便常规：二诊断：
根据以上特点,初步诊断为：小儿腹泻病伴轻度脱水
三鉴别诊断：
1.细菌性痢疾：常有不洁饮食史,有呕吐、腹痛、发热,伴里急后重感,大便呈粘胨血样,中毒型有休克表现;
2.急性坏死性肠炎：中毒症状严重,腹痛、腹胀、频繁呕吐和高热,大便呈“赤豆汤”样,具腥臭味,重者常出现休克;
3.霍乱和副霍乱：常有食用小海产品史,无痛性腹泻,腹泻后喷射性呕吐,大便呈米泔水样,常有严重脱水、电解质紊乱甚至休克;
四诊疗计划：
1.纠正脱水,继续进食;
2.控制感染;
3.口服胃肠粘膜保护剂及微生态制剂;
4.对症治疗;
医生签名：。

小儿腹泻病的临床表现与分期、分型1.根据临床表现分类（1）轻型腹泻：多为饮食因素或肠道外感染所致，或由肠道内病毒或非侵袭性细菌感染引起医`学教育网搜集整理。

主要是胃肠症状，食欲减退；大便次数增多，每天约10次以下，量不多，稀水或蛋花汤样；大便镜检可见大量脂肪球，无明显全身症状，无明显脱水及电解质紊乱症状。

（2）重型腹泻：多由肠道内感染引起，常急性起病，大便每日10余次或数十次，黄绿色水样或蛋花样；大便镜检可见脂肪球及少量白细胞医`学教育网搜集整理。

有明显全身中毒症状及脱水、电解质和酸碱平衡紊乱症状。

1）脱水①脱水性质：现存体液渗透压的改变。

脱水的同时亦伴有电解质的损失，根据水与电解质丢失比例的不同，可分为3种性质不同的脱水。

详见下表所示：②脱水程度：即累积的体液损失，可根据病史和临床表现综合估计。

一般将脱水分为3度。

详见下表所示：2）代谢性酸中毒。

由于腹泻丢失大量碱性物质；进食少和肠吸收不良，摄入热量不足，体内酮体形成增多；血容量减少，组织灌注不良和缺氧，乳酸堆积；肾血流量不足，尿量减少，酸性代谢产物潴留。

脱水越重，酸中毒也越重医`学教育网搜集整理。

临床表现轻度酸中毒的症状不明显，呼吸稍快，不易早期诊断。

中度酸中毒出现呼吸深快、心率加快、口唇樱红、厌食、恶心、呕吐、疲乏无力、精神萎靡，烦躁不安；重度酸中毒时心率变慢，呼吸深快其节律不齐，嗜睡，昏睡，昏迷，由于心率减慢，心肌收缩力减弱和心输出量减少，可发生低血压和心衰。

3）低钾血症。

吐、泻丢失；摄入不足，肾脏保钾功能差；脱水、酸中毒纠正后，当血钾＜3.5mmol/L时，临床出现低钾症状，称为低钾血症。

主要表现精神萎靡，四肢无力，心音低钝，腹胀，肠鸣音减弱，腱反射减弱等医`学教育网搜集整理。

重者出现心律不齐，心脏扩大，心电图示T波增宽，低平或倒置，出现U波，以及肠麻痹，呼吸肌麻痹而危及生命。

4）低钙和低镁血症。

进食少，吸收不良；大便中丢失；脱水、酸中毒纠正后出现手足搐搦或惊厥。

儿科护理学小儿腹泻小儿腹泻或称腹泻病，是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特征的儿科常见病。

有生理性腹泻、胃肠道功能紊乱导致的腹泻、感染性腹泻等。

腹泻病多见于婴幼儿，2岁以下小儿约占75%。

一年四季均可发病，在夏季（6、7、8月）及秋冬季（10、11、12月）有2个发病高峰。

根据病程小儿腹泻可分为：急性腹泻（病程在2周以内）迁延性腹泻（病程在2周～2个月）慢性腹泻（病程在2个月以上）根据病情可分为：轻型（无脱水及中毒症状）中型（轻、中度脱水或有轻度中毒症状）重型（重度脱水或有明显中毒症状）腹泻一、病因及发病机制（一）易感因素1.婴幼儿消化系统发育不完善胃酸及消化酶分泌少，且消化酶活性低，容易消化道功能紊乱。

2.小儿生长发育快需要营养物质相对多，消化道负担重。

3.胃肠道防御功能较差婴儿胃酸偏低，婴儿血清免疫球蛋白IgG、IgA和胃肠道sIgA 均较低。

4.肠道菌群失调新生儿生后尚未建立正常肠道菌群，或因使用广谱抗生素可使肠道正常菌群失调。

5.人工喂养母乳中含有大量体液因子（sIgA、乳铁蛋白）、巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体，有很强的抗肠道感染作用。

牛乳中虽含部分上述成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食具极易被污染，所以说人工喂养小儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养小儿。

（二）病因引起婴儿腹泻的主要病因有感染因素与非感染因素两类。

其中感染性约占85%以上，又分为肠道内感染和肠道外感染。

1.感染因素感染性腹泻病原体有细菌、病毒与原虫等，肠道内感染以轮状病毒和致病性大肠埃希菌最常见；肠道外感染如肺炎等疾病，可由于发热及病原体毒素作用而导致腹泻。

2.非感染因素主要由饮食不当引起的食饵性腹泻、过敏性腹泻；乳糖酶、双糖酶缺乏或气候突然变化等因素所致腹泻。

二、临床表现（一）腹泻的临床表现1.胃肠道症状轻型腹泻患儿有食欲不振，偶有呕吐，大便每日数次或10余次，呈黄色或黄绿色，稀薄或带水，有酸臭味，可有奶瓣或混有少量黏液；中、重型腹泻患儿常有呕吐，严重者可吐出咖啡渣样液体，每日大便可达十余次至数十次，每次量较多，呈蛋花汤或水样，可有少量黏液。

小儿腹泻诊疗常规一、小儿腹泻病诊断1.根据患儿大便形状改变（呈稀水便、糊状便、粘液脓血便）和大便次数比平时增多的主诉可作出腹泻诊断。

2.根据病程分类急性腹泻病：病程在2周以内;迁延性腹泻病；病程在2周—2个月；慢性腹泻病:病程在2周以上。

3。

对腹泻病患儿须评估有无脱水和电解质紊乱:⑴脱水程度评估：分轻、中、重三度。

⑵尽可能对中、重度脱水患儿行血电解质检查和血气分析。

4。

根据患儿粪便性状、粪便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况初步估计病因,急性水样便腹泻患者（约占70%）多为病毒或产肠毒素性细菌感染,粘液脓性、脓血便患者(约占30%）多为侵袭性细菌感染.必要时进行大便细菌培养以及病毒、寄生虫检测.5.对慢性腹泻病还须评估消化吸收功能、营养状况、生长发育等。

二、小儿腹泻病治疗1。

脱水的预防及治疗⑴预防脱水。

从患儿腹泻的一开始，就给口服足够的液体以预防脱水。

母乳喂养儿应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间;混合喂养的婴儿，应在母乳喂养基础上给予ORS或其他清洁饮用水；非母乳喂养(人工喂养）婴儿，应选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水.建议在每次稀便后给予补充一定量的液体（〈6月，50ml；6—2岁，100ml；2—10岁150ml;10岁以上的患儿或成人能喝多少给多少）直到腹泻停止。

⑵轻至中度脱水。

口服补液及时纠正脱水,应用ORS，用量（ml)=体重（kg）×（50~75），4小时内服完；密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用ORS液.以下情况提示口服补液可能失败：①持续、频繁、大量腹泻（>10-20ml/Kg。

h），②ORS液服用量不足，③频繁、严重呕吐；如果临近4小时,患者仍有脱水表现，要调整补液方案;4小时后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案。

⑶重度脱水。

采用静脉用的糖盐混合溶液，需到医院进行；首先以2:1等张液20ml/kg，于30—60分钟内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量,改善循环和肾脏功能；在扩容后根据脱水性质（等渗性脱水选用2：3：1液，低渗性脱水选用4:3：2液）按80ml/kg继续静滴，先补2/3量，婴幼儿5h，较大儿童2。

儿科大病历范文？入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9:00 病史记录日期 1991—12—6 9:40 病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。

2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。

12月4日起发热，38.5~39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。

病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。

12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。

今晨因高热39.8℃，咳嗽气急加重急诊入院。

病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。

无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。

无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。

于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3.1kg,apgdr评分 10分，无畸形及出血。

母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。

偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。

间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯每晚睡眠10~12小时，白天睡2~3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。

过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。

传染病史无麻诊、水痘等传染病史。

过敏史无药物及食物等过敏史。

外伤手术史无外伤手术史。

预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。

家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

慢性腹泻病据患儿3岁小儿，病史长，大于2月，大便次数增多,性状改变，主要表现为稀水便，无肉眼脓血,便常规为潜血阳性，余阴性。

故慢性腹泻病诊断成立.病因分析如下:一、感染性因素：1、病毒感染轮状病毒肠炎、诺沃克病毒性肠炎：急性起病，常伴发热和上呼吸道感染症状，感染中毒症状不重，病初1－2天常发生呕吐，随后出现腹泻，大便次数多、量多、水分多，黄色水样便或蛋花样便带少量黏液，无腥臭味，并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。

可侵犯多个脏器，产生神经系统症状，如惊厥等。

自然病程3－8天，大便偶见少量白细胞，感染后1－3天有大量病毒从便中排出，可分离出轮状病毒，本患儿病史长达3年，期间无明显的发热呕吐等症状，不符合。

2、细菌感染：细菌性痢疾、空肠弯曲菌、大肠杆菌、沙门菌均可引起腹泻，临床表现为发热、腹痛、腹泻，先为水样稀便，继之为脓血黏液便，每次量不多，伴里急后重，严重者伴有脱水、酸中毒。

治疗不彻底时可迁延成为慢性，大便常规可见红细胞、成堆白细胞或脓细胞，大便培养阳性为确诊依据。

本患儿病史长，病程中无发热、腹痛、外院便常规阴性，不符和，可待便培养结果。

3.真菌性肠炎：如白色念珠菌肠炎，常发生在婴幼儿，特别是营养不良，体弱或长期应用抗生素或免疫抑制者，表现为顽固性腹泻，大便为泡沫样水样便，黏液或豆腐渣样便带血丝，常有鹅口疮，粪便镜检可见厚膜孢子及假菌丝，本患儿不能完全除外，可做便真菌培养。

二、非感染性1.食物过敏：又称过敏性胃肠病，患儿进食某种食物后，数小时至24小时内发生恶心、呕吐、腹痛、腹泻，大便含有黏液或带血丝，可同时伴有过敏性皮炎。

粪便常规可见黏液内嗜酸粒细胞增多，血清学检查特异性IgE，小肠粘膜活检见小肠绒毛萎缩。

本患儿为牛奶喂养，病史长，不能除外。

2.消化不良和吸收不良：乳糖不耐受症：分为先天性和后天性两种，后天性较先天性多见，感染性腹泻，重度营养不良，腹腔疾病及蓝氏贾第鞭毛虫病可损害肠粘膜而继发乳糖不耐受。

小儿腹泻疾病诊疗指南小儿腹泻是儿童常见的疾病之一，由于儿童的消化系统尚未完全发育成熟，免疫系统功能较弱，容易受到各种病原微生物的感染，引起腹泻。

本文将介绍小儿腹泻的诊疗指南，以帮助家长更好地了解和处理这一问题。

一、腹泻的定义和病因腹泻是指儿童每天大便次数增加，通常超过3次，并伴有稀便或水样便，且持续时间超过3天。

腹泻的病因非常多样化，可分为感染性腹泻和非感染性腹泻两类。

常见的感染性腹泻病原包括病毒、细菌、寄生虫等，而非感染性腹泻则可以由过敏、消化不良、肠道功能异常等因素引起。

二、腹泻的临床表现1.大便次数增多：通常超过3次/日；2.大便异常：常为稀便或水样便，有时伴有脓血；3.腹部不适：常伴有腹痛、腹胀等症状；4.全身症状：可能出现发热、食欲不振、嗜睡等；5.其他症状：如呕吐、脱水、体重下降等。

三、腹泻的诊断1.详细病史询问：对发病时间、症状表现、饮食情况、生活环境等进行了解；2.客观检查：包括体温、心率、呼吸、血压等生命体征的检查，腹部触诊、听诊等体格检查；3.实验室检查：首先进行常规血常规、尿常规等基本检查，如有必要，可进一步进行粪便常规、粪便培养、病毒抗原检测等。

四、腹泻的治疗腹泻的治疗主要分为对症治疗和病因治疗两个方面。

对症治疗包括以下几个方面：1.补充液体：腹泻会导致严重的体液丢失，因此，要及时补充足够的水分和电解质。

可以给儿童口服葡萄糖盐水、果汁水、补液盐、口服补盐液等。

对于重度脱水的患儿，应及时就医住院治疗。

2.适当饮食调整：在腹泻期间，要避免食用油腻、刺激性食物，可适当增加米汤、稀饭、面条等清淡易消化的食物。

3.增加益生菌摄入：益生菌可以增强肠道正常菌群，调节肠道功能，有助于恢复肠道微生态平衡，减少腹泻症状。

病因治疗则需要根据具体病因进行相应的治疗：1.病毒性腹泻：目前还没有特效药物可以抑制病毒，一般通过对症治疗，促进机体康复。

2.细菌感染性腹泻：根据细菌药敏试验结果选用敏感药物进行治疗。

小儿腹泻住院病历范文# 小儿腹泻住院病历。

一、一般项目。

1. 姓名：小团子。

2. 性别：男。

3. 年龄：1岁半。

4. 民族：汉。

5. 籍贯：XX省XX市。

6. 常住地址：XX小区X栋X单元X室。

7. 入院日期：[具体日期]8. 记录日期：[具体日期]9. 病史陈述者：患儿母亲。

二、主诉。

腹泻3天，加重1天。

三、现病史。

这小团子啊，3天前不知道咋回事儿就开始拉肚子了。

一开始呢，一天也就拉个三四回，粑粑有点稀，但家里人寻思着可能是吃啥吃不对付了，就没太在意。

结果这小家伙的肚子就像是开了闸的水龙头一样，越来越管不住了。

这到了昨天，一天拉了七八次，那小屁屁都快擦红了，小团子也没了往日的精气神儿，变得蔫蔫儿的。

拉出来的粑粑就像蛋花汤似的，还带着一股酸臭味儿，可把家里人给急坏了。

这期间也没敢乱给他吃东西，就喂了点米汤啥的，可这腹泻也没见好转啊，所以就赶紧带着来咱们医院了。

四、既往史。

这小团子以前身体还不错呢，就偶尔有点小感冒，吃点药就好了。

也没有啥过敏的东西，什么鸡蛋啊、牛奶啊，吃着都没事儿。

没做过什么大手术，也没住过院，就是个健康活泼的小宝贝儿，直到这次被这腹泻给折腾坏了。

五、个人史。

1. 出生史。

小团子是足月顺产的，出生的时候可顺利了，就像小天使降临人间一样，哭声那叫一个响亮。

出生体重有3.2千克呢。

2. 喂养史。

一直是母乳喂养到6个月，然后就开始添加辅食了。

这辅食也是按照正常的顺序来的，先加的米粉，然后是果泥、菜泥啥的。

小家伙平时也不挑食，给啥吃啥，可乖了。

3. 生长发育史。

六、家族史。

家里人身体都挺健康的，没有啥遗传性疾病。

爸爸妈妈都不胖不瘦的，身体倍儿棒。

爷爷奶奶、外公外婆也都健在，就是偶尔有点老年人的小毛病，但都不严重。

七、体格检查。

1. 体温：37.8℃（有点低烧呢，小团子的小脸蛋儿都有点红扑扑的）2. 脉搏：120次/分（跳得比平时快了些，可能是身体不舒服在抗议呢）3. 呼吸：30次/分。

4. 体重：10千克。