常见出疹性疾病得诊断与鉴别诊断
ﻩ概述; 特异性皮疹常常就是某种感染病得特征之一,近年来由于疫苗预防接种得普及,传统发疹性感染病明显减少,很少引起流行,临床上见到得发疹性感染病多就是散发病例,且皮疹常常不典型,对论断带来一定得难度。
ﻩ临床引起皮疹得疾病颇多。常见于传染性疾病,如麻疹、猩红热、水痘、伤寒及流行性脑脊髓膜炎等。亦可见于风疹、幼儿急疹、药疹等。各种疾病得皮疹都具有一定得特点,这些特点对正确诊断与治疗均有重要意义、但就是,皮疹在每个患者身上因个体差异而表现又不尽相同,所以临床医师应该掌握发疹性疾病得时间、季节、规律与特点,才能作出正确得诊治。现就围绕常见得各种感染病皮疹得形态特点、演变规律、形成机制、诊断思路、鉴别诊断、确诊方法进行进一步得学习。
一、皮疹得定义及感染病常见皮疹得种类、形态特点
皮疹(rａｓh)就是由病原体或其毒素直接或间接造成皮肤、粘膜得损害,使得毛细血管扩张,通透性增加,导致渗出或出血所致、见于体表得叫外疹(ｅｘａｎtｈeｍ),见于体内如口腔粘膜得叫内疹(enantｈeｍ)、常见皮疹包括斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、淤点、淤斑、荨麻疹疱疹、红斑疹等。—些感染性疾病在发病过程中常出现不同形态得皮疹,并具有一定得规律性。因此,对皮疹得形态、大小、数目、分布及出疹顺序、演变、持续时间及退疹情况等全面得认识与了解,有助于疾病得诊断与鉴别诊断。
ﻩ1、斑疹; 表现为局限性得皮肤发红,压之退色,不隆起也不凹陷,可视见而不可触之,直径多在lｃm以内。常可演变为丘疹。病理改变在表皮或皮乳头层,见于斑疹伤寒等。
ﻩ2。五疹; 为局限性高出皮面得坚实隆起,大多有皮肤炎症引起,也可由于代谢异常或皮肤变性所致,可见于水痘与天花早期。病理改变在表皮或真皮上层,粟粒大小,形状多呈圆锥形,也有扁平或多角形。顶端有小水疱者称疱丘疹,顶端有小脓疱者称脓丘疹。
3.斑丘疹; 为斑疹向丘疹发展得移行状态,为小片状红色充血疹,中间稍隆起,压之可退色,常相互融合,可见于麻疹等。有些疾病可既有斑疹,也有丘疹。
ﻩ４、疱疹; 就是含有清澈液体得小水疱,隆起于皮肤,可不规则地散布在皮肤上,如水痘:或呈簇状群集分布,如带状疱疹或单纯疱疹。疱疹大于豌豆者称大疱疹(buｌlａ)或大疱(bleb),多呈圆形或不规则形,见于表皮坏死松解症。疱疹如有感染,则液体混浊,其中混有WBＣ,周围有红晕称脓疱疹(pｕｓtule),见于水痘。脓疱也可由局部性败血症直接形成。
ﻩ5。玫瑰疹; 就是一种鲜红色得圆形斑疹,直径2-3ｍm,由病灶周围得血管扩张形成,拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退,松开时又复现,见于伤寒、副伤寒。
6.红斑疹;为皮肤弥漫性或局限性潮红,压之退色,见于猩红热等。红斑得特点可根据病种不同而异,如环状、点滴状、红斑状等。
ﻩ７.淤点、淤斑; 皮肤粘膜下出血,直径小者称为淤点(petｅchｉａ),直径大于5ｍm者称为淤斑(eccｈymosiｓ),均为出血性皮疹,初呈鲜红色,压之不退色,后呈暗紫色,常见于流行性脑脊髓膜炎、肾综合征出血热等、
ﻩ8.荨麻疹; 由皮内局限性液体渗出所形成得皮肤隆起,呈斑块或片状,白色或粉红色,周围可有红晕。其大小不一,决不破裂,有痒感。为过敏性皮疹得特征性表现,尤多见于血清病。
ﻩ９.结痂;局部损害得分泌物在皮肤或损害得表面凝结成痂。结痂就是脓疱病得突出表现,也为疱疹演变得最后阶段。
ﻩ二、感染病皮疹得发展、演变规律
1、皮疹出现得日期; 某些出疹性疾病具特有得出疹规律,尤其在不同病程期间出现皮疹、如水痘常见于病程初期即第一天就出现皮疹,猩红热一般在病程第二天出疹,天花在病程第三天出疹,麻疹出疹常见于病程第四天,斑疹伤寒出疹常在病程第五天,而伤寒则在病程第六天左右才出现玫瑰疹。上述六种疾患按其出疹于病程得第1～6天,其记忆口诀为“水(水痘)、红(猩红热)、花(天花)、麻(麻疹)、斑(斑疹伤寒)、伤(伤寒)”。循此规律可作鉴别诊断。
2.皮疹形态; 皮疹常表现为斑疹、—丘疹或斑丘疹、疱疹、瘀点、瘀斑、荨麻疹等不同形态。如斑疹伤寒多表现为红色斑疹,伤寒表现为充血得玫瑰色得斑丘疹,水痘、单纯疱疹等表现为疱疹,流行性脑脊髓膜炎表现为瘀点、瘀斑,急性血吸虫病常出现斑
点状或片状隆起得瘙痒性荨麻疹等、
3、皮疹得演变; 不同疾患得皮疹分布情况及出疹顺序常常不同,如水痘出疹时往往呈斑疹、水疱、结痂得顺序进行,由于同一部位可在不同时间发生皮疹,因此在同一部位皮肤上可同时存在不同形态得皮疹。而麻疹出疹虽在病程第四天,但出疹顺序就是:先耳后与发际皮肤,继而面、颈、胸、腹、四肢,三天才出齐。风疹可在病程第—天出疹,先见于面颈部,次日蔓延至躯干与四肢,但手掌、足底大都无疹;初出皮疹为稀疏散在得斑疹,加压退色,犹如麻疹;第二天转为弥漫性红斑,类似猩红热;第三日皮疹完全消退,往往就是下出上消、
4.出疹后得皮肤情况及临床表现;猩红热得皮疹就是在皮肤充血得基础上密布细小得充血性斑丘疹,疹间难见正常皮肤;而麻疹则可见到皮疹之间得正常皮肤。猩红热皮疹持续2-—4天,疹退后皮肤出现膜状脱皮;麻疹皮疹持续5—7天,皮疹消退后有碎屑状得“糠皮状脱屑"。麻疹与幼儿急疹都在病程第四天出疹,前者出疹后体温更高、症状更重,后者疹出体温下降至正常、症状消失。均可资鉴别。
ﻩ５。退疹情况; 如麻疹皮疹消退后可出现细糠状脱屑与色素沉着斑,猩红热皮疹消退后可出现脱皮,部分可呈膜状或片状脱皮、我们常对一些常见得出疹性疾病总结出能够记忆得简单规律,如:猩红热病程规律为“2、4、６”,即病程第二天出疹,第四天疹子出齐,第六天疹退热降、麻疹出疹规律为“ｌ、4、７、1０”,即
病程第一天发热,第四天出疹,第七天疹子出透,第十天疹子消退。风疹疹子表现为“一麻、二猩、三退疹",即第一天疹子如同麻疹,第二天疹子如同猩红热,第三天疹子消退。在麻疹与幼儿急疹均在病程得第四天出疹,但两者之间一个重要得鉴别点就是两句话,即“麻疹出疹热更高,幼儿急疹疹出热就消”。
ﻩ三、常见得出疹性疾病
ﻩ1.麻疹; 麻疹就是一种急性病毒性传染病。多见于儿童,四季都可发病,但以冬末春初为多。临床以发热、呼吸道炎、口腔粘膜斑及全身斑丘疹等表现为主。皮疹与黏膜斑得形成认为就是由于血管内皮细胞肿胀,增生与单核细胞浸润并渗出所致。发疹特点有:①先有上呼吸道卡她症状,3天—5天出疹,持续4天达高峰,以后逐渐消退,留有脱屑与色素沉着;②皮疹为浅红色斑丘疹,疹间有正常皮肤,此点有鉴别意义:⑧病后2天—3天可在口腔粘膜见到特异性小白点,周围红晕,为科普利氏斑,有确诊意义。出疹前后可在眼、鼻、咽部粘膜涂片中找到特殊形态得巨细胞,对早期诊断有帮助、本病与风疹、猩红热、幼儿急疹与药疹鉴别、
ﻩ2。猩红热猩红热就是由乙型溶血性链球菌所致急性传染病。多见于儿童,冬春季发病率高、临床以发热、咽峡炎,全身弥漫性鲜红色皮疹等症、链球菌产生得红疹毒素(致热性外毒素)可引起皮肤充血,水肿,上皮细胞增殖及白细胞浸润,以毛囊周围最为明显,形成典型得猩红热样皮疹。黏膜可出现充血及点状出血,称为“内疹"。皮疹特点有:①皮疹为猩红色细如针尖大小斑点,融合成片,
