１２ 头孢丙烯、头孢呋辛和头孢地尼ｉ其他选择包括多西环 素和大环内酯类药物如阿奇霉素、克拉霉素、地红霉素 和罗红霉素；如果无效可以考虑阿莫西林／克拉维酸、 呼吸喹诺酮药物如左氧氟沙星、莫西沙星或加替沙星。 Ⅱ级：有高危伴随疾病（如肺炎．、心律失常、充血性 心力衰竭、糖尿病、肾或肝功能不全）、门诊治疗无效、 呼吸困难显著加重、症状影响进食或睡眠、低氧血症或 高碳酸血症恶化、神志改变、诊断不明确、缺乏家庭护 理生活不能自理，患者须住院治疗。推荐痰量增加或 转脓性时开始应用抗生素治疗；药物的选择时考虑当 地细菌耐药情况；推荐药物为阿莫西林／克拉维酸、呼 吸喹诺酮类。如果怀疑有肠杆菌科和假单胞菌属细菌 感染可能性，应考虑联合治疗。 Ⅲ级：患者即将或已经发生呼吸衰竭；存在其他终 末脏器功能衰竭如休克、肝肾功能和神经功能紊乱；存 在血流动力学不稳定表现，需要入住ＩＣＵ者。抗生素 的选择建议同Ⅱ级。 在加拿大制定ＡＥＣＯＰＤ指南中，严重度分级和抗 感染治疗的方法基本类似，包括： Ｉ型（单纯型）：患者表现为咳嗽、呼吸困难、痰量 增加、痰呈脓性，无附加危险因素。其主要病原体流感 和副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌和非典型 病原体。推荐经验性治疗药物有新大环内酯类、第２、 ３代头孢菌素，次选为氟喹诺酮类、ｐ 内酰胺类／ｐ一内酰 胺酶抑制剂、泰利霉素等。 Ⅱ型（复合型）：患者有附加危险因素，在工型的基 础上至少出现下列一项表现：ＦＥＶ ＜５０％；每年急性 恶化≥４次；年龄＞６５岁；有重要合并症；长期口服糖 皮质激素；最近３月使用抗菌药物。在这种情况下，除 前述病原体外，肺炎克雷白杆菌等Ｇ杆菌可能增加， 且常对ｐ内酰胺类抗生素耐药。推荐使用呼吸喹诺酮 类、ｆ｝－内酰胺类／ｐ一内酰胺酶抑制剂、第２、３代头孢菌 素、新大环内酯类。无效时应静脉给药。 Ⅲ型（慢性化脓型）：多数为Ⅱ型合并持续脓痰，可 有支气管扩张等慢性感染、ＦＥＶ１＜３５％或有多项危险 因素存在。除Ⅱ型所常见病原体外，肠杆菌科和假单 胞菌属细菌增加。推荐药物使用抗假单胞菌活性的喹 诺酮类、三代头孢菌素和碳青霉烯类药物静脉给药。 抗菌治疗在ＡＥＣＯＰＤ中有以下作用：①减少气道 内细菌的负荷量，减少ＡＥＣＯＰＤ的发生ｉ②早期用抗 生素治疗，可缩短急性加重（ＡＥ）的恢复时间；③强力 的较广谱的抗生素可以延长ＡＥ的间期。因此。在指 征明确情况下使用抗生素的预防性治疗、早期或新型 ＜苏州医学＞２０ ！生蔓 鲞釜 塑 抗生素应用可以改善患者的预后。 综上所述，细菌感染是ＣＯＰＤ呼吸衰竭急性加重 的重要原因，病程中应密切观察细菌感染征象，特别是 痰量增加并呈脓性时，应积极、合理使用有效抗生素。 ＣＯＰＤ患者感染的细菌耐药情况较一般肺部感染患者 更为严重，应予以高度重视。 （收稿２００６—０８—２９） 慢性阻塞性肺疾病的中医药治疗 苏州市中医院呼吸科（２１５００３） 孙钢 慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）相当于中医“肺胀”、 “喘证”。在两千多年的医疗实践中，中医对该病进行 了积极的探索，积累了一些行之有效的治疗方法和经 验，近些年来对中医疗法的现代研究也取得了一些进 展。 正如西医治疗ＣＯＰＤ分为急性加重期和稳定期 一样。中医药治疗以“急则治其标、缓则治其本”为原 则，进行辩证分型治疗，目前普遍采用急性加重期以中 西医结合方法治疗，稳定期以中医药治疗为主。 １急性加重期 在西医积极控制感染、保持呼吸道通畅、纠正缺氧 和二氧化碳潴留、纠正酸碱失衡和水、电解质紊乱、营 养支持及并发症处理等措施的基础上，结合应用中医 辩证分型治疗，可以达到改善症状、增强疗效、缩短疗 程、提高救治成功率的效果。 １．１风寒束肺（风寒型） 临床特点为咳喘痰稀，呈泡 沫状，或伴恶寒发热、唇青紫，舌淡黯苔白滑脉浮紧。 治法宣肺散寒、温化水饮，代表方小青龙汤。基本处 方：麻黄５～ｌＯｇ，桂枝ｌＯｇ，白芍ｌＯｇ，细辛３ｇ，干姜５ｇ， 制半夏ｌＯｇ，茯苓１５ｇ，陈皮５ｇ，五味子ｌＯｇ，生甘草５ｇ。 １ ２痰热困肺（痰热型）临床特点为咳喘烦躁，痰黄 黏稠，口干，或伴身热，舌红黯苔黄腻，脉滑数。治法清 肺化痰、降气平喘。代表方麻杏石甘汤合苇茎汤，基本 处方：炙麻黄５～ｌＯｇ，生石膏３０ｇ（先煎），杏仁ｌＯｇ，生 甘草５ｇ，桑白皮１５ｇ，黄芩ｌＯｇ，贝母ｌＯｇ，胆南星ｌＯｇ， 苏子ｌＯｇ，芦根３０ｇ，生米仁３０ｇ，桃仁ｌＯｇ，鱼腥草３０ｇ。 １．３痰浊阻肺（瘀浊型） 临床特点为咳嗽痰多，色白 黏腻或呈泡沫，喉间痰鸣，舌暗苔浊腻脉滑。治法化痰 降气，健脾益肺。代表方苏子降气汤合三子养亲汤。 基本处方：苏子ｌＯｇ，制半夏１０ｇ，陈皮５ｇ，柴胡ｌＯｇ，制 川朴ｌＯｇ，白芥子ｌＯｇ，莱菔子ｌＯｇ，白术ｌＯｇ，茯苓１５ｇ，
1 慢性阻塞性肺疾病防治知识
慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary
Disease)，简称慢阻肺，是一种常见、多发、高致残率和高致死率慢性呼吸系统疾病。
（一）慢阻肺危害知多少
2004年将它定义为一种可以预防和治疗的慢性气道炎症性疾病,疾病发展过程伴有不完全可逆的气流受限。基本上相当于过去普通百姓口中的“慢性支气管炎”或“肺气肿”。世界卫生组织估计，世界范围内慢阻肺的致死率居第4位或第5位,与艾滋病的致死率相当，而到2020年将可能成为全球第三大死亡原因。2001年我国慢阻肺的发生率为3.17%。2003年广东省流行病学调查显示,慢阻肺的总体患病率为9.40%。目前我国约有2500万慢阻肺患者，每年致死人数达100万，致残人数更高达500万~1000万。患有慢阻肺的病人，生活质量会大大降低。由于肺功能受损，使得病人的呼吸功增加，能量消耗增大。即便坐着或躺着呼吸，这种病人也感觉像挑着担子上山一样。因此，一旦患病，不仅病人自身生活质量降低，且长年用药、氧疗等治疗的花费较大，给家庭和社会带来沉重的负担。
（二）慢阻肺的危险因素
慢阻肺的病因有多种。研究发现多种因素与慢阻肺的发病率升高有关。
1、吸烟：吸烟是目前公认的慢阻肺已知危险因素中最重要的。国外的研究结果表明，与不吸烟的人群相比，吸烟人群肺功能异常的发生率明显升高，出现呼吸道症状如咳嗽、咯痰等的人数明显增多。被动吸烟，也就是环境中有他人吸烟，也可能导致呼吸道症状以及慢阻肺的发生。主动吸烟者慢阻肺的发病率约为20~30%。所以，为了自身和他人的身体健康，还是不吸烟的好。
2、吸入职业粉尘和化学物质：也就是生活和工作环境中有害物质和粉尘也会引起慢阻肺。
3、 空气污染：长期生活在室外空气受到污染的区域也会导致慢阻肺发病。而对于已经患有慢阻肺的人，空气污染可以加重病情。室内空气污染(如厨房内燃料的烟尘污染或室内取暖用煤产生了大量烟尘)也会引起慢阻肺，现在也有研究证明了这个结 2 论。
慢性阻塞性肺疾病的药物治疗
临床药学室 赖瑛
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的、可以预防和治疗的疾病。气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。COPD由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2007年修订版）我们将慢性阻塞性肺疾病的药物治疗归纳如下，以便各位药学工作者学习。
1、COPD稳定期治疗
药物治疗用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生活质量。根据疾病的严重程度，逐步增加治疗，如果没有出现明显的药物不良反应或病情的恶化，应在同一水平维持长期的规律治疗。根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。
1.1 1.1 支气管舒张剂
支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。与口服药物相比，吸入剂不良反应小，因此多首选吸入治疗。
主要的支气管舒张剂有β2受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类，根据药物的作用及患者的治疗反应选用。用短效支气管舒张剂较为便宜，但效果不如长效制剂。不同作用机制与作用时间的药物联合可增强支气管舒张作用、减少不良反应。β2受体激动剂、抗胆碱药物和(或)茶碱联合应用，肺功能与健康状况可获进一步改善。(1) β2受体激动剂：主要有沙丁胺醇、特布他林等，为短效定量雾化吸入剂，数分钟内开始起效，15～30min达到峰值，持续疗效4～5 h，每次剂量100～200μg(每喷100μg)，24h内不超过8～12喷。主要用于缓解症状，按需使用。福莫特罗(formoterol)为长效定量吸入剂，作用持续12 h以上，与短效β2受体激动剂相比，维持作用时间更长。福莫特罗吸入后1～3 min起效，常用剂量为4.5～9μg，每日2次。(2)抗胆碱药：主要品种有异丙托溴铵(ipratropium)气雾剂，可阻断M胆碱受体。定量吸入时开始作用时间比沙丁胺醇等短效β2受体激动剂慢，但持续时间长，30～90min达最大效果。维持6～8h，剂量为40～80μg (每喷20μg)，每天3～4次。该药不良反应小，长期吸入可改善COPD患者健康状况。噻托溴铵(tiotropium)选择性作用于M3和M1受体，为长效抗胆碱药，作用长达24 h以上，吸入剂量为18μg，每天1次。长期吸入可增加深吸气量(IC)，减低呼气末肺容积(EELV)，进而改善呼吸困难，提高运动耐力和生活质量，也可减少急性加重频率。(3)茶碱类药物：可解除气道平滑肌痉挛，广泛用于COPD的治疗。另外，还有改善心搏血量、舒张全身和肺血管，增加水盐排出，兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等。但总的来看，在一般治疗量的血浓度下，茶碱的其他多方面作用不很突出。缓释型或控释型茶碱每天1次或2次口服可达稳定的血浆浓度，对COPD有一定效果。茶碱血浓度监测对估计疗效和不良反应有一定意义。血茶碱浓度>5
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是全世界范围内发病率和死亡率最高的疾病之一。2017版GOLD指南现已推出，本文将简析其关键点：
COPD定义
1.GOLD2017将COPD定义为一种常见、可预防、可治疗的疾病。COPD主要是因为显着暴露于有毒颗粒或气体导致气道和/或肺泡异常，典型的临床表现为持续性呼吸系统症状和气流受限。
2.COPD最常见的呼吸系统症状包括：呼吸困难、咳嗽和/或咳痰。但这些症状常被患者忽视。
3.COPD最主要的危险因素是吸烟，但是其他环境暴露因素也与COPD的起病和发展密切相关，如：生物燃料暴露和空气污染。宿主因素在COPD进展过程中也起着重要的作用，包括：遗传异常、肺部异常发育和加速老化。
4.COPD患者常会出现呼吸系统症状的急性恶性，称为急性加重。
5.大多数COPD患者常合并慢性疾病，这也增加了COPD患者的发病率和死亡率。
COPD诊断和初步评估
1.任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰、合并COPD危险因素的患者都应考虑COPD可能。
2.只有通过肺功能检测方能对COPD进行明确诊断。肺功能检查发现：使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC<，则提示存在持续性气流受限。
3.COPD评估的目的是明确气流受限的程度、疾病对患者的影响程度和未来的危险因素（如：急性加重、住院或死亡），以此来指导治疗。
4.COPD患者常合并慢性疾病，包括：心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、焦虑和肺癌。应明确COPD患者有无合并症并积极加以治疗。因为合并症是影响COPD患者死亡和住院的独立危险因素。
5.GOLD2017指出，对于个体COPD患者，FEV1在判断疾病严重程度及指导治疗方面的准确性较差。GOLD2017根据患者呼吸系统症状及急性加重病史对ABCD评估工具做了新的调整，以指导COPD治疗。
COPD预防和维持治疗
1.吸烟是COPD预防的关键。药物和尼古丁替代治疗可有效增加长期戒烟率。
